趙順葉，王月琴

(蘇州市蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004)

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在武漢暴發(fā)以來(lái)，舉國(guó)上下全力支援湖北開(kāi)展疫情防控工作，截至2020年3月28日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疫情通報(bào)，以武漢為主場(chǎng)的本土疫情得到了有效控制，但還沒(méi)有徹底勝利，“內(nèi)防擴(kuò)散，外防輸入”的疫情防控工作依然嚴(yán)峻復(fù)雜。COVID-19簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎‘，其病原體是一種先前未在人類(lèi)中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，即SARSCoV-2，以發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)[1-2]，傳播速度快、范圍廣，致病率高，呼吸道飛沫和接觸傳播是主要傳播方式，人群普遍易感。老年合并慢性基礎(chǔ)疾病者[3]，機(jī)體免疫應(yīng)答能力下降，是易受此病毒感染的高危人群。糖尿病(DM)作為一種常見(jiàn)的慢性代謝性疾病，我國(guó)患病率高達(dá)10.4%[4]?，F(xiàn)將1例新冠肺炎合并DM患者的護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“咽拭子2019-nCOV核酸檢測(cè)陽(yáng)性8 d，方艙醫(yī)院治療，反復(fù)發(fā)熱5 d”入院，體溫(T)最高39 ℃(腋)，胸部CT提示兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃樣影，偶有胸悶、干咳，無(wú)呼吸困難。既往有高血壓、DM史，規(guī)律口服絡(luò)活喜5 mg，每天1次，餐前皮下注射諾和銳30，血壓、血糖控制情況不詳。入院T 36.0 ℃(腋)，脈博(P)97次/分，呼吸(R)22次/分，脈搏血氧飽和度(SpO2)93%，血壓(BP)119/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指尖隨機(jī)血糖12.8 mmol/L，初級(jí)營(yíng)養(yǎng)篩查陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值7.407，氧分壓(PaO2)96.3 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)36.2 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞介素6 95.4 pg/mL，白細(xì)胞介素2受體848 U/mL，白細(xì)胞介素10 12.0 pg/mL，腫瘤壞死因子α 10.8 pg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.37×109L-1，降鈣素原0.32 ng/mL，淋巴細(xì)胞0.53×109L-1，超敏C反應(yīng)蛋白170.8 mg/L，給予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，心電指脈氧監(jiān)測(cè)，床頭抬高30° 臥位，靜脈輸注抗菌抗病毒藥物，聯(lián)合中藥抗炎處理，同時(shí)給予物理降溫。

入院后前4 d患者體溫波動(dòng)在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者體溫波動(dòng)在36.8～37.3 ℃(腋)，出現(xiàn)氣急胸悶、咳嗽咳痰，為Ⅱ度白色黏痰，SpO292%，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，給予經(jīng)鼻高流量濕化吸氧，氧流量40 L/min，氧濃度45%，T 37 ℃。監(jiān)測(cè)指尖血糖：High值(>33.3 mmol/L)，普通胰島素(胰島素)12 U皮下注射，1 h后復(fù)測(cè)仍為High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰島素 50 U靜脈推注泵入，每小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖。第7天，血糖波動(dòng)在7.2～11.6 mmol/L，暫停胰島素泵入，恢復(fù)餐前胰島素皮下注射。當(dāng)日胸部CT示：左側(cè)胸腔積液，給予祛濕化痰治療，并輸注人血清蛋白利尿減少水鈉潴留，加用低分子肝素鈉防止血栓形成。第10天，患者自覺(jué)氣急胸悶改善，SpO297%。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞介素6 163.1 pg/mL，白細(xì)胞介素2受體749 U/mL，白細(xì)胞介素10 <5.0 pg/mL，腫瘤壞死因子α 8.84 pg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.31×109L-1，降鈣素原0.08 ng/mL，淋巴細(xì)胞0.96×109L-1，超敏C反應(yīng)蛋白1.1 mg/L，予暫停高流量濕化吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。入院第13天，調(diào)整氧流量3 L/min，入院第17天，氧流量2 L/min，入院第22 天，暫停氧氣吸入。經(jīng)連續(xù)2次咽拭子2019-nCOV核酸檢測(cè)陰性(間隔24 h)后出院。

2 護(hù) 理

2.1人員防護(hù)、消毒隔離 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于COVID-19診療方案試行第四版》的規(guī)定[5]，已將該病納入乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的防控措施。該患者所收治的醫(yī)院為緊急改建負(fù)壓病房，持續(xù)負(fù)壓15 Pa左右，維持良好的空氣濾過(guò)，保證房間空氣潔凈。設(shè)有醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)用通道，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程穿脫防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、雙層手套、靴套等，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，凡接觸患者及污染物前后均用快速手消毒劑進(jìn)行消毒?；颊呔鶑奶厥飧腥净颊咄ǖ肋M(jìn)入病房，疑似患者單間隔離，經(jīng)2次病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診后，轉(zhuǎn)入雙人間的負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。向患者宣教病區(qū)環(huán)境及管理要求，病室內(nèi)必須戴口罩，每天4次發(fā)放更換口罩，限制活動(dòng)區(qū)域，禁止家屬探視。病房?jī)?nèi)所有物體表面每日用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，并拖掃地面進(jìn)行消毒，指氧飽和度儀、聽(tīng)診器、血壓計(jì)等，均做到一用一消毒[6]。患者所產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)用垃圾雙層醫(yī)用垃圾袋密封包裝，貼上專(zhuān)用醫(yī)療垃圾標(biāo)簽，放入醫(yī)用垃圾箱后再次封口，定點(diǎn)集中焚燒處理。該患者在住院期間未出現(xiàn)感染擴(kuò)散、未發(fā)生交叉感染，出院后所有物品均給予終末消毒滅菌處理。

2.2體溫管理 密切觀察患者體溫的變化，COVID-19危重型患者病程中可為中低熱甚至無(wú)明顯發(fā)熱，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者體溫，即使中低熱也需要每4 小時(shí)測(cè)量。該患者因反復(fù)高熱入院，入院當(dāng)天T最高39.1 ℃(腋)，給予采血做細(xì)菌培養(yǎng)，并予靜脈輸注抗感染、抗病毒藥物，予雙氯芬酸鈉肛塞，1 h后復(fù)測(cè)T 38.2 ℃(腋)，患者出汗汗?jié)褚挛?，?8 ℃溫水擦身15 min，更換潮濕的衣服被褥，2 h后復(fù)測(cè)T 37.2 ℃(腋)。后期主要以物理降溫為主，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體液平衡，補(bǔ)液遵循量出為入的原則，避免過(guò)量或不足。因此，精確記錄包括不顯性失液量在內(nèi)的24 h出入量，患者前1 d 24 h總?cè)肓? 200 mL，出量2 650 mL，患者日補(bǔ)液量約為1 150 mL，指導(dǎo)飲溫水1 500 mL，每次200 mL，密切監(jiān)測(cè)BP、心率、尿量的變化。入院前4 d患者T波動(dòng)在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者T波動(dòng)在36.8～37.3 ℃(腋)，后體溫恢復(fù)正常。

2.3氧療護(hù)理 COVID-19主要引起肺損傷，發(fā)病初期所有患者均存在肺炎，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難[7]。該患者入院時(shí)偶有胸悶，咳嗽以干咳為主，無(wú)呼吸困難，SpO293%，給予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，SpO2波動(dòng)在93～96%。入院第5天患者出現(xiàn)氣急胸悶、咳嗽咳痰，為Ⅱ度白色黏痰，日咳痰8～10次，痰量每次約5～10 mL，SpO292%，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，嚴(yán)重者會(huì)快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合癥(AHRF)，給予高流量鼻導(dǎo)管(HFNC)吸氧。

HFNC是一種新興的無(wú)創(chuàng)、易于使用的AHRF患者呼吸支持手段[8]。通過(guò)呼吸濕化治療儀給予患者HFNC支持，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)氧流量40 L/min，氧濃度45%，T 37 ℃，10 min后患者SpO2上升至95%～98%，主訴胸悶有所緩解。

呼吸濕化治療儀送氣管路近患者端有溫度和流量監(jiān)控，內(nèi)部有螺旋加熱絲，為干燥的氣體提供適合的溫度和濕度，妥善固定呼吸管路，防止意外燙傷患者。該裝置具有自身安全機(jī)制和報(bào)警裝置，帶有視覺(jué)和聲音報(bào)警功能，能對(duì)管路漏氣、水罐缺水、管路連接不當(dāng)?shù)葓?bào)警，密切觀察呼吸治療儀的報(bào)警原因并及時(shí)處理。

嚴(yán)密觀察患者的氧療效果，患者使用經(jīng)鼻高流量氧療初12 h內(nèi)，每0.5 小時(shí)觀察患者心率、P、BP及SpO2的變化，避免因鼻導(dǎo)管固定不良而導(dǎo)致通氣異常，12 h后調(diào)整每1小時(shí)觀察監(jiān)測(cè)。患者鼻部、面頰及上唇部粘貼水膠體敷料保護(hù)皮膚，防止壓力性損傷的發(fā)生。觀察患者皮膚發(fā)紺改善、末梢循環(huán)情況，有無(wú)嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)患者血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)調(diào)整患者吸入氧流量和吸氧濃度，保證氧療效果。進(jìn)行有效的氣道管理，該患者可自主咳痰，每2 小時(shí)協(xié)助左右側(cè)臥位、俯臥位交替翻身、拍背，促進(jìn)痰液的排除，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽以排除氣道遠(yuǎn)端分泌物，觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

入院第10 天，患者自覺(jué)氣急胸悶改善，SpO297%，予暫停經(jīng)鼻高流量濕化吸氧，給予鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，協(xié)助患者床旁坐位、站立位。入院第13天，調(diào)整氧流量3 L/min，給予康復(fù)指導(dǎo)鍛煉。入院第17天，SpO298%，調(diào)整氧流量2 L/min。入院第22天，暫停氧氣吸入，患者自覺(jué)呼吸順暢，咳嗽咳痰減少，為Ⅰ度白色痰，日咳痰2～3次，痰量每次約2～4 mL，SpO297%～99%，復(fù)查胸部CT：病灶部分實(shí)變，部分病灶吸收。

2.4血糖管理 DM患者院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率比非DM患者高，早期血糖大于11.1 mmol/L的患者有更高的感染率和死亡率，高血糖加重了COVID-19患者的臨床癥狀，血液黏度增加，彌漫性微小血管病變，側(cè)支循環(huán)受損，增加患者的重癥感染和死亡發(fā)生率?；颊呷朐浩餛id監(jiān)測(cè)指尖血糖，并予早、晚餐前皮下注射諾和銳30。入院第5天，患者早餐后2 h指尖血糖顯示High值，分析可能與治療過(guò)程糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)。美胰島素ADA)DM診療標(biāo)準(zhǔn)2017版[3]指出，對(duì)于重癥患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L范圍內(nèi)比較安全，血糖下降速度3～5 mmol/L/h，防止下降過(guò)快。針對(duì)該患者因疾病和藥物的雙重影響使血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)High值，予胰島素12 U皮下注射，1 h后復(fù)測(cè)仍顯示High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰島素50 U靜脈推注泵入，暫停餐前諾和銳30皮下注射。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素 泵入劑量，每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖，連續(xù)3次監(jiān)測(cè)指標(biāo)在目標(biāo)范圍7.8～10.0 mmol/L內(nèi)，改為每2小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖。根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)進(jìn)行初步營(yíng)養(yǎng)篩查，進(jìn)行科學(xué)合理的糖尿病飲食配置，依據(jù)前1 d 24 h出入量給予當(dāng)日口服液體量，分次攝入，每次口服200 mL，調(diào)節(jié)胰島素泵控劑量時(shí)綜合考慮患者靜脈輸注液體及所攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的含糖量，靜脈輸注葡萄糖每4 克糖增加1 U胰島素會(huì)出現(xiàn)泵控劑量對(duì)抗。謹(jǐn)防低血糖事件的發(fā)生，患者可能有注意力不集中、頭暈、嗜睡，心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、出虛汗等現(xiàn)象，傾聽(tīng)患者主訴，尤其關(guān)注睡前血糖值，將該患者睡前血糖控制在9.0 mmol/L左右可降低夜間低血糖發(fā)生率。入院第7天，患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果波動(dòng)在7.2～11.6 mmol/L，給予暫停胰島素泵入，恢復(fù)餐前胰島素皮下注射，每日監(jiān)測(cè)4次血糖(1次空腹，3次餐后)?；颊叱鲈簳r(shí)空腹血糖波動(dòng)范圍在5.3～7.9 mmol/L之間。

2.5康復(fù)訓(xùn)練 早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者肺擴(kuò)張，改善呼吸肌肌力，有利于呼吸功能的恢復(fù)，對(duì)患者臨床癥狀緩解及預(yù)后改善有重要意義[9]。入院當(dāng)天指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)、肢體功能鍛煉。病情穩(wěn)定后行經(jīng)絡(luò)拍打每次10 min，每天3次，促進(jìn)肺部感染愈合，改善肺系疾病癥狀，結(jié)合吹水杯運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肺功能?；颊呖上麓埠筮M(jìn)行呼吸操、健身氣功八段錦鍛煉，每次30 min，每天2次。患者在院期間積極配合鍛煉，精神狀態(tài)日益飽滿，也增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6心理護(hù)理 目前，COVID-19臨床上有效的治療手段還在不斷探索，新型病毒的侵襲、隔離治療、禁止家屬的陪護(hù)和探視給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，患者除了對(duì)疾病的恐懼、預(yù)后的擔(dān)憂外，更多的是孤獨(dú)。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員便成為生活照料者，為患者洗臉、擦身、喂水、喂飯，幫助排泄，滿足患者一切需求，讓患者感受到親情的溫暖，更是心靈安撫者，與患者溝通時(shí)語(yǔ)氣更加的柔和，操作間隙詢問(wèn)患者病情，聆聽(tīng)患者訴說(shuō)。當(dāng)護(hù)士巡視病情時(shí)與患者聊家常，觀看電視、視頻分散注意力，通過(guò)手機(jī)讓患者與家屬視頻通話，表達(dá)自己的感受和疑慮，減輕患者的擔(dān)憂和孤獨(dú)感，與患者家屬一同為其設(shè)立每日小目標(biāo)，并協(xié)助患者完成，為其加油、鼓勵(lì)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7出院護(hù)理 出院前再次宣教確認(rèn)患者自行注射胰島素的操作規(guī)范性，并做好出院帶藥宣教；指導(dǎo)患者出院后自行監(jiān)測(cè)血糖情況，配合飲食控制，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練；建立出院患者微信群，實(shí)時(shí)在線溝通；居家隔離2周，每天測(cè)量體溫，如有發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適，立即通知社區(qū)，做好防護(hù)，及時(shí)就診。

總之，該例COVID-19患者臨床特征顯著且病情發(fā)展迅速，而患者同時(shí)合并DM更加速了病情進(jìn)展、病死率增加，我們?cè)趪?yán)格落實(shí)好醫(yī)院感染的防控基礎(chǔ)上，通過(guò)切實(shí)有效的氧療、合理的控制血糖、科學(xué)的飲食安排，結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，細(xì)致的生活照料、全程的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心，取得較好的治療護(hù)理效果，值得在臨床借鑒實(shí)施，共同抗擊疫情。