劉超，楊孝芳，王定雪

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 2018 級(jí)研究生，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

0 引言

全球每年有數(shù)千萬(wàn)癌癥患者飽受疼痛折磨，其中55%～95% 伴隨嚴(yán)重疼痛。阿片類(lèi)藥物作為防治癌痛的重要手段，在臨床上應(yīng)用廣泛，但外源性阿片同時(shí)也與外周神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道內(nèi)的阿片受體結(jié)合因而引發(fā)便秘，發(fā)病率達(dá)80% 以上[1-2]，且阿片類(lèi)藥物所致便秘(Opioid-induced constipation，OIC)不僅發(fā)生在用藥初期，還將持續(xù)存在于整個(gè)用藥過(guò)程中，如便秘不能得到有效緩解，會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒及生活質(zhì)量，有些患者甚至?xí)l(fā)生麻痹性腸梗阻，危及生命[3]。西醫(yī)治療便秘的藥物很多，例如酚酞、乳果糖、甘油等，但長(zhǎng)期使用會(huì)引起全身及胃腸道的不適癥狀，有的甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。如何有效緩解癌痛阿片類(lèi)藥物性便秘已成為臨床中亟待解決的問(wèn)題之一。

便秘（非器質(zhì)性）屬于針灸等級(jí)病譜分類(lèi)的Ⅰ級(jí)病譜[5]，在防治癌痛阿片類(lèi)藥物性便秘上有一定的優(yōu)勢(shì)[6]，近年來(lái)相關(guān)報(bào)導(dǎo)也日益增多，但通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)中選穴用經(jīng)多樣化，無(wú)統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，不利于推廣。故本文主要針對(duì)近年來(lái)針灸防治阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的選穴歸經(jīng)特點(diǎn)作綜述如下，以期為臨床借鑒及下一步研究提供依據(jù)及思考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法與范圍

檢索方法為計(jì)算機(jī)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)(China national knowledge internet，CNKI)、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data，WF）、pubmed。檢索時(shí)間為2008 年01 月01 日至2020年1 月31 日。

1.1.1 定義疾病的限定詞

便秘（constipation）。

1.1.2 定義干預(yù)方法的限定詞

針 刺(acupuncture)；針 灸(acupuncture and moxibustion)；電針(electroacupuncture)；灸 (moxibustion)；穴位（acupuncture point）。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)研究對(duì)象均為符合 OIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床病例觀察；干預(yù)方式包含針灸治療且治療組含針灸；文獻(xiàn)必須是可全文下載的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除重復(fù)文獻(xiàn)；排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、機(jī)理研究、文獻(xiàn)綜述；排除耳穴、按摩文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

由一人對(duì)篩選、納入的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，將數(shù)據(jù)錄入進(jìn) Microsoft Excel 2010 電子表格保存，錄入內(nèi)容包含文獻(xiàn)名稱(chēng)、第一作者、年代、腧穴名等，再由另一人對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)電子檢索，共檢索針灸治療便秘文獻(xiàn)3875 篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題與針灸治療OIC 的相關(guān)文獻(xiàn)共81 篇；進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要及全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最終共納入26篇[3,7-31]文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

2.2 常用腧穴

納入分析的26 篇文獻(xiàn)中共涉及腧穴26 個(gè)，使用頻率共103 次。使用頻率排前3 的依次為：天樞17.48%（18/103），足三里11.65%（12/103），神闕11.65%（12/103）。使用頻率大于（含）5 次的腧穴及其歸經(jīng)與分布情況見(jiàn)表1。

表1 頻率大于5 次的腧穴

2.3 常用腧穴經(jīng)脈歸屬

納入分析的26 篇文獻(xiàn)中常用的26 個(gè)腧穴，分屬于任脈（5穴）、足太陽(yáng)膀胱（5 穴）、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)各（3 穴）、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)各（2 穴）、督脈、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)各（1 穴）。其中主穴歸經(jīng)頻次較高的為足陽(yáng)明胃經(jīng)34.95%（36/103）、31.07%任脈（32/103）、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)6.8%（7/103）、手少陽(yáng)三焦經(jīng)6.8%（7/103），見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)脈歸屬

2.4 特定穴屬性

統(tǒng)計(jì)的26 個(gè)常用腧穴中隸屬特定穴的有21 個(gè)，占總數(shù)的80.77%。特定穴中有9 個(gè)具備兩種以上屬性，即足三里（下合穴、五輸穴）、中脘（募穴、八會(huì)穴、交會(huì)穴）、膻中（募穴、八會(huì)穴）、關(guān)元（募穴、交會(huì)穴）、內(nèi)關(guān)（八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴）、外關(guān)（八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴）、太沖（原穴、五腧穴）、照海（八脈交會(huì)穴、交會(huì)穴）、太溪（原穴、五腧穴）。特定穴使用頻次113 次，頻次較高的依次為：募穴28.32%、交會(huì)穴20.35%、五腧穴17.69%、下合穴15.93%。特定穴使用量為：五腧穴6 個(gè)（輸穴2 個(gè)、合穴2、井穴1 個(gè)、經(jīng)穴1 個(gè)），交會(huì)穴6 個(gè)，募穴4 個(gè)，背俞穴、原穴、八脈交會(huì)穴各3 個(gè)，絡(luò)穴、下合穴各2 個(gè)，見(jiàn)表3。

表3 特定穴屬性

2.5 腧穴分布

納入分析的26 篇文獻(xiàn)中共26 個(gè)常用腧穴，累計(jì)使用頻率103 次。統(tǒng)計(jì)表明常用腧穴以腹部為主，使用頻次51.46%，其次為四肢40.78%。見(jiàn)表4。

表4 分布特點(diǎn)

2.6 處方用穴數(shù)量

26 篇文獻(xiàn)中處方用穴數(shù)量頻率由高到低依次為1-3個(gè)（50%）、4-6 個(gè)（34.62%）、7-10 個(gè)（11.54%）、10 個(gè) 以上（3.84%）。見(jiàn)表5。

表5 用穴數(shù)量

3 討論

便秘是應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)[32]，近年來(lái)針灸作為替代療法治療OIC 越來(lái)越受到醫(yī)家重視，目前的臨床研究表明針灸治療本病具有療效持久穩(wěn)定，安全且不易反復(fù)的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用[33]。但對(duì)其相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析提示，針灸治療該病時(shí)用穴繁雜、常與其他療法聯(lián)用難以判斷針灸療效，且各醫(yī)家在選用腧穴及處方時(shí)往往不盡相同，因而降低了臨床應(yīng)用時(shí)借鑒和參考的價(jià)值。故筆者收集近年來(lái)針灸治療OIC 的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其選穴歸經(jīng)特點(diǎn)作分析歸納，旨在為臨床借鑒及進(jìn)一步研究提供相關(guān)依據(jù)及思考。

3.1 常用腧穴

針灸治療本病時(shí)最常用腧穴為天樞穴、足三里穴以及神闕穴。天樞穴位于腹部臍中旁開(kāi)，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴，亦是大腸的募穴，乃大腸之經(jīng)氣聚集于腹部之處，具有交通人體上下氣機(jī)、升清降濁的功能。足三里位于下肢，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴，乃胃的下合穴，“合治內(nèi)腑”,有疏通陽(yáng)明經(jīng)腑氣、調(diào)胃和中、助運(yùn)化滯、利胃降濁的功效，腑氣通則傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。神闕穴位于腹部臍中,屬任脈經(jīng)穴,灸神闕穴具固本培元、益氣健脾、通調(diào)氣機(jī)之效。諸穴相配既可健養(yǎng)脾胃, 固本培元, 又可通暢導(dǎo)滯、調(diào)理大腸氣機(jī)，達(dá)到調(diào)和臟腑氣血津液的作用, 使大腸氣血津液得行，修復(fù)腸道功能，有效緩解患者便秘的情況。體現(xiàn)出選穴重視中醫(yī)臟腑理論，從臟腑功能論治，臟腑和調(diào)，腑氣通暢，則糟粕得下。

3.2 常用腧穴經(jīng)脈歸屬

26 個(gè)常用腧穴歸屬10 條經(jīng)脈，歸經(jīng)頻次較高的為足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈。便秘雖病在腸，其本則在脾胃。正如《脾胃論》曰:“大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病，胃虛則百病生焉?！鼻夷c腑與胃生理、病理、解剖及經(jīng)絡(luò)循行上緊密聯(lián)系。現(xiàn)代研究指出當(dāng)刺激足陽(yáng)明胃經(jīng)的某些穴位時(shí)，所產(chǎn)生的傳入沖動(dòng)投射在脊髓內(nèi)的神經(jīng)節(jié)段與大腸的相對(duì)應(yīng)，當(dāng)刺激這些穴位時(shí)可以刺激胃腸神經(jīng)，促使胃腸道的蠕動(dòng)，加快排泄，有效調(diào)節(jié)胃腸功能治療便秘[34]。任脈歸經(jīng)占居第二位，任脈起于胞中，妊養(yǎng)諸陰經(jīng)，任脈之別，下鳩尾，散于腹，具有協(xié)調(diào)人體陰陽(yáng)平衡，總調(diào)全身陰氣和精血的作用，能治療腹部的局部病癥及相應(yīng)的臟腑疾患，有效調(diào)整胃腸功能紊亂。由此可見(jiàn)針灸在治療本病時(shí)注重“治病求本”的原則，從中醫(yī)整體觀念辨證論治出發(fā)，重視經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系，還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)中西結(jié)合的特點(diǎn)。

3.3 特定穴的應(yīng)用

特定穴使用頻次靠前的為：募穴、交會(huì)穴、五腧穴、下合穴。募穴為六腑之氣聚集于胸腹部的腧穴，募穴多與腑病相聯(lián)系，用來(lái)治療六腑的相關(guān)病變。交會(huì)穴是多條經(jīng)脈相交會(huì)合的腧穴，能夠治療交會(huì)經(jīng)脈的疾病。現(xiàn)代醫(yī)家在治療本病時(shí)五腧穴的選取以合穴居多，合穴是位于肘膝關(guān)節(jié)附近，是經(jīng)氣深入與臟腑會(huì)合的部位，善治相關(guān)臟腑的病癥。下合穴是指六腑之氣下合于足三陽(yáng)經(jīng)的腧穴，又稱(chēng)六腑下合穴，主要治療與六腑相關(guān)的病癥。募穴和下合穴相配乃合募配穴法，屬于臨床中上下、遠(yuǎn)近配穴應(yīng)用，能從整體上通調(diào)大腸腑氣。本病的病機(jī)主要與胃腸氣機(jī)功能失調(diào)有關(guān)，應(yīng)用募穴、交會(huì)穴、五腧穴、下合穴具有和調(diào)胃和中，通利胃腸氣機(jī)的作用，使胃腸腑氣通暢，傳導(dǎo)功能恢復(fù)，糟粕始下。此外所納文獻(xiàn)中還運(yùn)用到背俞穴，俞募相配，發(fā)揮其協(xié)調(diào)作用，合調(diào)臟腑；還運(yùn)用到原穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、八會(huì)穴進(jìn)一步擴(kuò)寬了治療范圍。

3.4 腧穴分布特點(diǎn)

26 個(gè)常用腧穴的分布以腹部為主，其次為四肢。本病發(fā)病部位在腹部的大腸，在腹部局部取穴體現(xiàn)了針灸“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律，通過(guò)刺激腹膜下結(jié)腸，發(fā)揮穴位的局部作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)糟粕的排泄，從而治療便秘。四肢部位選穴多為四肢肘膝關(guān)節(jié)以下與調(diào)節(jié)胃腸道功能相關(guān)的特定穴，其主治范圍廣泛，常應(yīng)用于治療臟腑疾患等，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所通，主治所及”的遠(yuǎn)治規(guī)律。表明各研究者在治療本病時(shí)遵從中醫(yī)針灸的傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論，重視整體觀念，將對(duì)病變部位的直接刺激作用與針灸具有整體治療的作用合二為一，起到通調(diào)臟腑氣機(jī)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的作用，有效緩解便秘癥狀。

3.5 處方選穴數(shù)量

分析顯示處方數(shù)量以1-3 個(gè)（50%）最多、其次4-6個(gè)（34.62%）、7 個(gè)以上僅15.8%。說(shuō)明各研究者在選穴處方時(shí)多針對(duì)關(guān)鍵病機(jī)，以求簡(jiǎn)、便、效、廉。

4 小結(jié)

綜上，現(xiàn)代醫(yī)家在治療OIC 時(shí)，以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論、臟腑理論結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)為重要依據(jù)，遵從“治病必求其本”的原則，采用辨病取穴、循經(jīng)取穴為主。其選穴注重疾病病位與病機(jī)特點(diǎn)，取穴以天樞、足三里、神闕為主和調(diào)臟腑。歸經(jīng)以足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈為主，重視經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系，還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)中西結(jié)合的特點(diǎn)。特定穴的使用以募穴、交會(huì)穴、五腧穴、下合穴為主，應(yīng)用合募配穴法、俞募配穴法等增強(qiáng)治療功效，擴(kuò)寬治療范圍。選穴部位采取近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，重視整體觀念，將病變部位局部的直接刺激作用與針灸具有整體治療的作用合二為一。選穴處方精要，以1-3 穴小處方為主，針對(duì)關(guān)鍵病機(jī)，以求簡(jiǎn)、便、效、廉。