邢 倩，劉 丹，杜建玲

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 160011）

醫(yī)學研究生培養(yǎng)制度改革不斷深入。2010年2月建立新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育“兩軌合一”制度已在全國廣泛實行。臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生經(jīng)過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，通過考核后可獲得研究生學位證書和學歷證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。2013年，第一屆臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位（住院醫(yī)師）研究生畢業(yè)。

2013年我校成為遼寧省首批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校之一，2014年于遼寧省內最先開始臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌改革試點工作，加大力度開展研究生教育綜合改革。2015年4月，我校377名研究生參加遼寧省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，拉開了并軌工作的序幕。同年10月，我校2015級臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、中醫(yī)學專業(yè)學位研究生正式進入醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并軌工作全面實施，醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)機制改革全面展開。至今，并軌工作開展5年來，加強了學生臨床能力培養(yǎng)，同時弱化了既往側重的科研能力培養(yǎng)。我們在醫(yī)教研工作中發(fā)現(xiàn)了許多問題，如學生住培時間為33個月，在各科室工作時間短暫，僅僅2～3個月；住培任務重，需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住培結業(yè)考試，學生壓力大；科研時間短等[1]。雖然研究生培養(yǎng)模式發(fā)生了變化，但是就業(yè)單位對科研能力的要求依然很高，科研能力會影響臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的就業(yè)。這對新模式下的醫(yī)學教學提出了挑戰(zhàn)，我們在醫(yī)教研工作中要不斷探索，在保證學生掌握臨床基礎知識、基本理論、基本技能的同時，加強科研能力培養(yǎng)，提高研究生的綜合素養(yǎng)。

1 以基本理論指導實踐，確保臨床基本工作能力迅速提升

科室住培制度完善，組織架構合理，狠抓住院醫(yī)師的臨床基本功。定期組織有經(jīng)驗的高年資教師集中討論，以住培要求為藍本，制定本科室臨床基本知識、基本技能住培大綱及具體培訓內容。不斷改進科室診療常規(guī)、科室常見疾病的“標準”病志范本、診療項目醫(yī)囑組套，形成文字版本及電子版本，病歷系統(tǒng)留存。由住培秘書負責，入科第一周進行?？苹纠碚撝R及臨床技能強化培訓，帶領住培醫(yī)師盡快熟悉電子醫(yī)囑及病歷系統(tǒng)，充分適應移動醫(yī)療、護理工作，掌握?？圃\療常規(guī)、常見病及危重癥診治原則。科室內醫(yī)護協(xié)作，三查七對，遇到問題護理人員及時與醫(yī)生交流，避免錯誤，保證醫(yī)療安全。

加強三級學科培訓，每1～2個月進行?？浦R及技能考核，歸納總結學生的共性及個別問題，對薄弱環(huán)節(jié)進一步強化講解。在各專科學習的基礎上，進行二級學科定期強化培訓，提高學生的綜合分析能力。定期組織教學小講座、規(guī)范的教學查房、教授疑難病例查房、二級學科（大內科）會診、多學科會診、遠程會診等，通過多樣化的臨床病例教學及研討，指導住院醫(yī)師整理病例資料、提出問題及解決辦法，鼓勵其積極參與討論，充分拓展診療思路，培養(yǎng)縝密的臨床思維，不斷提高分析和解決問題能力。

只有不斷強化臨床能力訓練，才能充分體現(xiàn)應用型人才培養(yǎng)的教育本質。加強研究生導師隊伍建設，培養(yǎng)導師良好的工作習慣和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。制定統(tǒng)一、嚴格而具體的考核制度，以考試促進學習，提高學生住培結業(yè)考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率及優(yōu)秀率。

2 以問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，分析并解決臨床問題

提出問題，引導學生查閱文獻，找出答案，掌握分析臨床問題的方法。多維度、全方位加強臨床實踐及科研能力培養(yǎng)。在整合課程教學中，以學生為主體，以疾病為主線，嘗試以問題為基礎的學習（PBL）、以病例為基礎的學習（CBL）、以小組為基礎的學習（TBL）等教學方法，引導和鼓勵學生以某一臨床問題或疾病為導向查閱文獻、匯總分析，講授與討論相結合[2]。同時，重視學生科研能力訓練，將臨床科研技能培訓貫穿教學始終，使學生的臨床工作更為規(guī)范化、系統(tǒng)化。

以循證醫(yī)學為依據(jù)，加強對各種文獻、專家共識、疾病診療指南的學習，規(guī)范臨床工作，按照科學思維執(zhí)行診療程序。以病例個案為例，指導學生查閱文獻，進行總結。向學生介紹學科最新進展，講解中英文臨床診療指南，從循證醫(yī)學角度指導臨床診治思路。開展英語查房，邀請留學生參與，提高學生英語交流及文獻閱讀能力。啟發(fā)學生思考在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的方法，查閱文獻并進行綜述，進而創(chuàng)造性地提出新設想、新辦法。角色轉換，讓學生當老師，以某一專題為例，在指導學弟學妹的過程中感受教導別人的樂趣，進一步加強對知識的鞏固及利用，增進彼此間的感情。教師對學生的講授進行點評，以期共同學習、不斷提高。

3 培養(yǎng)科學創(chuàng)新精神，遵循醫(yī)學倫理

按照醫(yī)學發(fā)展的脈絡，啟發(fā)學生思考臨床存在的問題，提出假設，探索解決問題的辦法，給予學生充分思考的空間，培養(yǎng)科學創(chuàng)新精神。同時，注重醫(yī)學人文精神培養(yǎng)，醫(yī)生既要有高超的技術、嚴謹?shù)呐R床思維，更要有人文關懷意識，發(fā)揚人道主義精神。醫(yī)學是科學，但其本質并不是簡單的科學，而是人學。將醫(yī)學人文教育貫穿研究生培養(yǎng)全過程，教師在臨床實踐中應以身作則，言傳身教，對人、對疾病認真負責，始終將患者的利益放在首位，為患者提供人性化的醫(yī)療服務，同時將其中蘊含的人文精神傳遞給學生。臨床科研過程中更要注重學生人文精神的培養(yǎng)，將科研成果轉化為真正為患者服務的有效方法，遵循醫(yī)學倫理[3]。

4 加強醫(yī)學英語學習，拓寬視野，促進國際交流

研究生教育要與國際醫(yī)學生培養(yǎng)模式接軌，為學生將來走向國際化開辟道路[4]。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)以“著重臨床能力，兼顧臨床研究”為重點，為了更好地培養(yǎng)高層次、高水平、有國際交流能力的醫(yī)學專門人才，我們要進一步優(yōu)化醫(yī)學教育結構、調整教學方法。

以教促學，利用早交班、小講座，指導學生從某一醫(yī)學英語名詞出發(fā)做專題小講座。期間查閱經(jīng)典中英文醫(yī)學專著，理解總結，再講給同學、老師聽，共同討論。讓學生做“小老師”，在教授中學習進步。教師要為每個人把關，做點評，從英語的發(fā)音到醫(yī)學知識點的總結。

我校有良好的醫(yī)學英語教育傳統(tǒng)，開展了十幾年的留學生醫(yī)學教育工作，經(jīng)驗豐富。教師能督促指導學生進行英語學習，部分教師還能指導留學生或組織英語查房[5]。鼓勵學生多與留學生交流，在互幫互助中提高英語交流能力。醫(yī)院邀請加拿大皇家內外科醫(yī)師學院專門就住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開展交流，已經(jīng)舉辦多次中國—加拿大住培高峰論壇，進行臨床教學單元工作坊、模擬教學工作坊、模擬教學、臨床教學單元研討等，不斷拓展國際交流的深度和廣度，培養(yǎng)出一支優(yōu)秀的住培指導教師隊伍。

5 加強醫(yī)學統(tǒng)計學教學

臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的科研工作應緊密圍繞臨床展開，重點培養(yǎng)臨床科研能力和科研思維。在臨床科研方法訓練方面，醫(yī)學統(tǒng)計學的作用尤為重要。學生的論文選題必須緊密結合臨床實際，其研究應該直接為臨床服務，解決臨床實際問題。只有學好醫(yī)學統(tǒng)計學，合理進行科研選題、設計、執(zhí)行、總結，才能真正培養(yǎng)學生的臨床科研能力與分析能力。結合學生在本科和研究生階段學習的統(tǒng)計學理論，邀請統(tǒng)計學教師定期開展相關課題討論，對實際問題進行指導。尤其在開題、中期報告、畢業(yè)論文預答辯及正式答辯期間，必須邀請資深統(tǒng)計學教師給予指導。

6 研究生畢業(yè)論文指導

與傳統(tǒng)研究生不同，臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的時間多用來學習臨床技能，缺乏充足的時間學習科研方法，科研能力訓練相對較少，可能會對研究生學術論文寫作水平及論文答辯通過率造成影響。因此，研究生培養(yǎng)機制也應根據(jù)各類醫(yī)學人才的需求進行調整，導師也要按照目前的工作需求進行分類，專業(yè)型導師可以無課題要求但要有一定臨床經(jīng)驗，而科研型導師必須有很高的科研水準[6]。

與既往住培要求不同，并軌模式下住院醫(yī)師在培訓期間應初步掌握基本科研方法，發(fā)表一定專業(yè)水平的學術論文。而專業(yè)學位研究生教育也要求學生在3年學習期間掌握基本科研方法，平時注重科研能力的培養(yǎng)及訓練。因此，在課題選擇上，專業(yè)學位研究生要明確臨床特點，以臨床應用型研究課題為主，完成課題的同時加強臨床技能培養(yǎng)，避免科研與臨床脫節(jié)。畢業(yè)論文要結合臨床研究，可采用循證醫(yī)學思想進行科研選題，即在臨床工作、疾病診治過程中發(fā)現(xiàn)問題，從實踐證據(jù)中尋找研究目標[7]。畢業(yè)論文也可以選擇特殊病例深入分析，同時進行文獻綜述。教師結合論文開題報告、中期匯報、預答辯及畢業(yè)答辯等階段性工作計劃，對學生的研究內容進行指導，與學生討論，提出意見，使課題研究更加嚴謹、科學，同時訓練學生論文書寫、PPT制作、論文匯報等基本功。要求學生在畢業(yè)之前至少寫作一篇關于病例分析及其相關內容綜述等的學術論文并爭取發(fā)表，通過論文答辯。

7 醫(yī)院的組織領導和全面監(jiān)督

我院專門成立畢業(yè)后教育管理部，將研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相統(tǒng)一，并將其納入科室管理和考核中，進一步規(guī)范、督促并軌工作的開展。定期邀請院士、長江學者、優(yōu)秀科研人員進行學術報告，指導師生的科研思路，提供科研方法。每年評選優(yōu)秀碩士論文，激發(fā)學生和教師的科研熱情。

經(jīng)過5年的臨床醫(yī)療、教學、科研實踐，我院研究生教學充分適應了新形勢下住培與研究生教育并軌工作，不斷積累經(jīng)驗，充分發(fā)揮師生的主觀能動性，克服了研究生在本科室集中工作時間短、臨床工作壓力大等困難，不僅圓滿完成了住培工作，同時也在研究生臨床科研能力培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗，培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)學人才。