張運芝，羅 玲，袁春蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.感染病科；2.護理部，重慶 400010)

患者安全是指預(yù)防及降低醫(yī)療保健過程中對患者造成不必要的傷害[1]，是改進(jìn)并提高護理質(zhì)量的六大因素之首要條件[2]，與患者的安全、治療與康復(fù)密切相關(guān),是患者得到高質(zhì)量護理服務(wù)的前提條件之一[3]，是評價護理質(zhì)量的核心指標(biāo)，當(dāng)前已成為一個嚴(yán)重的全球性問題。WHO報告[4]顯示：全球每年大概發(fā)生4 270萬次的患者安全事件(住院患者約4.21億人次/年)，尤其是患者傷害占全球發(fā)病率和死亡率的第14位主要原因。近年來，隨著醫(yī)院管理理念的不斷更新、人文主義思想的不斷升華和患者自主意識的不斷增強，全球各國越來越高度重視患者安全問題，并達(dá)成廣泛一致的共識[5]。與此同時，世界各國在意識到患者安全教育的重要性和迫切性后，一致認(rèn)為健康相關(guān)專業(yè)人員需要具備保障患者安全的勝任力，并把患者安全勝任力作為護士參加安全教育的主要目標(biāo)及評價護士崗位勝任力的主要依據(jù)?；颊甙踩珓偃瘟κ侵羔t(yī)護人員在減少與醫(yī)療、護理相關(guān)的不必要的傷害到可接受最低程度的風(fēng)險控制過程中所具備的能力[6]。

護士規(guī)范化培訓(xùn)是指護士在完成醫(yī)學(xué)院校護理專業(yè)的基礎(chǔ)教育之后，通過參加1～2年的、護士規(guī)范化培訓(xùn)基地組織的統(tǒng)一培訓(xùn)，從一名護理學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻R床護士的過程，以此夯實專業(yè)知識和提高操作技能[7]。這些參加規(guī)范化培訓(xùn)的新護士就被稱為規(guī)培護士，由于工作年限少，亦被稱為低年資護士。他們既是醫(yī)院護理人員不可替代的、重要的組成部分，又是護理不良事件發(fā)生的高危人群。加強規(guī)培護士的患者安全教育不僅是提高安全意識、保證患者安全的重要舉措，還可以極大地培養(yǎng)規(guī)培護士的綜合能力和職業(yè)素質(zhì)，促使勝任護理崗位工作，保證整個護理隊伍的穩(wěn)定性。

情景模擬教學(xué)簡稱情景教學(xué)，是以情景認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，將理論與實踐、素質(zhì)教育與社會需要相結(jié)合，創(chuàng)設(shè)真實的臨床情境、模擬事情的發(fā)展過程，達(dá)到以學(xué)生獲取知識、提高能力、增進(jìn)情感體驗為目的一種有效的教學(xué)方法[8-9]。因其具備教學(xué)要求的層次性、教學(xué)環(huán)境和教學(xué)過程的可控性、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、信息交流的互動性等諸多優(yōu)點深受廣大教師、學(xué)生的喜愛[10-11]。情景模擬教學(xué)亦被認(rèn)為是連接理論知識和臨床實踐的橋梁。

因此，如何加快規(guī)培護士對臨床工作的適應(yīng)，在確?；颊甙踩妥o理質(zhì)量的前提下盡快融入護理工作，以及采取何種教學(xué)方法來培訓(xùn)規(guī)培護士患者安全的相關(guān)知識、提升規(guī)培護士的患者安全勝任力，是臨床護理管理者們亟待思考和解決的現(xiàn)實難題。

1 加強規(guī)培護士患者安全教育的必要性和重要性

1.1我國規(guī)培護士患者安全教育的現(xiàn)狀存在諸多問題 2016年，在原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)的《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)的通知》中明確指出：新入職護士必須參加統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)[12]，該培訓(xùn)是提高新入職護士崗位勝任力和培養(yǎng)護理人才梯隊的重要途徑，是提高護士綜合能力、改進(jìn)護理質(zhì)量、保證醫(yī)療和護理安全的重要舉措[13-14]。然而，我國護士的患者安全教育還處于起步階段，關(guān)于患者安全勝任力的研究較少且不夠深入，使得如何提升規(guī)培護士的患者安全勝任力面臨較多困難與挑戰(zhàn)：第一，培訓(xùn)的內(nèi)容不全面、缺乏系統(tǒng)性。盡管該大綱對一名合格護士應(yīng)具備的能力提出了具體要求，患者安全培訓(xùn)內(nèi)容涉及風(fēng)險評估、用藥安全、法律知識、差錯分析等，但是仍缺乏切實有效和具有針對性的患者安全教育項目[15]。第二，培訓(xùn)形式單一，培訓(xùn)效果不盡如人意。無論是醫(yī)學(xué)院校教育還是醫(yī)院崗前集中培訓(xùn)，形式大多仍以課堂理論教學(xué)為主[16]，缺乏網(wǎng)絡(luò)課程資源，教學(xué)方法單調(diào)，極少融入新的教學(xué)方法，與臨床情景關(guān)系不大，不利于調(diào)動學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)積極性，也不利于鍛煉學(xué)習(xí)者評判性思維能力。第三，規(guī)培護士的患者安全知識積累能力和轉(zhuǎn)化能力均較低。規(guī)培護士從本科、?？圃盒．厴I(yè)，各自教育背景和學(xué)習(xí)能力參差不齊。通常來說，大多數(shù)護士主要通過自學(xué)和經(jīng)驗積累來獲取患者的安全知識[17]，也有少數(shù)參加過患者安全教育課程的學(xué)習(xí)，但是由于知識積累不足或轉(zhuǎn)化能力缺乏，不能夠及時地、合理地、有效地將已學(xué)習(xí)到的知識運用到護理工作中。因此，無論如何，規(guī)培護士都需要通過不斷的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)來增加患者安全知識的儲備，都需要不斷地實踐、積累來預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生。但值得慶幸的是，98.7%的新入職護士能夠意識到患者安全教育的重要性[18]，尤其是對于患者安全問題的預(yù)防、不良事件和風(fēng)險管理、鼓勵患者及家屬參與患者安全、證據(jù)和信息使用安全等知識具有強烈的需求和渴望[19]。

1.2規(guī)培護士是護理不良事件發(fā)生的高危人群 目前，隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴大、護理人員的缺口大量增加，招錄規(guī)培護士已經(jīng)成為緩解醫(yī)院人力資源壓力的重要途徑。規(guī)培護士年輕活潑、充滿朝氣、有工作熱情，是護理事業(yè)的生力軍和護理隊伍的后勁力量。規(guī)培護士長期、連續(xù)、廣泛、密切與患者接觸，并用自己的專業(yè)知識和專業(yè)技能為患者提供護理服務(wù)，也屬于專業(yè)技術(shù)人員。然而，護理管理者不難發(fā)現(xiàn)，規(guī)培護士普遍處于職業(yè)的成長期，工作時間短、臨床經(jīng)驗缺乏、安全意識薄弱，護理風(fēng)險認(rèn)識不足，實踐性和晚熟性是他們的職業(yè)共性[20-21]。研究表明，工作3年以內(nèi)的護士發(fā)生不良事件的概率高達(dá)80%，尤其是工作1年以內(nèi)的新護士不良事件發(fā)生率最高[22]。一般來說，低年資護士都需要經(jīng)過2～3年的臨床磨煉后才能成為一名真正能夠完全勝任各個臨床崗位工作的護士[23]。由此可見，無論從我國實際情況出發(fā)，還是從護士自身的主觀角度看，都說明了護士規(guī)范化培訓(xùn)期間的患者安全教育都尤為必要且重要。

2 規(guī)培護士患者安全勝任力的研究現(xiàn)狀

2.1患者安全勝任力的國內(nèi)外研究進(jìn)展 目前，國內(nèi)外普遍建立了適宜本國國情的患者安全勝任力的框架。2005年，美國護理質(zhì)量與安全教育項目組指出：以患者為中心的照護、團隊合作、循證護理實踐、質(zhì)量促進(jìn)、安全、信息是一名合格護士應(yīng)具備的6項質(zhì)量與安全勝任力[24]。2007年，美國護理質(zhì)量與安全教育試點院校(系)以護士質(zhì)量與安全勝任力為指導(dǎo)，同時以此重新修訂了課程設(shè)計和教學(xué)內(nèi)容，并對教學(xué)方法和教學(xué)組織形式進(jìn)行了改革創(chuàng)新[25]。隨后，加拿大、澳大利亞分別于2011年和2012年確立了患者安全能力框架[26]和患者安全教育框架[27]，并應(yīng)用于培訓(xùn)護士的患者安全勝任力中均取得了顯著效果。

相比之下，國內(nèi)關(guān)于護士患者安全勝任力的研究起步較晚且較少。2015年我國郭穎達(dá)等[28]通過對國內(nèi)外大量文獻(xiàn)和質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行分析，初步構(gòu)建了適用于尚未獲得護士執(zhí)業(yè)資格的護生和新入職護士的包含患者安全認(rèn)知與技能、患者安全態(tài)度兩大主題的患者安全勝任力框架，研究了關(guān)于患者安全和合作的理論，但是護士的患者安全勝任力評價體系尚不全面，其適用性和實用性還有待于進(jìn)一步深入的研究、驗證。王青等[29]于2018年通過半結(jié)構(gòu)式訪談和專家會議法探討護士的患者安全勝任力內(nèi)涵，并編制了《患者安全勝任力護士評價量表》，該量表包含6個維度(以患者為中心、安全風(fēng)險管理、循證護理實踐、患者安全文化、臨床實踐、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn))，共有35個條目。該量表采用Likert 5級評分(總得分范圍為35～175分)，有良好的信效度，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.902，各維度Cronbach′sα在0.764～0.912之間，總量表折半信度和重測信度分別為0.823、0.832，因此，能夠為科學(xué)、全面地判斷規(guī)培護士的患者安全勝任力提供了測評工具。

2.2規(guī)培護士患者安全勝任力的初步探索研究 目前，患者安全勝任力的研究對象多為已正式上班的臨床護士，極少涉及規(guī)培護士患者安全勝任力的研究。故本課題組使用王青等編制的《患者安全勝任力護士評價量表》于2019年12月對在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院參加重慶市規(guī)范化培訓(xùn)的267名護士進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：患者安全勝任力護士評價量表總分為(143.55±19.90)分，其中6個維度的總分分別是：“以患者為中心”(16.27±2.47)分、臨床實踐(41.66±6.61)分、“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”(20.58±3.13)分、“循證護理實踐”(15.43±2.91)分、“患者安全文化”(20.97±2.99)分、“安全風(fēng)險管理”(28.64±19.90)分，這說明規(guī)培護士的患者安全勝任力還有待于提升。計算每個維度的均分，由高到低依次為：“患者安全文化”(4.19±0.60)分、“臨床實踐”(4.17±0.56)分、“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”(4.12±0.63)分、“安全風(fēng)險管理”(4.09±0.62)分、“以患者安全為中心”(4.07±0.62)分、“循證護理實踐”(3.86±0.73)分。這說明作為一個初入護理職業(yè)的新人來講，規(guī)培護士已經(jīng)初步具備了一定的患者安全文化和臨床實踐能力；然而由于工作經(jīng)驗的缺乏，使得他們在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、安全風(fēng)險管理和以患者安全為中心三方面的能力較弱；規(guī)培護士的循證護理實踐的能力最差，可能是因為一方面護理管理者忽視了培養(yǎng)規(guī)培護士的循證護理能力，另一方面規(guī)培護士也過于依賴于以往學(xué)習(xí)過的理論知識和日常工作經(jīng)驗總結(jié)，缺少對循證護理的自主學(xué)習(xí)和鉆研。將患者安全勝任力總分與患者安全培訓(xùn)的次數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：規(guī)培護士的患者安全勝任力與患者安全培訓(xùn)的次數(shù)呈正相關(guān)(r=0.208，P=0.003)。即參加患者安全培訓(xùn)的次數(shù)越多，規(guī)培護士的患者安全勝任力也就越高，也說明對規(guī)培護士進(jìn)行患者安全教育是非常必要的，尤其是對循證護理的培訓(xùn)?？傊@一研究結(jié)果說明了規(guī)培護士患者安全勝任力有進(jìn)一步提高的可能性，今后應(yīng)積極探索在護士規(guī)范化培訓(xùn)期間選擇何種合適的、有效的患者安全教育方法，規(guī)培護士的學(xué)習(xí)真正做到由“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變，從而提升自身的患者安全勝任力。

3 情景教學(xué)運用于規(guī)培護士患者安全教育中的適宜性

國外學(xué)校和醫(yī)院將患者安全教育貫穿護士執(zhí)業(yè)生涯的始終，并根據(jù)本國制定的患者安全教育指南或勝任力框架來設(shè)置新護士的患者安全教育課程，將課堂教學(xué)與臨床教學(xué)二者緊密結(jié)合，不僅重視理論的講授，還注重臨床實踐的運用，利用豐富的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源，采用多種多樣的教學(xué)形式，如情景模擬、專題講座、案例分析、研討會、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL)、工作坊等。反觀我國規(guī)培護士的患者安全教育除了沒有系統(tǒng)的理論框架做指導(dǎo)外，教學(xué)方法也難以適應(yīng)新時代護士的培養(yǎng)要求。

情景教學(xué)已廣泛用于國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)院校護理專業(yè)教育和醫(yī)院護士職業(yè)培訓(xùn)中[30]。其不是以往的“填鴨式”教學(xué)方式和“師傅帶徒弟”的說教方式，而是將臨床中實際問題進(jìn)行情景再現(xiàn)的教學(xué)方法，通過學(xué)習(xí)者的實踐操作來啟發(fā)思維、加深記憶，不僅增加了學(xué)習(xí)的趣味性、調(diào)動了學(xué)習(xí)的主動性、增強了知識的可接受性，對提高學(xué)生的理論成績、操作技能、綜合能力及個人自信均有積極作用[31-32]。大量文獻(xiàn)研究也表明：情景教學(xué)在培養(yǎng)新護士的綜合能力，如護理不良事件的防范能力[33]、危重患者的護理能力[34]、心理應(yīng)對能力[35]、人文關(guān)懷能力[36]等方面有著顯著效果。這些能力是規(guī)培護士需要具備的患者安全能力的重要組成部分，說明情景教學(xué)用于提升規(guī)培護士患者安全勝任力是可行的、有意義的。然而，文獻(xiàn)資料中卻極少報道情景教學(xué)在規(guī)培護士患者安全勝任力中的應(yīng)用。因此，將情景教學(xué)運用于規(guī)培護士的患者安全教育中，以提升其患者安全勝任力是一個大膽的臨床護理教學(xué)創(chuàng)新與嘗試。

總之，結(jié)合全球患者安全大背景和前期研究基礎(chǔ)，本課題組認(rèn)為基于患者安全勝任力視角，將情景教學(xué)應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)護士的患者安全培訓(xùn)之中，具有重要的學(xué)術(shù)研究價值以及重大的理論意義和實踐意義。因此，建議作為臨床護理管理者和臨床護理教育者，認(rèn)真學(xué)習(xí)患者安全勝任力和情景教學(xué)的相關(guān)理論和實踐知識，構(gòu)建科學(xué)、可行的基于患者安全勝任力的情景教學(xué)方案，并運用于規(guī)培護士的患者安全教育中，一方面預(yù)防和減少護理不良事件的發(fā)生，保障患者生命安全和護理質(zhì)量，另一方面培養(yǎng)規(guī)培護士的臨床思維能力和患者安全勝任力，在科室形成積極向上的患者安全文化氛圍。