高麗梅 劉 璐 崔麥芹 干春鳳

頜骨囊腫是指在頜骨內出現(xiàn)的含有液體的囊性腫物，可逐步增大，使頜骨膨脹破壞，導致牙齒松動移位、咬牙合關系紊亂、頜骨破壞，甚至頜骨畸形[1，2]。由于青少年存在尚未完全發(fā)育的恒牙胚，其頜骨囊腫的治療與成人有一定差異[3，4]。常規(guī)刮治手術常需摘除恒牙胚，容易導致囊腫周圍神經和血管的損傷以及牙列缺損和牙髓壞死，故在青少年頜骨囊腫的治療中存在一定的局限性[5，6]。近年來筆者采用開窗減壓術聯(lián)合囊腫塞治療青少年大型頜骨囊腫，取得了較好療效[7，8]，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.入選標準:①手術年齡＜18 歲，術后一直在北京大興區(qū)人民醫(yī)院定期隨訪治療；②病理確診為頜骨囊腫；③CBCT、X 線檢查結果顯示:囊腫均位于下頜骨，并且囊腫直徑范圍2cm～6cm；④監(jiān)護人同意入組并簽署知情同意書。排除標準:①病理類型包含兩種及以上病理類型者；②未進行規(guī)范治療或中途轉外院治療；③就診前已進行過治療；④無法定期隨訪其療效及影像學表現(xiàn)；⑤監(jiān)護人拒絕入組。

2.臨床資料:選取2015 年5 月至2020 年5 月在本院口腔科門診就診的青少年大型頜骨囊腫患者21 例作為研究對象，其中男11 例，女10 例，平均年齡為13.0±2.5 歲（中位數(shù)13，范圍9～17）。患者臨床表現(xiàn)為早期無癥狀，逐漸出現(xiàn)頜面部左右不對稱，觸診有兵乓球樣彈性感。X 線見圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍可有白色骨質反應線。本研究獲得了北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準，并且得到了患者監(jiān)護人的知情同意。

3.治療方法:2%利多卡因下牙槽神經阻滯麻醉+ 局部浸潤麻醉下，選擇在囊壁骨質薄弱區(qū)，切除部分囊壁及黏骨膜送病理，去除1.0cm×2.0cm 骨質（對于有乳牙在病變處的則拔除乳牙），縫合黏膜和囊膜，引流出囊液，沖洗干凈，開窗口以碘仿紗布打包充填。

一周后去除碘包，紅膏＋藻酸鹽印膜材取壓力印模，開窗口內組織面盡量深入達4mm 以上，以完整清晰翻模開窗口，熱凝樹脂＋自凝樹脂+ 輸液管個性化制作囊腫塞，如圖1。囑病人定期沖洗囊腔，并于術后3 月、6 月、9 月和12 月復診，根據(jù)囊腔愈合情況修整調磨囊腫塞，行全景片和CBCT 影像檢查，測量囊腔體積變化，酌情去除囊腫塞，對于囊腔縮小較慢，手術不影響周圍重要解剖結構的病人則行二期囊腫刮治術。

圖1 固定式囊腫塞

4.觀察指標及評判標準:①收集術前、術后3月、6 月、9 月和12 月的曲面斷層片和CBCT 影像資料，使用mimics19.0 漢化版分別測量并計算囊腔體積。比較不同時間點囊腔體積變化情況，計算公式:囊腔骨性體積相對縮小比例＝術前囊腔的骨性體積與術后囊腔的骨性體積的差值除以術前囊腔的骨性體積×100%。②術前、術后6 月測量囊腔波及牙的牙髓活力，排除根端囊腫的病灶牙，把囊腔累計牙設為實驗組，對側同名牙設為對照組，觀察波及牙在術前術后牙髓活力的變化。牙髓活力判定標準:比較受累牙和正常對照牙的牙髓電活力差值:10 以內視為牙髓活力正常；差值大于10 視為牙髓活力降低；當牙髓活力指數(shù)數(shù)值超過80 仍無反應時判定為牙髓無活力[9]。

5.采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

術后各個時間點囊腔體積情況見表1。臨床發(fā)現(xiàn)，在21 例患者中，在術后6 個月時新生骨明顯增加，2 例患者術后9 個月時囊腫完全消失，7 例患者術后12 個月囊腫完全消失。1 例患者無效，因患者配合較差，開窗口感染增生，通過Ⅱ期手術徹底刮除縮小的囊腫，而治愈囊腫。通過1～4 年術后隨訪未見復發(fā)病例，21 例患者預后恢復良好，未見明顯并發(fā)癥。

表1 患者不同時間點囊腔體積變化

分析不同時間點囊腫體積變化發(fā)現(xiàn)，術前與術后3 月相比較，t＝4.811，P＜0.001，兩者相比有明顯統(tǒng)計學意義；術后3 月與術后6 月相比較，t＝3.039，P＝0.004，說明囊腔體積仍在減小，兩者相比有統(tǒng)計學意義；術后6 月與術后12 月相比較，t＝1.775，P＝0.084，說明囊腔體積雖然有減小，但是無統(tǒng)計學方面的差異。

表2 患者術前與術后6 個月囊腔波及牙齒牙髓活力測量值變化

共收集35 顆囊腔波及牙齒作為實驗組，（術前牙髓活力測量為死髓牙或者牙根未發(fā)育完成者均排除），由于恒牙牙髓活力測量時假陰性發(fā)生率較高，在測量受累牙的牙髓活力時，以對照同名牙作參照，并比較了其術前術后的差異，對照組術前和術后6 月相比較，其牙髓活力相差不大，無統(tǒng)計學差異；實驗組術后6 月牙髓活力略降低，但與術前相比較，差異無統(tǒng)計學意義。

典型病例:女，11 歲，主訴右側下頜乳牙未換，伴面部腫脹3 個月。臨床檢查:右側面頰部略腫脹?？趦葯z查:85 滯留，44-46 頰側齦頰溝變平，膨隆，捫診乒乓球樣感。CBCT 示（見圖2a、b）:右下尖牙遠中至右下第二磨牙牙胚近中見直徑約為3cm 的低密度減低區(qū)，下頜骨下緣骨質薄弱，且45 牙胚位于囊腔內。診斷:下頜骨囊腫?？紤]患者年齡及囊腫致骨缺損較大，建議行開窗減壓術，再酌情擇期刮治術。于頰側骨質菲薄處開窗減壓并拔除85，術后一周制作固定舌弓間隙保持器加塞治器，（見圖2c、f）保持引流通暢，每日沖洗。3，6，9，12 月復查CBCT（見圖2d、e、g、h），在治療過程中，酌情舌弓加力，阻止46 近中移動，45 粘舌側扣輕力牽引（見圖2i）。開窗減壓術后9 個月囊腔明顯縮小接近消失，45 萌出建合，繼續(xù)復查CBCT。

圖2 a、b 為治療前，c、f 術后一周囊腫塞，d、e 開窗術后3 個月，g、h開窗術后9 個月，i 為治療中45 正畸輕力牽引

討 論

開窗減壓術主要體現(xiàn)在微創(chuàng)，能夠保持頜骨的完整性，還最大限度的避免了截骨、植骨及病理性骨折的發(fā)生，保留了在傳統(tǒng)刮治術中部分需要拔除的牙齒的功能[10～12]；更重要的是，開窗減壓術未破壞受累牙的根尖區(qū)神經血管組織，因而受累牙牙髓活力不會受損。本組21 例患者中，除了根端囊腫累計的病灶牙，牙髓活力沒有恢復，需要做根管治療，其它囊腔波及的牙齒牙髓活力基本未受損，術前術后的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與青少年年齡及耐受牙髓測量麻刺感的能力相關，反映了開窗術前術后牙髓活力值變化不大，說明開窗術有利于囊腔波及牙齒的牙髓活力的保留。開窗減壓術的優(yōu)勢還在于即使術前受累牙牙髓活力遲緩，術后仍可能恢復正常牙髓活力，因此在活髓保存方面，開窗減壓術較刮治術有較大優(yōu)勢，患者容易接受[8，13，14]。但是在年輕恒牙牙髓活力測量時假陰性發(fā)生率較高，因此應以對照同名牙作參照，其測試結果只能作為判斷牙髓活力的參考[15]。

經開窗減壓后隨訪21 例患者囊腔體積發(fā)現(xiàn)，術后6 月內囊腔體積變化最大，雖然在后續(xù)的隨訪中囊腔體積仍有逐漸減小的趨勢，但是術后12 月與術后6 月相比較，其差異無統(tǒng)計學意義，提示如術后6月到12 月間囊腔體積變化仍不明顯，囊腔骨質新生放緩，病人依從性不好，則可以考慮進入二期囊腫刮治術。