吳 淋， 董迎春

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔麻醉科，江蘇 南京 210008）

口腔癌手術(shù)常涉及口咽、舌根和口底等部位，術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)部位極易發(fā)生組織水腫和傷口滲血，從而壓迫氣道。因此，留置氣管導(dǎo)管是保持該類患者術(shù)后氣道通暢的關(guān)鍵。氣道反射恢復(fù)后患者會對氣管導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)，同時術(shù)后疼痛、焦慮及吸痰等應(yīng)激反應(yīng)會進一步降低患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，表現(xiàn)為嗆咳、躁動、自行拔管等。這些行為會興奮交感神經(jīng)，升高血壓，增加耗氧量，導(dǎo)致患者傷口撕裂、滲血、軟組織水腫加劇，進而影響傷口恢復(fù)，延長拔管時間，增加住院天數(shù)。增加口腔癌患者術(shù)后留置氣管導(dǎo)管的耐受性無疑會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但目前鮮有此類報道。右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有中樞性抗焦慮和抗交感神經(jīng)作用。Sivasubramani等[1]發(fā)現(xiàn)，給口腔小手術(shù)患者泵注右美托咪定可有效緩解術(shù)中焦慮，減輕術(shù)后疼痛。多項研究表明，右美托咪定可通過減少兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及炎癥因子釋放等途徑降低圍術(shù)期創(chuàng)傷性應(yīng)激，但其對口腔癌術(shù)后患者留置氣管導(dǎo)管耐受性的影響未見報道[2-4]。本研究探討右美托咪定對口腔癌患者全麻術(shù)后留置氣管導(dǎo)管耐受性的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象：選擇我院于2019年9月—2020年1月收治的80例口腔癌患者，其中，男性48例，女性32例。年齡：18～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均進行口腔癌局部擴大切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。排除標準：嚴重心、腦、肝、腎疾病患者；精神障礙及長期服用鎮(zhèn)靜藥物者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心動過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；對右美托咪定過敏者；糖尿病患者。采用隨機數(shù)字表法，將患者分成對照組（N組）和右美托咪定組（D組），每組各40例，所有患者自愿參與該研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，入室后開放動靜脈通道，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、體溫（T）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。預(yù)充氧后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，維持術(shù)中PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，靜脈泵注丙泊酚 5～8 mg/（kg·h）， 瑞芬太尼 5～8 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨 0.15～0.20 mg/（kg·h），吸入 2%～4%七氟醚，控制腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS）在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛5 mg。手術(shù)結(jié)束時連接鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后于麻醉恢復(fù)室觀察，待患者意識、自主呼吸恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定后將其送回重癥監(jiān)護病房。若患者12 h后皮瓣存活良好，無傷口滲血，無明顯組織水腫等情況，則拔除氣管導(dǎo)管。麻醉過程中輸注的晶體液和膠體液分別為乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。D組在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號為國藥準字H20183219）1 μg/kg負荷量，15 min滴完；術(shù)中泵注右美托咪定0.2～0.6 μg/（kg·h）；術(shù)畢鎮(zhèn)痛泵配方：地佐辛 0.4 mg/kg+右美托咪定1 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL。N組右美托咪定負荷量及維持量用等量0.9%氯化鈉溶液代替；鎮(zhèn)痛泵配方：地佐辛0.4 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL。若患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，可靜脈給予非甾體類抗炎藥補救。

1.3 觀察指標

①記錄術(shù)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)結(jié)束前 30 min（T2）、術(shù)后 2 h（T3）及術(shù)后 12 h （T5）時患者的血糖水平。②記錄T3、術(shù)后6 h（T4）及T5時患者 Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分 （Ricker sedation agitation score，SAS）。③記錄患者12 h內(nèi)嗆咳、躁動及自行拔管發(fā)生的例數(shù)。④記錄患者術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)，如低氧血癥（SPO2<90%或SPO2<基礎(chǔ)值的5%）、高血壓（收縮壓＞160 mmHg或收縮壓＞基礎(chǔ)值的20%）、心動過速（心率＞100次/min或心率＞基礎(chǔ)值的20%）、低血壓（收縮壓<95 mmHg或收縮壓<基礎(chǔ)值的20%）、心動過緩 （心率<55次/min或心率<基礎(chǔ)值的20%）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以平均值±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后12 h內(nèi)患者SAS評分比較

T3、T4時，D組患者SAS評分低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）；T5時，2組患者SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 2組患者不同時間點SAS評分比較（±s ）Table 1 Comparison of SAS at different time points in two groups（±s ）

*表示P<0.05，與N組比較。

組別 例數(shù) T 3 T 4 T 5 N 組 4 0 4.2 0±0.5 6 4.0 5±0.3 8 4.0 2±0.2 7 D 組 4 0 3.8 7±0.5 6* 3.8 7±0.3 3* 3.9 5±0.2 2 t 2.5 7 9 2.1 5 6 1.3 4 2 P 0.0 1 2 0.0 3 4 0.1 8 4

2.2 術(shù)后12 h內(nèi)患者嗆咳、躁動及自行拔管情況比較

術(shù)后12 h內(nèi)，D組患者嗆咳、躁動發(fā)生率低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者自行拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

2.3 患者圍術(shù)期血糖水平比較

T2和T3時，D組患者血糖水平低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）； T0、T1、T5 時，2 組患者血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。與T0時比較，N組T2、T3及T5時血糖升高，D組T2和T3時血糖升高（P<0.05）。詳見表3。

表2 2組患者嗆咳、躁動及自行拔管發(fā)生率比較[例（%）]Table 2 Comparison of bucking,dysphoria and self-extubation incidence in two groups(n[%])

2.4 術(shù)后12 h內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

D組患者術(shù)后高血壓、心動過速發(fā)生率低于N組，心動過緩發(fā)生率高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組患者低氧血癥和低血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。詳見表4。

表3 2組患者各時間點血糖水平比較（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

表3 2組患者各時間點血糖水平比較（±s,mmol/L）Table 3 Comparison of blood glucose level at different time points in two groups（±s,mmol/L）

*表示P<0.05，與N組比較；#表示P<0.05，與組內(nèi)T0時相比。

組別 例數(shù) T 0 T 1 T 2 T 3 T 5 N 組 4 0 5.2 6±0.6 8 5.6 3±0.9 1 8.0 6±1.0 1# 8.1 7±0.8 6# 5.8 3±0.6 4#D 組 4 0 5.5 9±0.4 5 5.9 5±0.4 5 7.0 4±1.1 1*,# 7.0 4±0.9 2*,# 5.8 8±0.5 0 t-1.5 4 5 -1.2 1 6 2.6 2 5 3.4 5 7 -0.2 2 0 P 0.1 3 4 0.2 3 8 0.0 1 4 0.0 0 2 0.8 2 7

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Table 4 Comparison of adverse reaction incidence in two groups(n[%])

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，通過與藍斑核α2受體結(jié)合，可減少去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用；此外，其還可作用于脊髓和外周部位α2受體，抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α） 和白 細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）的分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]。多項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后給予右美托咪定能夠增加患者鎮(zhèn)靜程度，減少躁動的發(fā)生。本研究采用SAS評分來評估口腔癌帶管患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜程度，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期使用右美托咪定能夠使患者達到滿意的鎮(zhèn)靜水平，而對照組SAS評分明顯高于右美托咪定組，表明右美托咪定能夠增加口腔癌患者術(shù)后鎮(zhèn)靜水平，增加患者對留置氣管導(dǎo)管的耐受程度。本研究進一步觀察了右美托咪定對口腔癌患者不耐管行為的影響，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以明顯降低口腔癌患者術(shù)后12 h內(nèi)嗆咳、躁動的發(fā)生率，患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。這一結(jié)果再次證實了右美托咪定能夠增加口腔癌患者留置氣管導(dǎo)管的安全性。我們推測，右美托咪定能增加口腔癌患者術(shù)后對氣管導(dǎo)管的耐受性，這可能與其能夠減輕氣道反射，減少口腔內(nèi)血流和唾液分泌，進而降低吸痰刺激有關(guān)[5-6]。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及高碳酸血癥等導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激會降低患者對氣管導(dǎo)管的耐受性。多項研究報道，右美托咪定可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，減少皮質(zhì)醇分泌，降低應(yīng)激反應(yīng)[3,7-8]。本研究將血糖作為評價手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激的指標，分別檢測了術(shù)前、插管后、手術(shù)結(jié)束前30 min、術(shù)后2 h及術(shù)后12 h這5個時間點的血糖水平，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，兩組患者插管后血糖無明顯變化，表明插管刺激并沒有給患者造成強烈的應(yīng)激，這與我們誘導(dǎo)時完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有關(guān)。隨著手術(shù)時間的延長，至手術(shù)結(jié)束前30 min，對照組患者血糖值較基礎(chǔ)值有明顯的升高，且這一高值持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后2 h，而使用右美托咪定的患者，手術(shù)結(jié)束前30 min及術(shù)后2 h血糖升高程度較對照組低。這一結(jié)果提示右美托咪定降低了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷性應(yīng)激，這也許是右美托咪定組留置氣管導(dǎo)管耐受性更好的重要原因。

在安全性方面，學(xué)者目前發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠減少全麻時高血壓及冠心病患者的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，穩(wěn)定血流動力學(xué)[9-10]。口腔癌手術(shù)復(fù)雜，循環(huán)波動大，右美托咪定對口腔癌手術(shù)血流動力學(xué)的影響目前未見報道。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期給予右美托咪定后，患者高血壓及心動過速發(fā)生率低，心動過緩發(fā)生率高，提示右美托咪定能夠增加口腔癌患者術(shù)后血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。在呼吸方面，Su等[11]認為右美托咪定能夠明顯降低患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。我們的研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率無明顯差別。該結(jié)果提示右美托咪定未影響口腔癌術(shù)后帶管患者氧的供需平衡，原因可能為①右美托咪定通過輕度抑制呼吸的方式減少患者氧供；②右美托咪定通過減少術(shù)后嗆咳和躁動的方式減少患者氧耗。

綜上所述，圍手術(shù)期使用右美托咪定能夠增加口腔癌患者全麻術(shù)后留置氣管導(dǎo)管的耐受性，降低圍手術(shù)期血糖水平，穩(wěn)定血流動力學(xué)，但要警惕心動過緩的發(fā)生。