劉美,盧云,焦旭,張夢月
(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)
急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是消化系統(tǒng)疾病中較常見的危重疾病,發(fā)病率呈逐年升高,AP 的年發(fā)病率為(13~45)/10 萬,其病死率在5%-10%[1],而重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)約占AP 的15%-20%,病死率高達30%-50%[2],已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一,具有病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點。病因方面,目前仍以膽源性為主(平均45%),酒精和高脂血癥緊隨其后[3],男女比例相當(dāng),酒精性胰腺炎多為男性,而膽源性則以女性比例略高。西醫(yī)在治療上,多采用胃腸減壓、注射新斯的明等促胃腸動力藥物,但療效不明顯且副作用較多,費用較高。本研究采用Meta 分析評價中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎的經(jīng)濟性,現(xiàn)報道如下。
文獻主要包括公開發(fā)表的及灰色文獻、在研資料,通過數(shù)據(jù)庫檢索、人工檢索、其他等途徑獲取文獻。盡可能涵蓋所有相關(guān)文獻且文獻質(zhì)量較高,以保證文獻查準(zhǔn)率,主要使用在線數(shù)據(jù)庫檢索,內(nèi)容包括期刊、雜志、學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會議等,主要語種為中文。
主要通過計算機檢索CNKI、VIP、W.F 等中文數(shù)據(jù)庫中相關(guān)內(nèi)容,檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至2020年3 月為止。檢索詞:“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中藥”、“急性胰腺炎”、“重癥急性胰腺炎”、“meta 分析”、“系統(tǒng)評價”分別采用關(guān)鍵詞、主題詞交替檢索。
①中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥對比治療急性重癥胰腺炎的 meta 分析;②文獻為臨床隨機對照試驗;③診斷符合國際或國內(nèi)SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]的患者;④用藥途徑不作限制。
①非隨機對照實驗;②排除重復(fù)研究、與研究目的不一致的文獻;③動物實驗性研究、綜述以及無法提取數(shù)據(jù)的文獻資料。
使用到的工具主要有NoteExpress 與Excel。2 名研究人員分別獨立進行數(shù)據(jù)檢索并納入,采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格開展數(shù)據(jù)提取,包括提取納入RCT 的發(fā)表時間、作者、隨即方法、干預(yù)方法、樣本量、報告結(jié)局等;通過第三方協(xié)商解決有爭議的RCTs。
此次研究中使用的工具主要是Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦使用的ReviewManager 軟件5.3 版本(簡稱RevMan5.3)。
1)方法學(xué)質(zhì)量評價:資料分析與質(zhì)量評價參照Jadad 量表[4],對入選文獻進行質(zhì)量評價。Jadad 積分≥3 為高質(zhì)量研究。本研究納入的13 篇文獻中2 篇 Jadad 積分達到 3 分,大部分為2 分。
2)發(fā)表性偏倚分析:繪出漏斗圖,分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài), 判斷是否存在發(fā)表性偏倚。
3)合并統(tǒng)計量:Meta 分析的最終目的是對所有納入文獻資料的統(tǒng)計量進行合并得出統(tǒng)計學(xué)結(jié)論。
此次研究文獻篩選步驟、各步驟納入與排除文獻數(shù)目,見下圖1。
深入研究中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(“W.F”簡稱)的醫(yī)學(xué)文獻,按照上述資料來源及檢索方法,共檢出文獻7210篇(CNKI 1694 篇、VIP 2578 篇、萬方2938 篇),通過閱讀文獻題目和摘要及部分文獻內(nèi)容排除驗案、經(jīng)驗總結(jié)、動物實驗、藥物研究的文獻,最終納入13 篇 RCTs 符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)(SAP11 篇,AP2 篇)。最終共納入病例656 例,試驗組病例335 例+對照組病例321 例。具體文獻特征如下:
13 篇[5-17]文獻均報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的住院費用比較,中西醫(yī)結(jié)合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側(cè)所示13 篇文獻異質(zhì)性檢驗Chi2 =1080.08,df=12(P<0.00001),I2 =99%,表明存在明顯的異質(zhì)性,使用隨機效應(yīng)模型;合并統(tǒng)計量MD 檢驗值 Z=81.83(P<0.00001),表明實驗組與對照組之間的差異MD 有統(tǒng)計學(xué)意義。圖2 右側(cè)散點均處于中線左側(cè),實驗組與對照組的均數(shù)差MD<0,即住院費用實驗組明顯小于對照組。圖3 漏斗圖所示13 枚散點2 枚處于縱坐標(biāo)中點,其余均處于上方且比較集中,推論此13篇文獻發(fā)表偏倚較低。
圖1 文獻篩選流程圖
圖2 住院費用a
圖4 住院時間a
表1 納入文獻基本特征
圖3 住院費用b
圖5 住院時間b
13 篇[5-17]文獻均報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的住院時間比較,中西醫(yī)結(jié)合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側(cè)所示13 篇文獻異質(zhì)性檢驗Chi2 =108.01,df=12(P<0.00001),I2 =89%,表明存在明顯的異質(zhì)性,使用隨機效應(yīng)模型;合并統(tǒng)計量MD 檢驗值 Z=18.89(P<0.00001),表明實驗組與對照組之間的差異MD 有統(tǒng)計學(xué)意義。圖4 右側(cè)散點均處于中線左側(cè),實驗組與對照組的均數(shù)差MD<0,即住院時間實驗組明顯小于對照組。
圖5 漏斗圖所示13 枚散點1 枚處于縱坐標(biāo)中點,其余均處于上方且比較集中,推論此13 篇文獻發(fā)表偏倚較低。
13 篇文獻中有7 文獻[5,7-9,13,15,17]報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較。如圖6 左側(cè)所示7 篇文獻異 質(zhì) 性 檢 驗Chi2=2.83,df=6(P=0.83),I2=0%,表 明 同 質(zhì) 性良好,可使用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量;合并統(tǒng)計量檢驗值Z=3.00(P=0.003),表明實驗組與對照組比值比數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)意義。圖4 右側(cè)散點均處于中線左側(cè),合并統(tǒng)計量比值比<1,表明實驗組死亡率小于對照組死亡率。
圖6 死亡率比較
13 篇文獻中有6 文獻[5,7,8,13,15,17]報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較,如圖7 左側(cè)所示6 篇文獻異質(zhì)性檢驗Chi2 =1.63,df=5(P=0.90,I2 =0%,表明同質(zhì)性良好,可使用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量;合并統(tǒng)計量檢驗值Z=3.99(P<0.00001),表明實驗組與對照組比值比數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)意義。圖7 右側(cè)散點均處于中線左側(cè),合并統(tǒng)計量比值比<1,表明實驗組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組并發(fā)癥發(fā)生率。
圖7 并發(fā)癥發(fā)生率比較
現(xiàn)有研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效顯著優(yōu)于西醫(yī)單純治療,在腹痛、腹脹、體溫、血鈣、血和尿淀粉酶等關(guān)鍵指標(biāo)的復(fù)常時間及總有效率、平均治愈天數(shù)、節(jié)約住院費用等方面明顯優(yōu)于西醫(yī)組。彭培初[18]等人的“胰膽湯治療急性水腫性胰腺炎臨床分析” 、張清[20]等人“中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察”研究中發(fā)現(xiàn)住院費用與住院天數(shù)之間呈線性趨勢, 住院費用隨住院天數(shù)的增加而增加;李飛波[19]等人“中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎”的研究中發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎治療中,單純西醫(yī)治療組12 例中,住院天數(shù)為(45.8±25.0)天,醫(yī)療費用為(32336.4±12540.2)元,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%,中轉(zhuǎn)手術(shù)率為25.8%;中西醫(yī)結(jié)合治療組32 例中,住院天數(shù)為(25.6±14.8)天,醫(yī)療費用為(29868.3±10067.0)元,并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率也小于單純西醫(yī)治療組,分別為15.1%、9.0%??偠灾?,中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療提高療效,降低了社會家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。
本研究共納入13 項RCTs,試驗組病例335 例+ 對照組病例321 例。對住院時間、住院費用均隨機效應(yīng)模型進行meta 分析,中西醫(yī)結(jié)合組住院費用(MD=-0.38,95% CI[-0.39,-0.37],P<0.000 01)、住 院 時 間(MD=-6.35,95% CI[-7.01,-5.68],P<0.000 01)均低于西醫(yī)基礎(chǔ)對照組,可以認為中西醫(yī)結(jié)合組可以有效地降低經(jīng)濟負擔(dān)、加快住院周轉(zhuǎn)率;對死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均采用固定效應(yīng)模型進行meta 分析,結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組死亡率(RR=0.32,95% CI[0.15,0.68],P=0.003)、并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率(RR=0.30,95% CI[0.17,0.54],P<0.000 01)均低于對照組,可以認為中醫(yī)藥可以有效預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生,降低死亡率。
綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療不但能減少降低住院費用、住院時間,還可減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率,因此中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎,尤其是重癥急性胰腺炎,能有效降低住院費用,減輕社會、家庭經(jīng)濟負擔(dān);縮短住院時間,加快住院周轉(zhuǎn)率,更好的合理利用衛(wèi)生資源。由于本研究所納入部分文獻質(zhì)量不高,大部分研究未實施盲法,多數(shù)文獻雖提及隨機化,但并沒有明確描述隨機化的具體實施方法;納入研究僅限于中、英文文獻,可能導(dǎo)致語言偏倚等。還需大樣本量、設(shè)計科學(xué)、質(zhì)量高的臨床試驗來證實中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的經(jīng)濟效益。