任宏義，劉含，陸尊慧，范敬東，黃勇進(jìn)

（湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，成人發(fā)病率可達(dá)50%，其中甲狀腺癌占5%～15%，而其發(fā)病率呈全球化升高趨勢(shì)，每年甲狀腺癌的患病率正以3%的速度增長[1]，甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法是超聲，而超聲造影定量技術(shù)通過對(duì)組織器官造影灌注情況的定量分析獲得相關(guān)曲線和參數(shù)，可進(jìn)一步提高良惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率[2]。本研究旨在應(yīng)用定量方法分析甲狀腺不同體積、不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的超聲造影特點(diǎn)，以期對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）造影前均未進(jìn)行任何手術(shù)、藥物及化療等治療，均具備術(shù)后病理檢查結(jié)果；（2）結(jié)節(jié)為實(shí)性或以實(shí)性為主；（3）病灶周邊必須具有正常甲狀腺組織，便于結(jié)節(jié)與周邊正常組織對(duì)比。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有甲狀腺手術(shù)史、其他介入性診治史及放射治療史的病例；（2）甲狀腺合并甲狀腺彌漫性病變的病例；（3）甲狀腺結(jié)節(jié)以囊性為主的病例；（4）甲狀腺結(jié)節(jié)較大占據(jù)甲狀腺大部分或甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)融合在一起不能觀察到正常甲狀腺組織的病例；（5）嚴(yán)重過敏體質(zhì)及孕婦等不適合使用超聲造影劑的病例。

按照本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本院2018 年4 月至2020 年5 月經(jīng)常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查明確的甲狀腺結(jié)節(jié)患者78 例共85 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺超聲造影檢查，其中男性21 例，女性57 例，年齡29～71 歲，中位年齡50 歲。結(jié)節(jié)最小約0.6cm×0.5cm，最大約3.9cm×3.3cm。85個(gè)結(jié)節(jié)均經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。其中甲狀腺乳頭狀癌41 個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36 個(gè)，甲狀腺腺瘤8 個(gè)。病例分組：（1）按病變性質(zhì)分組，即結(jié)節(jié)惡性組和結(jié)節(jié)良性組；（2）以結(jié)節(jié)三個(gè)經(jīng)線測(cè)值平均值代表結(jié)節(jié)體積，按結(jié)節(jié)平均直徑分為組Ⅰ＜10mm，組Ⅱ10mm～20mm，組Ⅲ≥20mm。

1.2 儀器及藥品

超聲造影使用應(yīng)用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲儀，配備超聲造影軟件及定量分析軟件，線陣探頭頻率12MHz，造影探頭頻率為9MHz，機(jī)械指數(shù)為0.08。

本研究采用的造影劑是意大利Bracco 公司生產(chǎn)的超聲造影劑聲諾維（SonoVue），其本質(zhì)是六氟化硫(SF6)，使用前將5mL 生理鹽水注入瓶中，并用力反復(fù)搖晃，直到有白色乳樣微泡出現(xiàn)，備用。

1.3 檢查方法

1.3.1 患者準(zhǔn)備

收集患者的身高、體重、年齡、心率等一般資料。研究者與患者簽署接受造影劑知情同意書，患者建立好外周靜脈通路，充分暴露頸部，頭部放松稍后仰。

1.3.2 超聲造影及時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)分析方法

患者仰臥，首先對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，并留存圖像。取可以顯示病灶全貌和周圍正常腺體組織的最佳切面，切換入超聲造影模式，聚焦位于病灶以下水平。造影劑振蕩混勻后立即抽取1.2mL 團(tuán)注，隨即以生理鹽水5 mL 沖管。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察并記錄造影過程存盤。由固定醫(yī)生判讀造影的動(dòng)態(tài)圖像，選擇病灶并相鄰?fù)瑯由疃鹊恼Ｏ袤w組織作為感興趣區(qū)，采用儀器自帶造影分析軟件進(jìn)行超聲造影定量分析。根據(jù)病灶超聲造影結(jié)果，分析軟件將每個(gè) ROI 內(nèi)造影效果繪制出時(shí)間-強(qiáng)度曲線 (time-intensity curve，TIC)，獲取如下造影參數(shù) ：峰值強(qiáng)度 (PI)、達(dá)峰時(shí)間 (TTP)、平均通過時(shí)間 (MTT)、曲線斜率（K）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示。良惡性結(jié)節(jié)不同體積間定量參數(shù)比較采用單因素方差分析，良性組與惡性組之間定量參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組的參數(shù)比較中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組的PI、K 值低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而TTP、MTT 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。良性結(jié)節(jié)各組間比較，PI、K 值、TTP、MTT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。平均直徑＜10mm 的惡性結(jié)節(jié)組（組Ⅰ）與≥10 mm 的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組（組Ⅱ、組Ⅲ）比較，PI、K 值略高于后兩組，TTP、MTT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影擬合曲線定量參數(shù)見表1。

表1 不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影TIC 定量參數(shù)比較( ±s)

表1 不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影TIC 定量參數(shù)比較( ±s)

注：與甲狀腺良性結(jié)節(jié)組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，其中，PI：峰值強(qiáng)度；TTP：達(dá)峰時(shí)間；MTT：平均通過時(shí)間；K 值：曲線斜率

分組 結(jié)節(jié)數(shù) PI(dB) TTP（s） MTT（s） K 值良性結(jié)節(jié)Ⅰ 15 -40.11±4.35 17.93±3.48 46.93±5.33 8.60±2.07Ⅱ9-39.85±4.27 18.01±3.61 46.66±5.81 9.11±1.95Ⅲ 20 -40.61±3.98 16.79±3.70 47.21±5.59 8.99±2.13-45.91±5.68* 18.66±3.57 46.88±5.03 11.98±1.84*Ⅱ 19 -46.52±5.71 19.16±3.68 47.01±5.03 12.31±2.05Ⅲ 13 -47.00±5.34** 18.93±3.32 46.98±5.50 12.86±1.97**Ⅰ9惡性結(jié)節(jié)

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤中以乳頭狀癌最多見，占所有甲狀腺癌的75% ～90%，發(fā)展緩慢。本組 41 個(gè)惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌，根據(jù)上述定量分析結(jié)果，與良性結(jié)節(jié)相比，惡性結(jié)節(jié) PI 、K 值明顯降低，二者有明顯差異，這與溫泉等[3]及王法等[4]研究結(jié)果一致。產(chǎn)生的原因可能是惡性腫瘤新生血管多、血管壁薄、功能不成熟、呈非均勻性分布且結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞缺氧、缺血、液化壞死，導(dǎo)致超聲造影過程中惡性病灶多表現(xiàn)為低增強(qiáng)或者無增強(qiáng)[5]。而TTP、MTT 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)無明顯差異，即甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)TTP 及MTT 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與結(jié)節(jié)所出現(xiàn)的壞死、液化、纖維化、鈣化等程度不同有關(guān)，還可能與ROI 的描繪誤差有關(guān)。另外，MTT 也可能受到個(gè)體的身高、心功能狀態(tài)及操作時(shí)誤差等因素影響,這與陳萍[6]等研究結(jié)果一致，與Spiezia 等[7]研究結(jié)果略有不同。

本研究中，結(jié)節(jié)平均直徑＜10mm 結(jié)節(jié)與其他兩組間各項(xiàng)參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PI、K 值均高于其他兩組，分析原因可能由于較大甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部纖維化及壞死增多所致。甲狀腺癌組中平均直徑＜10mm 結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)PI、K 值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而TP、MTT 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能是由于本研究中均為甲狀腺乳頭狀癌，其病理結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為典型乳頭狀及特征性細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其間存在纖維化及砂粒體形成，內(nèi)部微血管密度較良性結(jié)節(jié)低所致，與張雋等[8]研究結(jié)果一致，而譚艷娟[9]研究結(jié)果顯示＜10mm 的良惡性結(jié)節(jié)PI、TTP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與結(jié)節(jié)大小選取標(biāo)準(zhǔn)不同，后者采用的是最大直徑作為分組標(biāo)準(zhǔn)。

為了使定量分析各參數(shù)具有較高的重復(fù)性，個(gè)人認(rèn)為應(yīng)用注意以下幾點(diǎn)：（1）設(shè)定 ROI 時(shí)盡量保持所取區(qū)域等大及處于同一深度；（2）盡量避開病灶內(nèi)的壞死、粗大鈣化、囊性變、粗大血管，以免影響數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性；（3）造影條件盡量保持一致；（4）患者保持平靜呼吸，避免吞咽。

本研究屬于回顧性研究，在病例選擇上可能存在偏倚，同時(shí)，樣本量偏小，未對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的具體類型展開分組探討，尚需要在以后的工作中改進(jìn)研究方法，同時(shí)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，不同大小以及不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量分析各參數(shù)存在一定差異，超聲造影定量分析技術(shù)在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。