劉 戀，劉 瓊 綜述，唐 鴻 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.急診科；2.急診科；3.重癥醫(yī)學(xué)科/普外ICU，重慶 400016)

腸系膜靜脈血栓(MVT)是屬于腸系膜血栓阻塞性疾病，由不同病理因素作用下導(dǎo)致血栓在腸系膜靜脈形成，從而導(dǎo)致腸系膜血液回流受阻，進(jìn)一步影響腸系膜血供，逐步導(dǎo)致麻痹性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔及急性腹膜炎的發(fā)生。MVT占腸系膜血管缺血性疾病的5%～15%[1]。1935年，WARREN和EBERHARD等學(xué)者正式提出MVT可以作為腸梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸系膜靜脈血栓根據(jù)血栓形成部位可以分為腸系膜上靜脈主干、腸系膜下靜脈主干血栓形成及其分支的血栓形成，或二者同時(shí)存在，其中臨床上較為常見的是腸系膜上靜脈血栓。由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、危險(xiǎn)因素多樣、臨床癥狀不典型，難以早期診斷，較多病例均需手術(shù)探查才得以明確診斷。而臨床上MVT患者表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為不同程度的腹脹及腹部不適(中上腹、臍周等全腹各個(gè)部位均有可能)，發(fā)病前可伴有惡心、嘔吐、厭食等消化系統(tǒng)非特異性癥狀。隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)腹痛加劇，隨后血栓會(huì)進(jìn)一步形成加重腸缺血，出現(xiàn)便血、肛門停止排氣、排便，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)引起腸壞死、穿孔，出現(xiàn)腹膜刺激征，繼發(fā)腹腔感染，病死率較高[2]。正是由于MVT缺乏特異性癥狀，導(dǎo)致早期診斷困難，錯(cuò)過抗凝或手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致大面積腸壞死，降低了患者存活率，預(yù)后不佳。

1 MVT形成的因素

1856年由VIRCHOW提出造成血栓形成的靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)這三大因素仍然是世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)識血栓形成過程的基礎(chǔ)。隨著眾多學(xué)者對深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識及形成機(jī)制的進(jìn)一步探索，相關(guān)研究證實(shí)免疫因素和炎性反應(yīng)同樣也參與深靜脈血栓形成，炎癥細(xì)胞即白細(xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞)、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板及其所釋放的炎癥介質(zhì)在血栓形成中起著重要作用[3]。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者合并自身免疫性疾病時(shí)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等疾病，其發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[4]。其中一項(xiàng)關(guān)于SLE患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究表明，SLE在活動(dòng)期間導(dǎo)致SLE患者死亡最常見的并發(fā)癥就是血栓形成和心血管意外[5]。并且早在2003年CERVERA的研究表明，25%的SLE患者由于發(fā)生疾病復(fù)發(fā)、血栓形成或同時(shí)伴有其他部位感染而導(dǎo)致患者死亡。SLE患者除發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較一般人群增高外，同時(shí)其血栓形成的平均年齡也明顯低于一般人群。自身免疫疾病患者體內(nèi)均因其疾病本身而存在不同程度的免疫穩(wěn)態(tài)失衡。當(dāng)疾病處于活動(dòng)期時(shí)，由于機(jī)體本身可產(chǎn)生相關(guān)毒性抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管內(nèi)皮及血小板膜等損傷，激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。另一方面，自身免疫性疾病可以誘發(fā)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等高表達(dá)組織因子，釋放多種相關(guān)炎性因子及凝血因子，啟動(dòng)并活化凝血反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成。

2 免疫炎性反應(yīng)在MVT中的作用

MVT屬于一個(gè)復(fù)雜的級聯(lián)反應(yīng)事件，大體上可以主要分為3個(gè)階段：各種誘發(fā)因素引起血流速度減慢和血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、受損，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞激活。血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放多種介質(zhì)，引起各種血細(xì)胞吸附，啟動(dòng)凝血途徑，導(dǎo)致血栓生成[3]。MVT全過程均可見免疫細(xì)胞和炎性反應(yīng)的參與，現(xiàn)對相關(guān)細(xì)胞及相關(guān)免疫抗體在MVT形成各個(gè)階段所起的作用進(jìn)行介紹。

2.1白細(xì)胞 當(dāng)多種誘因引起靜脈血流速度減慢時(shí)，白細(xì)胞迅速從血液中心區(qū)向外層游動(dòng)，聚集在血管壁的表面，隨血流沿著血管表面而滾動(dòng)，識別內(nèi)皮細(xì)胞表面受體并與之發(fā)生黏附，尤其當(dāng)合并炎性反應(yīng)存在時(shí)，其黏附能力將顯著提高。相關(guān)研究證實(shí)，聚集在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的白細(xì)胞數(shù)量取決于內(nèi)皮細(xì)胞自身所表達(dá)的一種特異性受體分子即P-選擇素。在血栓形成過程中若血管內(nèi)皮細(xì)胞表面缺乏P-選擇素，內(nèi)皮細(xì)胞聚集的白細(xì)胞數(shù)量將減少幾個(gè)數(shù)量級，同時(shí)血栓形成概率大大降低。其中聚集的白細(xì)胞類型中，中性粒細(xì)胞約占70%，明顯高于單核細(xì)胞的占比[6]。

在炎性反應(yīng)刺激下，血管內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β和IL-8等多種炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集，激活其殺菌功能。使活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生一種特異性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NETs)[7]。NETs是一種以DNA作為基礎(chǔ)骨架，附有各種中性粒細(xì)胞蛋白酶、抗菌分子及其他能夠殺死病原體的分子等而形成的網(wǎng)狀樣物質(zhì)，具有捕獲、殺滅入侵機(jī)體的細(xì)菌、病毒及真菌等病原體的能力[8]。但是NETs也是一把“雙刃劍”，相關(guān)研究證明NETs能夠引起自身內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞的損傷[8-9]。當(dāng)急性感染、長期臥床等引起血流緩慢導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧被激活后，釋放P-選擇素，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集產(chǎn)生大量NETs。由于NETs本身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)特性成為血小板、紅細(xì)胞及纖維蛋白黏附沉積的支架結(jié)構(gòu)，從而加速血栓形成[10-11]。同時(shí)另一方面，中性粒細(xì)胞可以釋放含有大量組織因子的NETs直接與凝血Ⅻ因子結(jié)合，活化凝血途徑，促進(jìn)凝血酶生成[12]。

在MVT形成過程中組織因子作為血栓形成的啟動(dòng)因子，與凝血因子Ⅶ結(jié)合啟動(dòng)凝血，而單核細(xì)胞則是血液細(xì)胞中最重要的組織因子來源。孫幸等[13]的研究證明在病理性凝血活化過程中來源于單核細(xì)胞的組織因子明顯增多，同時(shí)患者發(fā)生靜脈血栓的概率也是明顯升高，且血栓臨床癥狀發(fā)生明顯晚于單核細(xì)胞高表達(dá)的組織因子水平增高的現(xiàn)象。同時(shí)有研究也證明該類患者體內(nèi)表達(dá)的組織因子顯著超過健康人群水平。這些研究成果對指導(dǎo)臨床盡早予以抗凝治療、預(yù)防血栓形成具有一定指示作用。

2.2抗磷脂抗體(APA) APA包括狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2糖蛋白1抗體(anti-β2GP1)。體內(nèi)的APA可以導(dǎo)致患者抗磷脂綜合征(APS)發(fā)生，是一種在臨床上以多次形成動(dòng)、靜脈血栓，反復(fù)性流產(chǎn)為主要表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，其主要病理表現(xiàn)為血管內(nèi)血栓形成。APA陽性被認(rèn)為是血液獲得性高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成的主要原因之一[14]。相關(guān)臨床研究表示，APA陽性是患者發(fā)生血栓的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)健康人群的9倍。

2.2.1LA 體內(nèi)的LA促進(jìn)血栓形成主要是通過抑制活化蛋白C的抗凝活性。LA屬于一類與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合的IgG及IgM類的自身抗體。而磷脂對活化蛋白C具有增強(qiáng)效應(yīng)功能，能提高活化的蛋白C本身抗凝功能，強(qiáng)化其滅活FⅤa和FⅧa的能力，起到抗凝效果。LA可與活化蛋白C發(fā)生競爭，減少蛋白C與磷脂的結(jié)合，減弱活化蛋白C的抗凝能力，引起FⅤa與FⅧa滅活障礙，導(dǎo)致凝血過程亢進(jìn)，從而促進(jìn)血栓生成。LA可以抑制凝血酶對蛋白C的激活，使其抗凝能力進(jìn)一步減弱。同時(shí)LA對活化蛋白C抑制程度與體內(nèi)自身抗體的數(shù)量呈正相關(guān)，血液中IgG數(shù)量級越高，抑制作用越明顯。有臨床研究通過對比LA陽性的患者和LA陰性患者的凝血功能發(fā)現(xiàn)，LA陽性的患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[15]。

2.2.2ACA ACA是一類帶負(fù)電荷磷脂的自身抗體，包含IgG、IgM、IgA 3種亞型，存在于血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的心磷脂屬于ACA的靶抗原，也可見于其他自身免疫性疾病中。當(dāng)機(jī)體處于感染或受到其他外源性致病因素導(dǎo)致細(xì)胞損傷時(shí)，暴露出細(xì)胞膜表面的磷脂分子，導(dǎo)致患者體內(nèi)生成磷脂特異性抗體及ACA，與損傷的細(xì)胞發(fā)生特異反應(yīng)，造成機(jī)體自身損傷，導(dǎo)致免疫環(huán)境紊亂。但目前關(guān)于ACA造成血栓形成原因尚不完全清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：ACA特異性識別存在于血小板膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的磷脂，與其特異性結(jié)合引起抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的受損，影響內(nèi)皮細(xì)胞的合成功能，使前列環(huán)素生成和分泌的數(shù)量降低。而前列環(huán)素主要功能即能夠減弱血小板的黏附、聚集及舒張相應(yīng)部位的血管。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損后，合成前列環(huán)素減少，血管管徑縮小、血流流速減慢，血小板黏附、聚集增強(qiáng)，大量纖維蛋白及多種血細(xì)胞沉積，促進(jìn)血栓的生成[15]。ACA同時(shí)可以直接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放炎性因子，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集，從而引起血小板聚集活化、促進(jìn)血栓形成。另一方面還可以上調(diào)組織因子在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的表達(dá)和分泌，更多的組織因子進(jìn)一步通過外源性凝血途徑，引起血栓發(fā)生。有研究的結(jié)論證明，孕婦體內(nèi)的ACA同時(shí)還可以識別靶抗原β2-GP1，引起胎盤血管功能受損，導(dǎo)致胎盤血管炎及血管內(nèi)形成血栓，影響胎兒血供及胎兒生長發(fā)育，因此體內(nèi)有ACA存在的孕婦易出現(xiàn)反復(fù)性、習(xí)慣性流產(chǎn)，以及胎死宮內(nèi)等情況[16]。

2.2.3anti-β2GP1 β2-GP1是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，廣泛存在于血漿中的一種糖蛋白，能識別并黏附于血小板，使血小板膜上磷脂帶負(fù)電荷，從而降低FⅩa、FⅤa同Ca2+及凝血酶原結(jié)合的能力,從而抑制凝血酶的活性。同時(shí)還能抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，減少血小板間的激活與聚集。正常情況下穩(wěn)定存在于血漿中，但由于APS患者本身體內(nèi)過度氧化應(yīng)激反應(yīng)，而產(chǎn)生大量過氧化低密度脂蛋白(LDL)，該過氧化LDL特異性識別并結(jié)合β2-GP1，使β2-GP1原本的環(huán)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，暴露自身抗原表位，進(jìn)一步被自身anti-β2GP1識別并特異性結(jié)合，形成一種穩(wěn)定的三元抗原抗體復(fù)合物，能夠與內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等相互作用，使其合成分泌組織因子、黏附分子及TNF等，誘發(fā)血栓的發(fā)生[17]。目前，關(guān)于抗β2糖蛋白l抗體導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制主要是TLR4信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)激活內(nèi)皮細(xì)胞，高表達(dá)組織因子導(dǎo)致血栓形成[18-19]。TTLR受體廣泛存在多種免疫相關(guān)細(xì)胞表面，如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等，識別結(jié)合各種信號分子，導(dǎo)致細(xì)胞炎癥介質(zhì)及趨化因子分泌，TLR4占據(jù)TLR家族絕大部分。孔祥民等[20]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，anti-β2GP1能夠經(jīng)TLR4通路引起巨噬細(xì)胞的刺激效應(yīng)，使體內(nèi)TNF-α、IL-1β、IL-6水平增加，而TNF-α、IL-1β、IL-6本身存在較強(qiáng)的促凝作用，促進(jìn)血栓形成。

2.3抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) 另一種抗體即ANCA同樣廣泛分布于自身免疫疾病患者血液中，以中性粒細(xì)胞質(zhì)及單核細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)成分作為特異性靶抗原，主要是胞漿型致病抗原主要是蛋白酶3，以及核周型致病抗原即髓過氧化物酶。ANCA陽性者大多發(fā)生于原發(fā)性小血管炎，是確診韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎及變應(yīng)性肉芽腫性血管炎綜合征的特異血清學(xué)標(biāo)記之一，統(tǒng)稱為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎(AAV)。但除ANCA相關(guān)性小血管炎外，ANCA也可在其他患有自身免疫疾病患者的體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，如SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、紫癜性腎小球腎炎等多種疾病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AAV患者處于自身免疫疾病活動(dòng)期時(shí)，可以檢測到D-二聚體與血液中的纖維蛋白含量較健康人群明顯升高[21]，且患者發(fā)生血栓概率為9.8%～18.8%，較健康人明顯升高[22-23]，其中急性感染是AAV患者的危險(xiǎn)因素之一[24]。

單核細(xì)胞在AAV中存在持續(xù)活化，能夠干擾AAV患者體內(nèi)的ANCA所誘導(dǎo)的自身免疫，在炎癥放大過程中起著關(guān)鍵性作用[25]。當(dāng)炎癥或損傷激活單核細(xì)胞，使其釋放TNF-α、IL-1及IL-8等炎性細(xì)胞因子，進(jìn)而激活并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞合成釋放過氧化物酶和蛋白酶3，即ANCA特異性靶抗原。ANCA與之發(fā)生特異性抗原抗體反應(yīng)，活化內(nèi)皮細(xì)胞并且釋放趨化因子和黏附分子，招募更多中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，加劇該部位的炎癥，進(jìn)而活化血小板，使其發(fā)生黏附、聚集，加速纖維蛋白的沉積，引起血栓的發(fā)生[26]。另一方面，ANCA也能夠激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放活性氧加重自身損傷而加劇血栓發(fā)生。ANCA同樣能使TNF致敏的單核細(xì)胞活化,使其分泌 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、血栓烷A2，激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)血栓發(fā)生。同時(shí)還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞釋放比其正常情況下釋放的高43%的活性氧基，誘導(dǎo)多種細(xì)胞損傷、壞死，引起血管炎癥發(fā)生，誘導(dǎo)血栓的形成。

3 結(jié)語與展望

MVT屬于多因素導(dǎo)致的疾病，免疫炎癥因素只屬于其中一個(gè)方面。目前，關(guān)于白細(xì)胞、自身免疫性抗體即APA、ANCA等在引起MVT的研究已較深入，已有較多學(xué)者的臨床研究證實(shí)上述指標(biāo)存在實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，在一定程度上可以預(yù)示MVT形成，為臨床醫(yī)生診斷MVT敲響警鐘，得以早期診斷，從而降低腸壞死風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。但需強(qiáng)調(diào)指出：上述指標(biāo)的特異性及敏感性尚有待于進(jìn)一步研究，且MVT形成是一個(gè)十分復(fù)雜的病理過程，除了與遺傳性及獲得性因素有關(guān)外，還與各種因素引起的血液高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤、腹腔感染、腹部手術(shù)及肝硬化，長期服用避孕藥、雌激素等治療，自身疾病如高同型半胱氨酸血癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等密切相關(guān)[27-28]，與性別、年齡、飲食及情緒有關(guān)。因此，僅憑免疫炎癥相關(guān)指標(biāo)診斷MVT形成必然不全面，所以臨床早期診斷MVT形成需結(jié)合其臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果，而如何選擇早期診斷指標(biāo)，以及綜合運(yùn)用指標(biāo)早期診斷MVT，降低腸壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，是今后繼續(xù)研究的方向。