陳昌成，施冬冬，廖榮博，潘青，譚月坤，陳前芬*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021；2.解放軍第923 醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021）

0 引言

隨著生活水平提高，人們的工作節(jié)奏逐漸加快，加上人口老齡化發(fā)展趨勢，腰椎間盤會(huì)發(fā)生不同程度的退行性改變，髓核組織從纖維環(huán)功能不全之處突出（ 或脫出） 壓迫或者刺激周圍神經(jīng)根，從而導(dǎo)致腰背部疼痛，下肢活動(dòng)受限等相應(yīng)的臨床癥狀。大多數(shù)患者腰椎間盤突出組織可以自發(fā)消退[1]，大約60%-90%的腰椎間盤突出患者可以采取保守治療，但是有些患者只能通過手術(shù)才能有效緩解臨床癥狀[2,3]。腰椎間盤切除術(shù)是腰椎間盤突出癥患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式；然而，一些其他低侵入性的外科技術(shù)也具有良好的發(fā)展前景[4-6]。小切口開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥經(jīng)典的手術(shù)方式,目前廣泛應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥[7,8]。近些年來，孔鏡下治療腰椎間盤突出癥已在臨床上顯示其顯著的療效[9,10]，這對(duì)傳統(tǒng)的小切口開窗髓核摘除術(shù)產(chǎn)生了沖擊并發(fā)起了挑戰(zhàn)。本院從2017 年01 月24 日至2020 年5 月27 日收治的126 例腰椎間盤突出癥患者作為本次的研究對(duì)象,觀察對(duì)比椎間孔鏡下腰椎髓核切除術(shù)與小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療效果,具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年01 月24 日至2020 年5 月27 日收治的126 例腰椎間盤突出癥患者作為本次的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)為腰椎間盤突出；（2）患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效；（3）年齡18～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎管狹窄癥患者；（2）腰椎椎管失穩(wěn)患者；（3）腰椎感染、畸形患者；（4）凝血功能障礙患者；（5）合并心肺功能不全患者；（6）伴有急性感染疾病患者；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）精神疾病合并認(rèn)知障礙患者；（9）依從性較差患者。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組兩組,每組63 例。其中，男性患者93 例，女性患者33 例；年齡19～68 歲，平均（38.6±10.7）歲；手術(shù)節(jié)段：L3/47 例，L4/555 例，L5/S142 例，L4/5和L5/S122 例。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

患者行德國maxmorespine 椎間孔鏡手術(shù)治療?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺(tái)，患側(cè)向上，腰部墊枕，C 臂X 線機(jī)正側(cè)位定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，2%鹽酸利多卡因行穿刺點(diǎn)皮膚，皮下，深筋膜局部阻滯麻醉。用穿刺針向下向前穿刺至目標(biāo)節(jié)段間隙的上關(guān)節(jié)突肩部，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針沿尖刀做一長約7.5mm 切口，擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織，在C 臂X 線機(jī)透視下將導(dǎo)棒緊貼病變節(jié)段上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管內(nèi)，正位透視至病變節(jié)段椎弓根內(nèi)側(cè)緣。置入7.5mm 直徑工作套管至病變節(jié)段右側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，固定工作通道，拔出導(dǎo)棒。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7mm 孔鏡中央工作通道，使用動(dòng)力磨鉆磨除病變節(jié)段右側(cè)椎板及上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)或周圍增生骨贅。使用各種型號(hào)和角度的髓核鉗和髓核剪切除突出的病變節(jié)段椎間盤組織。探查見神經(jīng)根松弛,患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性,拔除孔鏡及工作通道,術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組

患者行小切口開窗髓核摘除術(shù)治療?；颊呷砺樽?，俯臥于脊柱外科架，作腰背部后正中縱形切口，長約3～4cm,切開皮膚，皮下筋膜，棘上韌帶，在左側(cè)，右側(cè)沿棘突和椎板，于骨膜下剝離椎旁肌。放置半椎板拉鉤牽開肌肉，顯示病變腰椎板間隙。用椎板咬骨鉗在腰椎間隙咬除少許腰椎板，咬除黃韌帶，進(jìn)入椎管，用神經(jīng)撥離子將神經(jīng)根及硬膜囊撥向內(nèi)側(cè)，保護(hù)，顯露病變節(jié)段椎間盤纖維環(huán)。尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗咬除髓核。C 臂X 線透視，確定手術(shù)節(jié)段無誤，見定位針探及椎間隙前部。檢查無活動(dòng)性出血，放置引流管，縫合筋膜層，皮膚，術(shù)畢。

1.3 觀察治療指標(biāo)及判定療效標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分和手術(shù)治療效果。①應(yīng)用VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛情況,評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越明顯。②應(yīng)用ODI 評(píng)分評(píng)估腰椎Oswestry 功能障礙表現(xiàn)指數(shù)，評(píng)分越高代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重。③療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后腰痛消失，工作、生活正常，直腿抬高試驗(yàn)70°及以上無疼痛，術(shù)后VAS 評(píng)分改善＞=6 分；有效：治療后有輕微腰痛,可以下地走路，但是時(shí)間長會(huì)疼痛,直腿抬高60°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛,術(shù)后VAS 評(píng)分改善6＞VAS＞=4分；無效：殘留有嚴(yán)重腰痛,不能下床活動(dòng)或活動(dòng)明顯受限，術(shù)后VAS 評(píng)分改善＜4 分?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)。取P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別及手術(shù)節(jié)段對(duì)比

將觀察組和對(duì)照組進(jìn)行年齡、性別及手術(shù)節(jié)段進(jìn)行比較。觀察組年齡（38.59±1.39）歲和對(duì)照組年齡（38.63±1.32）歲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。觀察組和對(duì)照組性別和手術(shù)節(jié)段相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2，表3）。

2.2 兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

將兩組患者住院天數(shù)進(jìn)行比較，觀察組的住院時(shí)間（6.29±3.59）天明顯低于對(duì)照組的住院時(shí)間（9.11±5.38）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。兩組手術(shù)時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間（120.08±6.30）顯著高于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（87.22±4.19）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組術(shù)中出血量（12.13±1.52）mL 明顯少于對(duì)照組術(shù)中出血量（65.84±12.46）mL，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組進(jìn)行VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。術(shù)后3d, 兩組VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過對(duì)比還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后的VAS 評(píng)分（1.54±0.82）分、ODI 評(píng) 分（27.76±6.42）分 均 明 顯 低 于 對(duì) 照 組的（2.10±0.84）分、（33.46±10.13）分, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.4 兩組療效比較

兩組患者的總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表1 對(duì)照組和觀察組年齡、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

表2 對(duì)照組和觀察組性別比較[n（%）]

表3 對(duì)照組和觀察組手術(shù)節(jié)段比較[n（%）]

表4 對(duì)照組和觀察組術(shù)前術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分比較（ ±s，分）

表4 對(duì)照組和觀察組術(shù)前術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分比較（ ±s，分）

注：a 與本組術(shù)前比較，P＜0.05 ；b 與對(duì)照組術(shù)后3d 比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) Vt P t P術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d對(duì)照組 63 8.06±0.91 2.10±0.84a 51.758 ＜0.05 73.00±9.19 33.46±10.13a 26.346 ＜0.05觀察組 63 7.78±1.16 1.54±0.82ab 57.132 ＜0.05 71.73±9.68 27.76±6.42ab 28.425 ＜0.05 t 1.079 3.845 0.741 3.611 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表5 觀察組和對(duì)照組療效比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出是因腰椎間盤退行性改變或非正常應(yīng)力使得纖維環(huán)受損或破裂，使神經(jīng)部位受到壓迫而引起的腰腿疼痛的病變，為臨床上腰腿痛發(fā)生最常見的疾病。大多數(shù)患者可以采取非手術(shù)治療來緩解或改善病情；非手術(shù)治療主要包括臥床休息、運(yùn)動(dòng)、硬膜外類固醇注射、藥物治療和物理治療。非手術(shù)治療是大多數(shù)患者的首選，因?yàn)槠渚哂幸欢ǖ挠行院偷惋L(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥。然而，對(duì)于哪一種是治療腰椎間盤突出癥的最佳策略，目前尚未達(dá)成共識(shí)。經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效的患者,需選擇手術(shù)治療。目前，治療腰椎間盤突出癥常用的兩種手術(shù)方式是孔鏡下腰椎髓核切除術(shù)和小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)。傳統(tǒng)的小切口開窗減壓髓核摘除術(shù)采用后正中切口,可在最大程度維護(hù)脊柱穩(wěn)定性,且直視下病變節(jié)段顯露充分、減壓徹底,其臨床效果已得到廣大醫(yī)師的肯定[11]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，與孔鏡下治療腰椎間盤突出癥相比，小切口開窗髓核摘除術(shù)可能在一定程度上損傷椎旁肌肉，導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮和術(shù)后殘留腰背部疼痛[12]。而且，還可能會(huì)增加椎管內(nèi)神經(jīng)根黏連的風(fēng)險(xiǎn)和引起腰椎不穩(wěn)等問題[13]。隨著脊柱外科微創(chuàng)的快速發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥中雖已取得良好的臨床效果，獲得一致好評(píng)，但是手術(shù)并發(fā)癥依然并不少見[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、性別、手術(shù)節(jié)段及術(shù)前VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明兩組一般資料均衡可比，具有對(duì)比性。而術(shù)后3d,兩組的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且，觀察組術(shù)后的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，在治療效果上，兩組患者的總有效率均100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明孔鏡下髓核切除術(shù)和小切口開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可以獲得良好的治療效果，可以明顯緩解患者腰痛，改善患者腰椎活動(dòng)。但是，將兩組患者住院天數(shù)及術(shù)中出血量進(jìn)行比較，觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組的住院時(shí)間；觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組術(shù)中出血量，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明孔鏡下髓核切除術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中組織損害少，傷口愈合快，能更快地下床活動(dòng)，腰椎功能恢復(fù)更快，在微創(chuàng)方面更具優(yōu)勢。但是比較兩組手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明在此研究中孔鏡手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，這有可能取決于術(shù)者對(duì)手術(shù)技術(shù)的熟練程度，以及對(duì)術(shù)中出現(xiàn)不可預(yù)見性事件處理能力的差異。以上表明，孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)與小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥均有顯著的療效，可以明顯緩解患者疼痛，改善腰椎活動(dòng)；但孔鏡技術(shù)引起的創(chuàng)傷更小，手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)相對(duì)安全等優(yōu)勢。但此手術(shù)也有一定的局限性，對(duì)術(shù)者的要求較高，術(shù)者必須擁有熟練的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及完全掌握好脊柱微創(chuàng)的解剖及影像學(xué)知識(shí)，并具有可以對(duì)手術(shù)部位精準(zhǔn)定位、穿刺等技術(shù)要求。如今脊柱微創(chuàng)外科已經(jīng)成為不可阻擋的潮流，大眾對(duì)微創(chuàng)的程度與要求隨之變高。與小切口開窗手術(shù)相比，孔鏡手術(shù)更符合現(xiàn)代人對(duì)微創(chuàng)的需求，值得臨床上推廣。

但研究存在一定的局限性：①研究選取的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均屬主觀性指標(biāo)，準(zhǔn)確性欠佳；②沒有隨訪對(duì)比患者出院后的治療效果。

4 結(jié)論

綜上所述，孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)與小切口開窗腰椎髓核摘除術(shù)在治療腰椎間盤突出癥上均具有顯著的療效，可以明顯緩解患者疼痛，改善患者腰椎活動(dòng)；但孔鏡手術(shù)相較于小切口開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷更小，手術(shù)出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)相對(duì)安全等優(yōu)勢，更符合現(xiàn)代人對(duì)微創(chuàng)的需求，值得臨床上推廣。