黃志克 綜述，曾四平審校

(柳州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545000)

加速康復(fù)外科模式(ERAS)核心內(nèi)容是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化治療路徑，盡可能地降低患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速手術(shù)患者的康復(fù)。隨著人們對(duì)泌尿外科疾病的研究及對(duì)ERAS臨床路徑的優(yōu)化，泌尿外科手術(shù)與ERAS相結(jié)合，可以在未提高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)。

1 ERAS的概念及起源

ERAS是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù)[1]。這一全新理念最早基于由丹麥外科醫(yī)生KEHLET團(tuán)隊(duì)提出的快通道外科(FTS)概念[2]，ERAS理念在提出初期并未立即得到快速發(fā)展，一方面是由于當(dāng)時(shí)缺乏專業(yè)的ERAS團(tuán)隊(duì)，其經(jīng)驗(yàn)不足；另一方面是因當(dāng)時(shí)微創(chuàng)技術(shù)尚未足夠成熟，很多手術(shù)仍是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，因此，ERAS理念的相關(guān)措施難以實(shí)施，效果不明顯[3]。后來(lái)歐洲加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)在2001年將FTS改稱為ERAS，并將ERAS相關(guān)臨床路徑逐步完善，相繼頒布了多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的專家共識(shí)及臨床指南[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，ERAS理念的普及及應(yīng)用速度大大得到了提升，并且其優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。我國(guó)于2007年率先由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽教授團(tuán)隊(duì)引入ERAS，并成功將其應(yīng)用于臨床[5]。通過(guò)十余年的不斷探索及優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，目前ERAS已在胃腸外科、婦產(chǎn)科、心胸外科、骨科等多個(gè)臨床學(xué)科取得成功，并得到廣泛應(yīng)用，使很多患者從中獲益。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)經(jīng)過(guò)研究、總結(jié)，目前發(fā)布了多項(xiàng)關(guān)于ERAS的臨床指南，比如胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等[6-8]。ERAS在我國(guó)從無(wú)到有、從點(diǎn)到面，得到了快速推廣及應(yīng)用，再次證明了其科學(xué)性及先進(jìn)性，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 ERAS在泌尿外科應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著泌尿外科腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)的使用及操作技術(shù)的逐漸成熟,對(duì)于傳統(tǒng)的泌尿外科手術(shù),大部分均可在腔鏡或內(nèi)鏡下完成。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比,腔鏡、內(nèi)鏡手術(shù)具有操作精細(xì)、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),也更符合ERAS理念[9-10]。目前，ERAS在泌尿外科系統(tǒng)多種手術(shù)中均有應(yīng)用，比如精索靜脈曲張手術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等[11]。在現(xiàn)階段緊張的醫(yī)療資源大環(huán)境下，ERAS在泌尿外科手術(shù)中體現(xiàn)出其優(yōu)越性，可降低患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，加快患者康復(fù)[12]。這使得許多患有泌尿外科疾病且需要手術(shù)治療的患者從中獲益，同時(shí)也促進(jìn)了泌尿外科學(xué)科的發(fā)展。目前，ERAS在泌尿外科應(yīng)用主要內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)部分。

2.1術(shù)前部分

2.1.1術(shù)前宣教 術(shù)前宣教是開(kāi)展ERAS開(kāi)始的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者具有良好的依從性、交流能力、理解能力是成功開(kāi)展ERAS的基礎(chǔ)。患者入院后，由醫(yī)護(hù)人員通過(guò)多種方式，如口頭宣教、多媒體音頻、宣傳冊(cè)、人體模型等，向患者及家屬進(jìn)行宣教，使患者對(duì)自己所患疾病有一定的認(rèn)識(shí)，并且知曉自己術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要注意的事項(xiàng)。如術(shù)前需要完善相關(guān)術(shù)前檢查，進(jìn)一步明確診斷，評(píng)估全身狀況，排除手術(shù)禁忌；戒煙、戒酒至少2周，可以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[13]。術(shù)后遵醫(yī)囑盡早下床活動(dòng)，有利于胃腸道恢復(fù)等。術(shù)前宣教是不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，做好了術(shù)前宣教會(huì)起到事半功倍的效果。這符合生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式，可以消除患者的疑慮、恐病心理，有助于提高患者依從性，更好實(shí)施治療方案，使術(shù)后恢復(fù)效果更顯著，這也有助于緩解醫(yī)患關(guān)系。

2.1.2術(shù)前評(píng)估 術(shù)前需要完善相關(guān)檢查，全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、心肺功能、基礎(chǔ)疾病等，需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估患者相關(guān)指標(biāo)。針對(duì)不同患者的具體情況，制訂個(gè)體化治療方案，并采取有針對(duì)性的措施，在術(shù)前將患者的狀態(tài)調(diào)整至最佳。在泌尿外科圍術(shù)期，患有嚴(yán)重心肺功能障礙疾病、重度營(yíng)養(yǎng)不良等的患者，不適宜采用與ERAS相結(jié)合的手術(shù)方式[14]。麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、按照美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、修正心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI)、代謝當(dāng)量(MET)評(píng)級(jí)綜合評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生率，術(shù)前制訂好麻醉方案，術(shù)中密切關(guān)注患者狀態(tài)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)順利完成。

2.1.3術(shù)前禁食、禁飲 傳統(tǒng)的外科醫(yī)生觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于擇期手術(shù)的患者術(shù)前要禁食12 h，禁飲8 h，涉及胃腸道的手術(shù)需禁食更長(zhǎng)時(shí)間，這有助于減少手術(shù)意外及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前禁食、禁飲，會(huì)使患者出現(xiàn)脫水狀態(tài)、代謝功能紊亂、血容量不足等問(wèn)題，從而會(huì)加大患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)情況。近年來(lái)研究表明，適度縮短禁食、禁飲時(shí)間，有助于減輕患者術(shù)前不適感、減少術(shù)后胰島素抵抗、加快術(shù)后康復(fù)。目前，ERAS理念推薦術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，而對(duì)于急診手術(shù)及胃腸道蠕動(dòng)功能異常的患者除外[15]。對(duì)于泌尿外科，因其手術(shù)很少涉及胃腸道，故禁食、禁飲時(shí)間可以按照ERAS理念推薦的進(jìn)行。但有研究報(bào)道的輸尿管結(jié)石手術(shù)研究中，患者采取術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，并予術(shù)前22:00口服素乾(麥芽糊精果糖液)400 mL，術(shù)前2 h口服素乾200 mL[16]。在泌尿外科手術(shù)中，按照ERAS指南縮短禁食、禁飲時(shí)間，治療是安全有效的，且與對(duì)照組比較，ERAS組術(shù)后恢復(fù)更快，患者手術(shù)體驗(yàn)感更好、滿意度也更高[17]。

2.1.4術(shù)前腸道準(zhǔn)備 常規(guī)的腸道準(zhǔn)備會(huì)使患者電解質(zhì)紊亂，增加其心理負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，術(shù)前未常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，不會(huì)增加術(shù)后感染、吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)[18]。泌尿外科大部分手術(shù)不會(huì)涉及腸道，且目前泌尿外科手術(shù)技術(shù)日益精細(xì)、精湛，損傷腸道的概率大大降低，可采取ERAS，不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可以減少對(duì)手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使術(shù)后患者胃腸道功能迅速恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)。

2.1.5術(shù)前輔助用藥 涉及泌尿生殖道的手術(shù)為Ⅱ類切口，應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)的病原菌預(yù)防使用敏感的抗生素。在切開(kāi)皮膚前30 min至1 h輸注完畢，如果手術(shù)時(shí)間大于3 h或術(shù)中出血量大于1 000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1次[19]。因泌尿外科疾病的特殊性，很多患者術(shù)前會(huì)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、失眠、緊張等不良心理狀態(tài)，可酌情予短效鎮(zhèn)靜藥輔助治療。

2.2術(shù)中部分

2.2.1麻醉用藥及方式 ERAS理念強(qiáng)調(diào)患者麻醉結(jié)束后能盡快復(fù)蘇，盡可能地減少麻醉藥物的不良反應(yīng)。麻醉藥物應(yīng)選擇短效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及骨骼肌松弛藥(肌松藥)，如為ERAS下的手術(shù)盡量安排經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉[20]。麻醉方式應(yīng)選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，這樣既能保證手術(shù)所需的麻醉深度又能最大限度地減少患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。在麻醉過(guò)程中常規(guī)進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，并將指數(shù)控制在40～60，以便于指導(dǎo)麻醉醫(yī)師麻醉深度的維持，控制麻醉藥物的使用。

2.2.2手術(shù)方式 近年來(lái)，醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)得到了快速的發(fā)展，以腔鏡為代表的微創(chuàng)外科在各個(gè)科室得到廣泛應(yīng)用。當(dāng)今，泌尿外科的手術(shù)方式可有多種選擇，可以根據(jù)患者病情及手術(shù)者技術(shù)等實(shí)際情況選擇腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)等手術(shù)方式[21]。隨著手術(shù)操作技術(shù)越來(lái)越成熟，泌尿外科醫(yī)生的臨床技能越來(lái)越熟練，泌尿外科的大多數(shù)手術(shù)都可以在不增加并發(fā)癥發(fā)生率及不降低成功率的基礎(chǔ)上，運(yùn)用微創(chuàng)外科技術(shù)完成。手術(shù)創(chuàng)傷是造成患者應(yīng)激反應(yīng)的最大因素，ERAS理念提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)。ERAS理念與微創(chuàng)外科相結(jié)合，可以使患者的手術(shù)創(chuàng)傷大大減小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后并發(fā)癥更少[22]。

2.2.3術(shù)中護(hù)理 術(shù)中強(qiáng)調(diào)對(duì)患者體溫的控制，使用體溫監(jiān)測(cè)儀器對(duì)患者體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。手術(shù)室空調(diào)溫度保持在22～24 ℃，術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)使用加熱毯、鼓風(fēng)機(jī)等保溫設(shè)備維持患者體溫，并建議使用體溫監(jiān)測(cè)，使患者體溫不低于36 ℃。術(shù)中輸注的液體及體腔灌洗液都應(yīng)經(jīng)過(guò)加溫處理至37 ℃。這些措施有助于降低因體溫低引起的心腦血管不良事件、術(shù)后感染、手術(shù)出血等發(fā)生率，有助于患者術(shù)后復(fù)蘇[23]。

2.2.4術(shù)中及循環(huán)系統(tǒng)管理 術(shù)中應(yīng)控制液體出入平衡，ERAS中液體管理目標(biāo)為盡量保持機(jī)體體液生理量不變，建議使用以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及相關(guān)方法指導(dǎo)術(shù)中液體管理[24]。術(shù)中應(yīng)避免因液體丟失過(guò)多、補(bǔ)充不夠，也要避免因輸液過(guò)多。前者會(huì)導(dǎo)致機(jī)體灌注不足，造成器官損傷；后者主要會(huì)引起水鈉潴留，會(huì)增加機(jī)體容量負(fù)荷，導(dǎo)致腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)注意術(shù)中血壓的調(diào)控，必要時(shí)輔助應(yīng)用血管活性藥物升壓，防止術(shù)中血壓過(guò)低，減少低血壓造成急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

2.3術(shù)后部分

2.3.1術(shù)后輔助用藥 術(shù)后疼痛反應(yīng)是患者術(shù)后最大的應(yīng)激因素，也是阻礙患者早期下床活動(dòng)的主要因素。術(shù)后患者充分鎮(zhèn)痛是非常有必要的。ERAS推薦使用聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛模式，如術(shù)畢、術(shù)后局部浸潤(rùn)麻醉+術(shù)后2 h即口服非甾體藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛+低劑量阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式[26]。嘔吐、惡心是全身麻醉患者術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)[27]，嘔吐、惡心的預(yù)防與治療，有助于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，推薦使用5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑、小劑量的地塞米松鎮(zhèn)吐。

2.3.2術(shù)后管道管理 ERAS專家共識(shí)推薦，術(shù)中應(yīng)盡可能地減少引流管的留置及術(shù)后24 h左右拔除尿管[28]。對(duì)于泌尿外科手術(shù)的具體情況，因其術(shù)式對(duì)胃腸道激較小，無(wú)須常規(guī)放置鼻胃管。若為腹腔鏡手術(shù)且術(shù)中考慮存在吻合口漏的可能性較大時(shí)，可選擇性地留置盆腔引流管，術(shù)后根據(jù)引流量情況，在排除吻合口漏、出血及感染等嚴(yán)重情況后，予以盡早拔除。對(duì)于行經(jīng)皮腎鏡下或輸尿管鏡下碎石取石術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)中情況，選擇性地進(jìn)行部分無(wú)管化或完全無(wú)管化，即不留置輸尿管內(nèi)支架或腎造瘺管[29]。導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致尿路感染、尿道損傷、尿潴留等并發(fā)癥，一般應(yīng)在術(shù)后24 h拔除。但泌尿外科手術(shù)會(huì)對(duì)患者泌尿系統(tǒng)有很大影響，術(shù)后一般均需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)式、術(shù)中情況決定保留導(dǎo)管時(shí)間，當(dāng)情況允許時(shí)應(yīng)及早拔除。如前列腺癌根治術(shù)術(shù)后，國(guó)外有許多研究中心保留導(dǎo)尿管時(shí)間為7 d左右，且與傳統(tǒng)留置時(shí)間相比，并不會(huì)增加尿道吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

2.3.3術(shù)后飲食 ERAS模式認(rèn)為，術(shù)后患者在條件允許的情況下，無(wú)須等到排氣后方能經(jīng)口進(jìn)食，推薦患者全身麻醉蘇醒后，即可少量經(jīng)口開(kāi)始引用少量清水，術(shù)后2 h可經(jīng)口攝入少量全流食，患者恢復(fù)排氣后可改為半流食，往后根據(jù)患者具體情況逐漸加量[31]。這些措施有利于保護(hù)患者胃黏膜，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，加速機(jī)體恢復(fù)。

2.3.4術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于防止墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、術(shù)后壓瘡等多種并發(fā)癥的發(fā)生。但是泌尿外科的手術(shù)常涉及腎臟等血供豐富的器官，其術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括大出血、尿漏等，管床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，注意聯(lián)合觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，為患者制定個(gè)體化的每天活動(dòng)目標(biāo)。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

ERAS理念在泌尿外科圍術(shù)期的運(yùn)用為泌尿外科提供了一種新的手術(shù)管理模式，具有降低手術(shù)應(yīng)激、加快康復(fù)、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)了學(xué)科的發(fā)展，是一項(xiàng)值得推廣的臨床技術(shù)和理念。但是，目前ERAS在運(yùn)用的過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，如因資源緊張缺乏專業(yè)的ERAS團(tuán)隊(duì)、因傳統(tǒng)觀念的影響推廣度不夠、因?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)的不足缺少更多的ERAS路徑等，這些都是今后需要努力解決的方向。ERAS在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，不能生搬硬套，要根據(jù)患者具體情況及醫(yī)院資源有選擇性地實(shí)施，要善于在實(shí)踐中總結(jié)、分析，這樣才能避免弄巧成拙。希望在臨床醫(yī)生的共同努力下，使ERAS理念在今后的臨床工作中發(fā)揮更大的作用。