楊凱成 崔子峰 趙建廣 郭 鈺 楊英來(lái) 陳彥平

1993 年Martin 首次提出SMIF 的概念，指出其位于下頜骨下緣下方和舌骨之間，包括皮膚、皮下組織、二腹肌前腹、下頜舌骨肌及頦下動(dòng)靜脈[1]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)頦下動(dòng)脈的走行及分布并不是恒定不變的[2]，總結(jié)其走行情況:起自舌動(dòng)脈；由下頜骨下緣周?chē)拿鎰?dòng)脈分出；距面動(dòng)脈起點(diǎn)相近處由頸外動(dòng)脈分出；較為罕見(jiàn)的副頦下動(dòng)脈。并且SMIF 的回流靜脈也存在較多的變異出現(xiàn)[3]。正是由于SMIF 血管存在變異情況，因此越來(lái)越多的臨床醫(yī)師希望借助有效、精確的影像學(xué)檢查方法以在術(shù)前探查血管，從而可以更加詳細(xì)地了解血管的解剖學(xué)情況，精確地設(shè)計(jì)皮瓣，避免術(shù)中對(duì)血管的盲目探查，從而提高SMIF 制備的成功率，避免移植皮瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)應(yīng)用彩色多普勒超聲（color Doppler ulstrasound，CDUS）對(duì)35 例擬行SMIF 移植患者的血管進(jìn)行檢測(cè)，并與術(shù)中情況進(jìn)行對(duì)比，以期為SMIF 的設(shè)計(jì)提供影像學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1.研究對(duì)象:河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院口腔頜面外科2016 年7 月到2017 年1 月期間擬行SMIF 修復(fù)口腔頜面部缺損的患者35 例，均簽署知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男性20 例，女性15例，年齡43～72 歲。

2.主要儀器與設(shè)備:采用美國(guó)GE 公司Logic9彩色多普勒超聲儀，探頭為7L 和12L。

圖1 超聲探查面前靜脈、頦下靜脈

圖2 超聲探查頜外動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈

圖3 術(shù)中解剖探查血管

3.檢測(cè)方法:患者去枕仰臥位，頭偏向非檢查側(cè)，于頸部及頜下涂以耦合劑，探頭置于下頜骨下緣頜外動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的位置，通過(guò)耦合劑間接接觸皮膚，盡量減小對(duì)被檢處皮膚的壓迫，通過(guò)Dopper音階以及出現(xiàn)的不同脈沖波形從而分辨出動(dòng)靜脈。探頭追蹤頜外動(dòng)脈（external maxillary artery，EMA）的起始處及面前靜脈（anterior facial vein，AFV）的匯入處，確定EMA 的起源方式、AFV 的回流方式；記錄雙側(cè)頦下動(dòng)脈（submental artery，SA）起始處距離下頜骨下緣、下頜角及頦中點(diǎn)的距離；于體表記錄各動(dòng)靜脈的走行情況，并與術(shù)中對(duì)比（圖1～3）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（）表示。

結(jié) 果

術(shù)中血管的起源位置、走行均與術(shù)前CDUS 顯示一致。其中1 例超聲未探測(cè)到頦下靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的頦下靜脈缺如，由頜外動(dòng)脈伴行的小靜脈替代；1 例超聲未探測(cè)到面前靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入頸內(nèi)靜脈；余患者頜外動(dòng)脈、面前靜脈及頦下動(dòng)靜脈均未見(jiàn)缺如。超聲測(cè)得左側(cè)頦下動(dòng)脈起始處距離下頜骨下緣的距離為（0.53±0.09）cm，距離下頜角的距離為（1.82±0.33）cm，距離頦中點(diǎn)的距離為（6.08±0.52）cm；右側(cè)頦下動(dòng)脈起始處距離下頜骨下緣的距離為（0.52±0.09）cm，距離下頜角的距離為（1.75±0.29）cm，距離頦中點(diǎn)的距離為（6.12±0.63）cm。

圖4 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸內(nèi)靜脈

CDUS 探測(cè)出面前靜脈的6 種走行方式:直接匯入頸內(nèi)靜脈；直接匯入頸外靜脈；與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈；面前靜脈匯入頸前靜脈；面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入到頸內(nèi)靜脈；既匯入面總靜脈，又匯入頸前靜脈。頜外動(dòng)脈的4 種走行方式:直接起源于頸外動(dòng)脈；與舌動(dòng)脈共干起源于頸外動(dòng)脈；與頦下動(dòng)脈共干起源于頸外動(dòng)脈；與甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈共干起源于頸外動(dòng)脈（圖4～7）。

圖5 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸前靜脈

圖6 面前靜脈（面靜脈）直接匯入頸外靜脈

圖7 面前靜脈（面靜脈）與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈

討 論

SMIF 位于下頜骨下緣下方和舌骨之間，以頜外動(dòng)脈的分支頦下動(dòng)脈以及面前靜脈的屬支頦下靜脈作為其血管蒂，用來(lái)修復(fù)口腔頜面部的組織缺損。頦下動(dòng)脈作為頜外動(dòng)脈比較恒定的分支，走行常存在變異。有研究發(fā)現(xiàn)頦下動(dòng)脈的走行可為主干通過(guò)二腹肌前腹淺面走行到下頜骨下緣的表面最終進(jìn)入皮下，或主干通過(guò)二腹肌前腹的深面走行到下頜骨下緣深面最終進(jìn)入皮下[4]。SMIF 回流靜脈則變異較大，緊密伴行靜脈一般多為1 個(gè)，和頦下動(dòng)脈共同走行于一個(gè)靜脈鞘；非緊密伴行靜脈與頦下動(dòng)脈之間的距離大約為5～10mm，出現(xiàn)幾率為50%，跟緊密伴行靜脈有2～3 個(gè)交通支，非緊密伴行靜脈向前流向頸前靜脈，向后流入面前靜脈或面總靜脈[3]。正是由于存在血管變異的現(xiàn)象，因此制備SMIF 時(shí)成功的關(guān)鍵之一在于術(shù)前如何詳細(xì)地了解血管的解剖學(xué)情況，以使術(shù)中減少對(duì)血管的盲目探查，降低血管危象的發(fā)生率，避免發(fā)生血運(yùn)障礙從而導(dǎo)致皮瓣壞死。

SMIF 的設(shè)計(jì)主要是根據(jù)尸體解剖中血管走向的體表投影來(lái)粗略地判斷血管的存在以及走行方向，由于人體間的差異性，使得血管分布也存在個(gè)體差異和解剖學(xué)的變異，因此用該方法來(lái)指導(dǎo)皮瓣的設(shè)計(jì)具有局限性。CT 血管造影雖然能夠清楚地顯示出血管的走行及其內(nèi)徑，但是需要注入對(duì)比劑才能進(jìn)行血管成像，且操作過(guò)程較為復(fù)雜，價(jià)格比較昂貴，少數(shù)患者還可能存在對(duì)比劑過(guò)敏的現(xiàn)象，因此一定程度上限制了CT 血管造影在輔助設(shè)計(jì)皮瓣上的應(yīng)用。而CDUS 不僅能夠顯示血管的走行，還能夠準(zhǔn)確地判斷血流的方向及性質(zhì)，清楚地觀察動(dòng)脈的搏動(dòng)以及靜脈回流是否通暢[5，6]，從而可對(duì)血管進(jìn)行定量、定性的分析，加之其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，因此逐步受到了臨床醫(yī)師的重視[7，8]。

本研究中經(jīng)CDUS 發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管的起源位置、走行均與術(shù)前彩色多普勒超聲顯示的一致。其中1例患者術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲在右側(cè)下頜骨體下緣處并未探查到頦下靜脈的行徑，提示術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，小心分離，保護(hù)供區(qū)各種靜脈，以防因損傷回流靜脈而導(dǎo)致皮瓣壞死，術(shù)中證實(shí)右側(cè)頦下靜脈缺如，由頜外動(dòng)脈的伴行靜脈替代作為供區(qū)回流靜脈；1 例超聲未探測(cè)到面前靜脈，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入頸內(nèi)靜脈。余患者頜外動(dòng)脈、面前靜脈及頦下動(dòng)靜脈均未見(jiàn)缺如。進(jìn)一步經(jīng)CDUS 初步測(cè)量了雙側(cè)頦下動(dòng)脈距離下頜角、頦中點(diǎn)等解剖標(biāo)志的距離。以上均可表明術(shù)前應(yīng)用CDUS 探查SMIF 的供區(qū)血管并輔助定位標(biāo)記，可以清楚地顯示血管的來(lái)源及其分布，使手術(shù)醫(yī)師充分地了解到頦下動(dòng)靜脈周?chē)慕馄蕦W(xué)信息，有效避免了對(duì)供血?jiǎng)屿o脈盲目探查，可被視為準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的檢查手段，可為SMIF 的制備提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

既往研究中發(fā)現(xiàn)SMIF 供區(qū)靜脈血管匯入方式存在變異情況[3]:直接匯入頸內(nèi)靜脈；直接匯入頸外靜脈；與下頜后靜脈共同匯入面總靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈；面前靜脈匯入頸前靜脈；面前靜脈缺如，頦下靜脈直接匯入到頸內(nèi)靜脈。本研究中除上述5 種匯入方式外，還發(fā)現(xiàn)1 種面前靜脈的匯入方式:既匯入面總靜脈又匯入頸前靜脈，但由于收集病例較少，這種匯入方式出現(xiàn)的幾率，還需進(jìn)一步探索總結(jié)。另有研究認(rèn)為CDUS 檢測(cè)血管穿支存在遺漏可能[9]。在本研究中也發(fā)現(xiàn)CDUS 尚有不足之處:①超聲顯示皮瓣血流的連續(xù)性稍差，加之面部血管扭曲的特征，使血管的直觀顯像比較困難；②探查皮瓣血管的超聲成像時(shí)間較長(zhǎng)，要求操作者清楚的了解面部血管的解剖，并且具備熟練的操作技能。因此筆者認(rèn)為在應(yīng)用CDUS 檢查過(guò)程中更應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①由于頜面部血管內(nèi)徑比較細(xì)，因此超聲探頭應(yīng)與被檢測(cè)皮膚之間涂上較厚的耦合劑，從而減少對(duì)皮膚的壓迫，使細(xì)小的血管清晰顯示出來(lái)，且拿探頭的手臂應(yīng)該有一個(gè)支撐點(diǎn)，從而保證探頭平穩(wěn)。②當(dāng)進(jìn)行體表定位的時(shí)候，探頭的平面一定要垂直于皮膚的表面，這樣才能保證血管顯像在圖像中間，運(yùn)用“十”字交叉的方法在體表進(jìn)行定位，定位之后一定要在標(biāo)記的地方再次探查，從而確保定位的準(zhǔn)確性。

現(xiàn)已有學(xué)者對(duì)不同血供類型的皮瓣血管超聲影像的辨認(rèn)進(jìn)行了初步研究[10，11]，可以預(yù)見(jiàn)，隨著CDUS 逐漸被臨床醫(yī)師重視以及相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，CDUS 將成為檢測(cè)包括SMIF 在內(nèi)多種皮瓣血供的常規(guī)方法，未來(lái)在口腔頜面部的組織缺損修復(fù)方面具備更加廣闊的應(yīng)用前景。