高 吟， 徐冬冬， 聶 鑫

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，浙江 溫州 325000）

自體牙移植是指將牙齒在患者口腔內(nèi)從一個(gè)位置移植到另外一個(gè)位置，從而達(dá)到利用廢用牙修復(fù)缺失牙目的的一種方式[1]。臨床上大多應(yīng)用需要拔除的第三磨牙作為移植牙，該方法經(jīng)濟(jì)高效的同時(shí)還能保留本體感覺，進(jìn)而促進(jìn)局部組織再生[2-3]。但是，由于解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異，受供區(qū)與受植區(qū)匹配度及牙周組織活性等諸多因素的影響，移植牙手術(shù)成功率并不高[2,4-5]。

近年來，隨錐形束CT（CBCT）的普及和3D打印技術(shù)的不斷成熟，便移植牙模擬手術(shù)的精確度越來越高。術(shù)前拍攝CBCT，通過軟件分析及數(shù)據(jù)提取，可以使供體牙獨(dú)立成像，通過3D打印技術(shù)制作等比例的供體牙模型，在拔牙術(shù)前代替真的供體牙用于制備受植區(qū)，從而使供體牙能合理就位[6]。這個(gè)過程可以有效減少供體牙的離體時(shí)間，做到即拔即植，也能有效保護(hù)牙周組織，并提高受植區(qū)匹配度。

本研究在傳統(tǒng)移植牙的基礎(chǔ)上，開展CBCT術(shù)前分析結(jié)合3D打印制作的等比例供體牙模型的技術(shù)，用于移植前的牙槽窩制備，提高了自體牙移植的成功率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年5月—2019年4月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的上、下頜第一或第二磨牙缺失并需拔除第三磨牙的46例病例（52顆牙）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲，性別不限，身體狀況良好，無手術(shù)禁忌證；②存在第一或第二磨牙缺失；③存在上頜或下頜第三磨牙，牙周健康，牙體無齲壞，無骨組織阻生；④術(shù)前拍攝CBCT，分析牙槽骨情況及測(cè)量牙槽嵴頂?shù)较卵啦凵窠?jīng)的距離；⑤口腔衛(wèi)生狀況良好，依從性強(qiáng)，自愿參加移植牙治療，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況差，手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)；②缺牙區(qū)牙槽骨結(jié)構(gòu)欠佳，不適合進(jìn)行移植手術(shù)；③牙齦或牙周進(jìn)行性炎癥；④有吸煙等不良嗜好。

將46例共52顆移植牙，按照手術(shù)方式分為2組。對(duì)照組（25例，28顆）按照傳統(tǒng)移植方式移植，其中，男性 16顆牙（57.1%），女性 12顆牙（42.9%），男女比例為 1.33∶1；年齡 20～40 歲，平均年齡（31.9±4.8）歲。觀察組（21例，24顆）運(yùn)用CBCT術(shù)前分析結(jié)合3D打印模型進(jìn)行術(shù)前牙槽窩預(yù)備，其中，男性12顆牙（50%），女性 12 顆牙（50%），男女比例為 1∶1；年齡22～40 歲，平均年齡為（31.9±5.3）歲。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 術(shù)前1 h應(yīng)用阿莫西林和布洛芬緩釋膠囊，術(shù)前30 min用復(fù)方氯己定含漱液含漱3次，每次1 min；待局部麻醉起效后，手術(shù)刀在缺牙間隙牙槽嵴頂偏舌側(cè)做近遠(yuǎn)中切口，并向兩側(cè)鄰牙延續(xù)做齦溝內(nèi)切口，翻開黏骨膜瓣，充分暴露待植區(qū)牙槽骨，用慢速裂鉆（1 000 r/min）制備受植區(qū)牙槽窩，用大量4℃、0.9%氯化鈉溶液沖洗，冷卻牙槽窩，并清理炎性肉芽組織及殘留牙體組織；微創(chuàng)拔除待移植的第三磨牙，將其保存于原牙槽窩，根據(jù)移植牙外形進(jìn)一步修整牙槽窩，供體牙試植時(shí)注意盡量避免污染及損傷牙根部，確保植入后移植牙低于咬合面；關(guān)閉創(chuàng)面，褥式縫合創(chuàng)口。檢查咬合，適當(dāng)調(diào)牙合。做好術(shù)后指導(dǎo)，要求患者每日用0.1%氯己定含漱液漱口，常規(guī)口服抗生素，勿用移植牙側(cè)咀嚼。術(shù)后2周內(nèi)行根管治療，3個(gè)月復(fù)查咬合及鄰間關(guān)系，必要時(shí)行烤瓷冠修復(fù)。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪，拍攝X線片，評(píng)價(jià)移植牙松動(dòng)度、牙根情況、牙周附著情況等。

1.2.2觀察組 術(shù)前CBCT掃描獲得三維數(shù)據(jù)，運(yùn)用Mimics醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（Materialse公司，比利時(shí)）分離移植牙三維數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建及計(jì)算機(jī)模擬移植，調(diào)整就位方向及深度，3D打印等比例需移植的第三磨牙，消毒備用。術(shù)前用藥及植入前準(zhǔn)備同對(duì)照組；用慢速裂鉆（1 000 r/min）在4℃、0.9%氯化鈉溶液沖洗下修整受植區(qū)牙槽骨以制備牙槽窩，將模型牙就位，調(diào)改，直到接近術(shù)前設(shè)計(jì)的位置，制備的牙槽窩應(yīng)略大于牙模型，咬合面及牙尖低于鄰牙咬合面，不與對(duì)頜牙接觸，根尖不受壓且未壓迫下牙槽神經(jīng)。微創(chuàng)拔除第三磨牙，方法同對(duì)照組，即刻按照術(shù)前要求將移植牙植入受植區(qū)，使移植牙略低于鄰牙，縫線緊密縫合固定，調(diào)牙合。余下步驟同對(duì)照組。

1.3 療效評(píng)價(jià)

成功:患者無疼痛不適，移植牙穩(wěn)定無松動(dòng),牙位正常，能行使功能，牙周附著正常，無牙周袋及炎癥，牙根無吸收?？山邮?患者無疼痛不適，能行使一定功能,牙齦輪廓好，但存在<Ⅰ度的松動(dòng)或<3 mm的牙周袋或咬合接觸欠佳。失?。夯颊咴V疼痛或者不適；松動(dòng)度在Ⅰ度以上；牙位不正且不能發(fā)揮咀嚼功能；牙周袋深度>3 mm或存在根尖周炎癥；X線片可見牙根吸收范圍超過根尖1/3，以上任一情況可列為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

術(shù)后1年復(fù)查，拍攝X線片，對(duì)患者滿意度、移植牙松動(dòng)情況、牙周探診深度、牙根吸收情況及療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)非等級(jí)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度比較

2組患者術(shù)后1年滿意度比較結(jié)果見表1。結(jié)果表明，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者術(shù)后1年滿意度比較Table 1 Comparison of patient satisfaction one year after surgery in two groups

2.2 術(shù)后移植牙松動(dòng)情況比較

2組患者術(shù)后1年移植牙松動(dòng)度的比較結(jié)果見表2。結(jié)果表明，觀察組移植牙松動(dòng)度明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組術(shù)后1年移植牙松動(dòng)度比較Table 2 Comparison of the mobility of transplanted teeth one year after surgery in two groups

2.3 術(shù)后牙周探診深度比較

2組患者術(shù)后1年移植牙牙周探診深度比較結(jié)果見表3。結(jié)果表明，觀察組移植牙牙周探診深度明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 術(shù)后牙根吸收情況比較

2組患者術(shù)后1年移植牙牙根吸收情況比較結(jié)果見表4。結(jié)果說明，觀察組移植牙牙根吸收明顯小于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組術(shù)后1年移植牙牙周探診深度比較Table 3 Comparison of the periodontal probing depth one year after surgery in two groups

表4 2組術(shù)后1年移植牙牙根吸收情況比較Table 4 Comparison of the root resorption of transplanted teeth one year after surgery in two groups

2.5 術(shù)后療效評(píng)價(jià)比較

2組患者術(shù)后1年移植牙療效評(píng)價(jià)比較結(jié)果見表5。結(jié)果表明，觀察組移植牙療效評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 2組術(shù)后1年移植牙療效評(píng)價(jià)比較Table 5 Comparison of the efficacy of transplanted teeth one year after surgery in two groups

3 典型病例

患者女，27歲?；颊哂?017年12月來我科就診，要求拔除左上第二磨牙后行修復(fù)治療。?？茩z查：左上第二磨牙為殘冠，腭側(cè)及遠(yuǎn)中壁大范圍齲壞、缺損，髓室破壞可見息肉。全景片示左上第二磨牙根充填影像不密合；左上第三磨牙牙體及牙周情況良好。經(jīng)過與患者協(xié)商，最終決定將左上第三磨牙移植至左上第二磨牙的位置，同時(shí)告知患者病情復(fù)雜，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，并囑其簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT及全景片，分析左上第三磨牙數(shù)據(jù)，應(yīng)用3D打印技術(shù)制備模型牙，制備受植區(qū)，按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)（圖1）。手術(shù)順利，移植初期穩(wěn)定性良好，適當(dāng)調(diào)牙合后縫線固定。術(shù)后2周行根管治療，按計(jì)劃定期復(fù)查。術(shù)后1年隨訪，患者無不適，咬合關(guān)系及鄰牙間關(guān)系尚可，可正常行使咀嚼功能，X線片示牙周膜愈合（圖1H）。

圖1 1例3D打印模型輔助第三磨牙自體牙移植Figure 1 A case of third molar autotransplantation assisted with 3D printing model

4 討論

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，自體牙移植成功率約在70%～90%[2,4,7]。雖然大多報(bào)道顯示，該方法成功率較高，但是由于牙根結(jié)構(gòu)的變異性，移植牙離體時(shí)間的不可預(yù)測(cè)性及無菌操作的難度，自體牙移植并不是臨床上首選的治療方案。如何有效減少離體時(shí)間，保存牙周組織活性，減少污染，最有效地將移植牙牙根與受植區(qū)匹配是目前研究的重點(diǎn)。離體時(shí)間的增加，會(huì)影響牙周膜細(xì)胞的活性；牙與牙槽窩形態(tài)的匹配需要進(jìn)行多次嘗試并制備，也會(huì)增加離體時(shí)間，影響牙周組織的活性，造成更多的污染；受植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、骨密度及組織改建的活性也會(huì)影響牙周膜細(xì)胞的存活和增殖[8]。為了解決以上問題，早在本世紀(jì)初，相關(guān)學(xué)者已嘗試?yán)媚Ｐ脱乐苽涫苤矃^(qū)以減少移植牙離體時(shí)間，取得了較好的匹配度。但是，受制于當(dāng)時(shí)技術(shù)的問題，很難制作成比較理想的模型牙，往往存在較大的誤差。得益于CBCT技術(shù)的發(fā)展及3D打印技術(shù)的普及，Keightley等[9]于2010年首次使用精細(xì)的模型牙進(jìn)行了阻生恒牙的移植手術(shù)，并取得了不錯(cuò)的效果。

3D打印技術(shù)廣泛應(yīng)用于工業(yè)制造，近幾十年來，也逐漸向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域延伸。3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于手術(shù)模擬，術(shù)前設(shè)計(jì)組織器官模型，以及手術(shù)導(dǎo)板的制作。在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它主要應(yīng)用于頜面部贗復(fù)體的制作，種植引導(dǎo)導(dǎo)板的制作，以及手術(shù)設(shè)計(jì)和醫(yī)患溝通[10-11]。該技術(shù)能有效減少手術(shù)時(shí)間并提高手術(shù)成功率，在一些復(fù)雜手術(shù)的診斷和治療中發(fā)揮了巨大的作用。本研究中，我們對(duì)患者術(shù)前的CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用比利時(shí)Materialse公司研發(fā)的Mimics醫(yī)學(xué)影像分割重建系統(tǒng)在計(jì)算機(jī)上三維重建了患者的頜面部、牙及骨組織，通過CT灰度閾值分割，將選定移植牙獨(dú)立成像，也運(yùn)用區(qū)域CT值測(cè)定了骨密度。通過將2組三維模型數(shù)據(jù)在電腦上比對(duì)及再定位的方式，找到一個(gè)相對(duì)確定的就位道。通過將術(shù)前已消毒預(yù)備的模型牙在患者移植區(qū)比對(duì)的方式，精確制備牙槽骨即可獲得利于建頜就位的牙槽窩，使供體牙拔除后能即刻移植。

牙移植后，能否行使咬合功能，是患者關(guān)心的問題，是評(píng)判移植牙成功的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究中，移植牙就位時(shí)使牙冠位置略低于牙合平面，3個(gè)月后復(fù)查，移植牙大多能達(dá)到相對(duì)理想的咬合關(guān)系，行使一定功能。觀察組中，由于術(shù)前設(shè)計(jì)位置合理，大多患者無須行烤瓷冠修復(fù)。牙周膜愈合是評(píng)價(jià)牙移植預(yù)后的一個(gè)重要參考[12]。得益于微創(chuàng)拔牙技術(shù)及術(shù)前合理的預(yù)備，使供體牙離體時(shí)間大大減少，甚至做到了即拔即種，最大限度地保護(hù)了牙周膜。本研究中，評(píng)價(jià)牙根吸收情況時(shí)，我們注意到觀察組病例大多達(dá)到了牙周膜愈合，而對(duì)照組則多為骨愈合，分析原因還是與牙齒離體及預(yù)備的過程中，牙周膜細(xì)胞的破壞有關(guān)。因此，只要術(shù)前對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行徹底清理，徹底刮除炎癥肉芽組織，為牙周膜與骨面接觸創(chuàng)造良好條件，牙周膜愈合就變得有可能。此外，根管治療在移植牙愈合過程中也至關(guān)重要。牙根發(fā)育完全的牙在自體移植后，其牙髓再血管化概率低，多數(shù)會(huì)發(fā)生牙髓壞死，從而導(dǎo)致根尖周炎及牙根吸收。因此，預(yù)防性地進(jìn)行根管治療是有必要的。相關(guān)研究顯示，常規(guī)根管治療一般應(yīng)在牙移植術(shù)后3～4周內(nèi)進(jìn)行[13]，此時(shí)，移植牙牙根已獲得初期穩(wěn)定性，牙髓即使壞死，也尚未對(duì)根尖周組織產(chǎn)生破壞。而Trope[14]則認(rèn)為，根管治療應(yīng)在牙周膜初期愈合后就進(jìn)行，即移植術(shù)后的1～2周內(nèi)，因?yàn)樵谘酪浦埠?，早期炎性吸收已?jīng)開始發(fā)生。本研究中的所有病例均在移植術(shù)后2周內(nèi)行根管治療，均取得良好療效。

在3D打印技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的自體牙移植，患者滿意度更高，移植牙更牢固，取得了較好的牙周附著，骨吸收較少，牙根吸收較少，療效較好，移植成功率明顯提高。對(duì)照組由于牙槽窩過大或匹配度低，移植牙離體時(shí)間長(zhǎng)，牙周組織活性低等原因，在牙松動(dòng)度、牙周附著形成、牙根吸收及療效評(píng)價(jià)方面均不如觀察組，移植成功率較低。

綜上所述，3D打印的牙模型在臨床自體牙移植病例中能有效提高移植牙的成功率，療效確切，可以作為一種新的治療方法應(yīng)用于臨床牙列缺損的病例。然而，影響移植牙成功的因素有很多，包括術(shù)后根管治療情況、患者依從性、飲食衛(wèi)生習(xí)慣等。由于臨床病例隨訪的局限性，該方法能否長(zhǎng)期有效保證移植牙的留存與功能，尚需進(jìn)一步的研究與觀察。