王玉珍， 張成， 黃美蘭

（廣東省龍川縣中醫(yī)院 1 心腦電圖室， 2 內(nèi)科， 廣東 河源517300）

起搏器逐漸被廣泛用于心血管疾病患者的臨床治療中， 心臟起搏是目前治療癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的唯一有效方法。 但起搏器植入后會(huì)對(duì)心功能造成影響， 明顯增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 不利于患者預(yù)后的改善。 房顫又稱(chēng)心房顫動(dòng)， 是臨床常發(fā)的心臟疾病， 其主要臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性心律失常， 心跳頻率呈現(xiàn)快速且不規(guī)則變化， 心房失去其正常的收縮功能［1］。 因此， 采取科學(xué)高效的診斷措施來(lái)預(yù)測(cè)患者植入起搏器后是否出現(xiàn)房顫具有十分重要的價(jià)值。 研究［2］表明， 十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波參數(shù)中P波離散度 （Pd）、P波最大時(shí)限 （Pmax） 能反映體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限的變異程度， 在預(yù)測(cè)房顫方面能起到一定的效果。 基于此， 本研究探討十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波參數(shù)對(duì)起搏器植入患者房顫預(yù)測(cè)的價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月至2019 年12 月我院收治的60 例起搏器植入患者的臨床資料， 所有患者均進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查。 根據(jù)是否出現(xiàn)房顫分為A 組 （出現(xiàn)房顫， 25 例） 與B 組 （未出現(xiàn)房顫， 35 例）。 A 組男12 例， 女13 例； 年齡45 ～72 歲， 平均 （58.5 ± 5.3） 歲； 病程5 個(gè)月～12 年， 平均 （6.23 ± 1.50） 年。 B 組男18 例， 女17 例； 年齡43 ～76 歲， 平均 （59.5 ± 3.2） 歲； 病程4 個(gè)月～11 年， 平均（6.15 ± 1.40） 年。 兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)臨床診斷確診需要進(jìn)行起搏器植入治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并其他惡性腫瘤； 患精神疾??； 免疫功能障礙； 傳染性疾??； 有起搏器植入禁忌證； 凝血功能障礙。

1.3 方法兩組患者均在植入起搏器3 ~ 10 d 內(nèi)進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢測(cè)： 患者在診斷過(guò)程中保持平臥位姿勢(shì)， 保持靜息狀態(tài)， 引導(dǎo)其消除緊張狀態(tài)， 放松全身。 使用十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖 （NEC－3321 型， 日本生產(chǎn)） 進(jìn)行掃描， 設(shè)置描記時(shí)紙速為25 mm／s， 增益為10 mm／mV， 描記過(guò)程中保證心電圖基線處于穩(wěn)定狀態(tài)， 防止外部因素干擾圖像， 保證圖像清晰。 起點(diǎn)使用P波起始和等電位線交點(diǎn)處， 終點(diǎn)使用P波終末和等電位線交點(diǎn)處。 測(cè)量自起點(diǎn)外側(cè)緣到終點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣， 每導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量5 個(gè)圖形清晰的P波取平均值作為P波時(shí)限。 Pd =P波最大時(shí)限 （Pmax） －P波最短時(shí)限 （Pmin）。

1.4 觀察指標(biāo)將心電圖P波參數(shù)Pd、 Pmax 作為狀態(tài)變量，組中是否出現(xiàn)房顫為自變量， 繪制受試者工作曲線 （ROC），觀察曲線下面積 （AUC）， 檢測(cè)Pd、 Pmax 在起搏器植入患者房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值， AUC≤0.5 表明無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值， 0.5

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以±s 表示， 采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的Pd、 Pmax 比較 A 組的Pd、 Pmax 均高于B 組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的Pd、 Pmax 比較 （±s， ms）

表1 兩組的Pd、 Pmax 比較 （±s， ms）

組別 n Pd Pmax A 組 25 48.65±2.28 128.35±6.65 B 組 35 25.70±2.20 96.65±6.20 t 39.241 18.945 P 0.000 0.000

2.2 Pd、 Pmax 預(yù)測(cè)房顫的價(jià)值分析ROC 曲線結(jié)果顯示心電圖Pd 預(yù)測(cè)起搏器植入患者發(fā)生房顫的AUC 為0.865 （95%CI：0.756 ~ 0.973）， 最佳截?cái)嘀等?.565， 可獲得理想的特異性與敏感度， 分別為0.960、 0.971。 Pmax 值預(yù)測(cè)起搏器植入患者發(fā)生房顫的AUC 為0.842 （95%CI： 0.724 ~ 0.961）， 最佳截?cái)嘀等?.140， 可 獲 得 理 想 的 特 異 性 與 敏 感 度， 分 別 為0.920、0.969。 見(jiàn)圖1、 圖2。

圖1 Pd 預(yù)測(cè)起搏器植入后發(fā)生房顫的ROC 曲線圖

圖2 Pmax 預(yù)測(cè)起搏器植入后發(fā)生房顫的ROC 曲線圖

3 討論

房顫一般分為陣發(fā)性房顫、 持續(xù)性房顫、 長(zhǎng)程持續(xù)性房顫、 永久性房顫四類(lèi)。 當(dāng)前公認(rèn)房顫產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)是出現(xiàn)折返， 折返又是因?yàn)閭鲗?dǎo)異常造成［3］。 當(dāng)心房?jī)?nèi)或心房間有異常傳導(dǎo)出現(xiàn)時(shí)， 激動(dòng)或興奮極易引發(fā)折返， 繼而出現(xiàn)一定程度的心律失常， 長(zhǎng)期以往便導(dǎo)致房顫。

起搏器植入后會(huì)造成心房?jī)?nèi)或心房間有異常傳導(dǎo)， 繼而引發(fā)房顫等并發(fā)癥， 當(dāng)前針對(duì)起搏器植入后房顫的診斷方案以心動(dòng)圖為主， 判斷病灶區(qū)域及類(lèi)別的特異度、 靈敏性、 準(zhǔn)確度較高， 臨床診斷價(jià)值較好［4］。 十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是一種無(wú)創(chuàng)傷性的診療手段， 其操作方便快捷、 價(jià)格優(yōu)惠、 重復(fù)利用率高，在心血管疾病中具有較高的診斷價(jià)值， 能對(duì)患者進(jìn)行心功能、心律失常病情監(jiān)測(cè)， 直觀地呈現(xiàn)出患者疾病發(fā)作頻次、 發(fā)作時(shí)間， 并與其日常生活表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比， 結(jié)合其病情變化與日常活動(dòng)關(guān)系進(jìn)行同步分析， 能夠準(zhǔn)確地反映心功能病理性改變， 檢測(cè)出患者心肌缺血的現(xiàn)狀與嚴(yán)重程度， 顯著提升檢測(cè)信息的準(zhǔn)確性。 同時(shí)， 受檢者處于安靜或活動(dòng)狀態(tài)下都可對(duì)其進(jìn)行心律變化監(jiān)護(hù)， 提高房顫發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性［5－6］。 Pmax 能夠反映興奮于心房?jī)?nèi)及心房間的傳導(dǎo)時(shí)間， Pmax 增加預(yù)示心房傳導(dǎo)延緩或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)失衡［7］。 研究［8］表明， 正常情況下Pd≤40 ms， 若＞40 ms 則提示心房?jī)?nèi)不同部位存在非均質(zhì)性電活動(dòng)， 可能引發(fā)房性心律失常和房顫， 是體表心電圖預(yù)測(cè)房顫的一個(gè)新指標(biāo)。 本研究中， A 組的Pd、 Pmax 均高于B 組， 表明起搏器植入后房顫患者的Pd、 Pmax 明顯升高。 ROC 曲線顯示， 十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖Pd、 Pmax 預(yù)測(cè)起搏器植入患者發(fā)生房顫的AUC 分別為0.865、 0.842， 表明對(duì)起搏器植入患者進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波參數(shù)Pd、 Pmax 監(jiān)測(cè)， 能夠很好地預(yù)測(cè)患者是否有房顫風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 在起搏器植入患者中進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖P波參數(shù)Pd、 Pmax 監(jiān)測(cè)能夠有效預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生房顫， 預(yù)測(cè)價(jià)值較高。