潘建芬 李 健 王月輝 伍藝偉 陳文玉

牙列缺失是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，好發(fā)于老年人[1]?？谇环N植可通過(guò)植入人工種植體，減小或免除基托，獲得較滿意的舒適度、固位以及咀嚼功能[2]。傳統(tǒng)的口腔種植多采用牙齦翻瓣術(shù)，雖能獲得較好的臨床效果，但創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腫脹疼痛、牙齦壞死和退縮發(fā)生率高[3]。隨著人們對(duì)美觀性、舒適度及操作簡(jiǎn)便性的追求不斷上升，近年來(lái)牙齦不翻瓣術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)翻瓣術(shù)。有研究顯示，牙齦不翻瓣術(shù)雖創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后給藥時(shí)間短，但對(duì)前牙牙列缺失患者而言，牙齦不翻瓣術(shù)存在局限性[4]。隨著口腔醫(yī)療器械研究的深入，種植導(dǎo)板在一定程度上提升了口腔種植的便利性和精度[5]。本研究基于錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）探討3D數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦不翻瓣與翻瓣對(duì)口腔種植治療效果的影響，旨在為臨床提供參考。

資料和方法

1.臨床資料

2019 年1 月～2020 年1 月醫(yī)院口腔修復(fù)科收治入院治療的72 例牙列缺失患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①18歲以上；②接受CBCT 檢查且影像學(xué)資料完整；③種植部位骨量充足無(wú)需植骨；④口腔衛(wèi)生良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要臟器或器官功能不全者；②妊娠期或哺乳期婦女；③種植部位有殘根或肉芽組織；④依從性差。按照患者意愿和實(shí)際情況分為不翻瓣組和翻瓣組，不翻瓣組經(jīng)CBCT 設(shè)計(jì)制作不翻瓣頜骨模型和種植導(dǎo)板，翻瓣組經(jīng)CBCT 設(shè)計(jì)制作翻瓣頜骨模型和種植導(dǎo)板。不翻瓣組36 例，男性18例，女性18 例，年齡25～53 歲，平均年齡為（35.64±2.43）歲；翻瓣組36 例，男性20 例，女性16 例，年齡27～48 歲，平均年齡為（35.32±2.36）歲。兩組患者性別、年齡無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)規(guī)定，所有患者對(duì)本研究均知情同意。

2.方法

（1）術(shù)前CBCT 檢查:儀器采用ProMax? 3D MidCBCT 口腔掃描儀，購(gòu)自芬蘭普蘭梅卡有限公司。將種植區(qū)域頜位水平橫斷面調(diào)至近遠(yuǎn)中相鄰牙的牙頸部，以種植區(qū)域近遠(yuǎn)中平面中線作為矢狀面，觀察頜骨和牙位置關(guān)系，確定種植位點(diǎn)。

（2）頜骨模型制作:將術(shù)前CBCT 圖像導(dǎo)入利用Planmeca RomexisTM軟件進(jìn)行三維重建，將重建后的圖像以STL 格式保存，導(dǎo)入3D 打印機(jī)，制作頜骨模型。

（3） 種植導(dǎo)板制作: 將重建圖像導(dǎo)入SimPlantPro 17.01 軟件，建立設(shè)計(jì)平臺(tái)，根據(jù)種植區(qū)域骨量模擬設(shè)計(jì)種植體大小、位置、深度和角度；根據(jù)術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)牙+ 骨聯(lián)合支持式種植導(dǎo)板，以STL 格式保存數(shù)據(jù)，采用光固化快速成型技術(shù)3D打印制作種植導(dǎo)板。

（4）種植體植入:將設(shè)計(jì)制作完成的頜骨模型和種植導(dǎo)板依次固定于仿真頭顱模型、3D 打印頜骨模型、牙種植導(dǎo)板模型上；確認(rèn)無(wú)誤后，常規(guī)消毒鋪巾和麻醉，不翻瓣組直接種植板輔助下采用Straumann 種植技術(shù)[6]制備種植窩并植入軟組織水平種植體（瑞士Straumann 公司），2～8 顆，翻瓣組牙齦翻瓣后植入種植體；術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗生素，氯己定漱口。

3.觀察指標(biāo)

治療情況:記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫痛時(shí)間和抗生素使用時(shí)間。術(shù)后種植體距離偏差值和角度偏差值: 將植入種植體后CBCT 數(shù)據(jù)輸入Mimics19.0 軟件，將種植術(shù)前、后頜骨模型進(jìn)行配準(zhǔn)（圖1），按照Tahmaseb A[7]等報(bào)道提出方法，利用種植軟件自帶測(cè)量工具測(cè)量種植體頸部、根尖部、深度距離偏差值和角度偏差值，測(cè)量3 次取平均值（圖2）。

圖1 種植術(shù)前、后頜骨模型

圖2 術(shù)后誤差測(cè)量

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組治療情況比較

不翻瓣組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫痛時(shí)間和抗生素使用時(shí)間顯著短于翻瓣組（P＜0.05），表1。

2.兩組術(shù)后種植體距離偏差值和角度偏差值比較

翻瓣組頸部、根尖部和深度距離偏差值以及角度偏差值顯著小于不翻瓣組（P＜0.05），表2。

3.兩組種植成功率比較

不翻瓣組種植成功率顯著高于翻瓣組（P＜0.05），表3。

4.兩組口腔種植相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

不翻瓣組口腔種植相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于翻瓣組（P＜0.05），表4。

5.兩組手術(shù)滿意度比較

不翻瓣組手術(shù)滿意度顯著高于翻瓣組（P＜0.05），表5。

表1 兩組治療情況比較（）

表1 兩組治療情況比較（）

組別不翻瓣組翻瓣組例數(shù)36 36 t P手術(shù)時(shí)間/min 23.45±1.68 38.64±2.45 30.680＜0.01術(shù)后腫痛時(shí)間/h 28.97±5.46 50.34±5.43 16.651＜0.01抗生素使用時(shí)間/d 2.12±1.14 3.89±1.16 6.530＜0.01

表2 兩組術(shù)后種植體距離偏差值和角度偏差值比較（）

表2 兩組術(shù)后種植體距離偏差值和角度偏差值比較（）

組別 例數(shù) 距離偏差值/mm頸部 根尖部 深度 角度偏差值/°不翻瓣組翻瓣組36 36 t P 1.23±0.15 0.96±0.14 7.895＜0.01 1.86±0.12 1.11±0.15 23.426＜0.01 1.22±0.22 0.63±0.18 12.454＜0.01 4.67±0.42 3.18±0.45 14.524＜0.01

表3 兩組種植成功率比較

表4 兩組口腔種植相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

表5 兩組手術(shù)滿意度比較

討 論

口腔種植為臨床治療牙列缺失常規(guī)修復(fù)方法。而傳統(tǒng)的口腔種植手術(shù)需將牙齦和粘骨膜全層切開(kāi)和剝離，術(shù)中出血較多，影響手術(shù)視野且操作時(shí)間較長(zhǎng)[8]。不翻瓣術(shù)是指植入種植體時(shí)不翻開(kāi)黏骨膜瓣，鉆針可直接穿過(guò)完整黏骨膜組織至牙槽骨或在種植位點(diǎn)環(huán)形去除軟組織再鉆開(kāi)。馬建波等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與翻瓣技術(shù)比較，口腔種植應(yīng)用不翻瓣技術(shù)安全性較高，愈合時(shí)間短，并可有效減少出血和術(shù)后疼痛，獲得美觀的種植修復(fù)效果和較好的滿意度。但不翻瓣術(shù)易因?qū)ΨN植位點(diǎn)評(píng)估不充分、手術(shù)視野窄導(dǎo)致種植體植入位置不佳，影響修復(fù)效果、損傷鄰近結(jié)構(gòu)、破壞穩(wěn)定種植體周?chē)腔M織[10]。數(shù)字化種植導(dǎo)板是近年來(lái)口腔種植新興的技術(shù)，通過(guò)借助CBCT設(shè)備獲取牙槽骨三維數(shù)據(jù)，經(jīng)導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件精準(zhǔn)設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板，精確控制種植體位置、方向、長(zhǎng)度、直徑等，大大提高種植手術(shù)和后期修復(fù)成功率[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，數(shù)字化種植導(dǎo)板可很好地控制種植體植入角度、深度和方向，具有縮短種植手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)不翻瓣種植的優(yōu)勢(shì)[12]。

本研究基于CBCT 探討了3D 數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦不翻瓣與翻瓣對(duì)口腔種植治療效果的影響，結(jié)果顯示，不翻瓣組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫痛時(shí)間和抗生素使用時(shí)間顯著短于翻瓣組，符合以往研究結(jié)果[13]。種植體的精準(zhǔn)植入是影響種植義齒功能和美學(xué)的因素。按照支持組織類(lèi)型，目前常見(jiàn)種植導(dǎo)板可分為黏膜支持式、骨支持式和牙支持式。研究顯示，精確度方面，牙支持式導(dǎo)板優(yōu)于其他2 種[14]。因此本研究采用牙支持式種植導(dǎo)板。王勇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，基于計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制作技術(shù)制作的種植導(dǎo)板偏移距離與偏移角度均小于常規(guī)種植手術(shù)，有助于減少種植體位置偏倚現(xiàn)象。鄧文正等[15]研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化種植導(dǎo)板可有效提高種植體頸部和根尖部距離偏差以及深度和角度偏差。Vermeulen J[16]通過(guò)對(duì)比種植導(dǎo)板和徒手法引導(dǎo)單牙缺失牙種植的精確度發(fā)現(xiàn)，種植導(dǎo)板頸部和根尖部平均距離偏差值分別為0.42mm 和0.57mm，平均角度偏差值為2.19°，顯著高于徒手種植的精確度。韓小梅[17]研究對(duì)數(shù)字化種植導(dǎo)板對(duì)上頜前后牙區(qū)植入精確度影響發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化種植導(dǎo)板種植體頸部偏差為（0.81±0.13）mm，根尖部偏差為（1.11±0.14）mm，深度偏差為（0.63±0.21）mm，角度偏差為（3.18±0.42）°。本研究結(jié)果顯示，翻瓣組頸部、根尖部和深度平均距離偏差值分別為0.96mm、1.11mm 和0.63mm，平均角度偏差值為3.18°，不翻瓣組頸部、根尖部和深度平均距離偏差值分別為1.23mm、1.86mm 和1.22mm，平均角度偏差值為4.67°，翻瓣組頸部、根尖部和深度距離偏差值以及角度偏差值顯著小于不翻瓣組，基本符合以往研究結(jié)果，提示3D 數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦翻瓣技術(shù)可有效提高口腔種植的精確度，翻瓣術(shù)與不翻瓣顯示的不同精確度可能與手術(shù)視野、鉆孔深度等有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，與翻瓣組比較，不翻瓣組種植成功率高、口腔種植相關(guān)不良事件發(fā)生率低、不翻瓣組手術(shù)滿意度，提示3D 數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦不翻瓣技術(shù)具有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，3D 數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦不翻瓣技術(shù)可顯著縮短口腔種植患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腫痛時(shí)間和抗生素使用時(shí)間，提高種植成功率，降低口腔種植相關(guān)不良事件發(fā)生率，并獲得較好的手術(shù)滿意度，3D 數(shù)字化種植導(dǎo)板牙齦翻瓣技術(shù)可有效提高口腔種植的精確度，臨床可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。