陳晴晴，程景林，李雪翔

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,安徽 合肥 230601）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（Stsegment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）的通常原因為: 在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠脈持續(xù)、完全閉塞[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI)是STEMI 患者、包括老年患者的主要治療手段，其能開通閉塞冠脈，使得心肌得以再灌注從而使瀕臨壞死的心肌存活或縮小壞死面積。理論上PCI 可改善心?；颊叩腡IMI 血流及預后[2]，然而開通閉塞冠脈后仍有部分患者病變靶血管血流仍未再通，甚而出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭、休克及猝死等不良并發(fā)癥，冠狀動脈無復流為其中原因之一[3]。本研究選取近2 年內(nèi)我科40 例PCI 術中出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的STEMI 患者，探究經(jīng)微導管冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝普鈉和替羅非班及硝酸甘油，對無復流患者術后TIMI 血流、術中及術后7 天內(nèi)不良并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 2018 年 01 月至 2020 年 01 月收治的PCI 術中出現(xiàn)無復流的STEMI 患者40 例，按冠脈內(nèi)推注藥物種類隨機分為A、B 組，各20 例，A組冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝普鈉，為觀察組；B 組冠脈內(nèi)推注替羅非班及硝酸甘油，為對照組。兩組患者的性別、年齡及伴高血壓糖尿病等一般性資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，P 值大于0.05，有可比性。

1.2 治療方法

入院后詢問病史、查體、完善心電圖及心肌梗死標志物等相關檢查，對于確診STEMI 的患者，PCI 術前均常規(guī)予負荷量（阿司匹林0.3g、氯吡格雷300mg）藥物嚼服，選橈動脈或股動脈為手術入路進行穿刺，后經(jīng)動脈鞘管推注肝素3000U、介入治療前再次按60U/kg 推注、隨手術時間延長按1000U/h 推注。對PCI 術中出現(xiàn)無復流患者采用隨機數(shù)表法均分為兩組，各20 例，對照組經(jīng)微導管冠脈內(nèi)先推注替羅非班10ug/kg（2分鐘內(nèi)推完），后推注硝酸甘油 200ug；觀察組首先同樣方式給予相同劑量替羅非班，后冠脈內(nèi)推注硝普納300ug，3min 后再次行冠狀動脈造影，靶血管TIMI 血流恢復3 級為有效，否則即表示無效。兩組患者 PCI 術后均替羅非班（0.15ug/kg）持續(xù)靜脈泵入24h，且術后常規(guī)予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、延緩心肌重塑等藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 TIMI 血流分級

0 級(無灌注)：閉塞血管遠端無血流通過;

1 級(有滲透無灌注)：閉塞血管有部分造影劑通過，但未充盈遠端血管;

2 級(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠脈遠端，但充盈及清除速度較慢;

3 級(完全灌注)：造影劑迅速完全充盈遠端血管并迅速清除。

1.3.2 術中及術后不良并發(fā)癥主要包括

低血壓、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛或心肌梗死、心力衰竭、死亡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)資料進行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)用%表示，采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)采用t 檢驗。P＜0.05 說明差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術前基礎情況經(jīng)統(tǒng)計學處理，P 值大于0.05，即無統(tǒng)計學差異，見表1；術前冠脈造影結果經(jīng)統(tǒng)計學處理，P 值大于0.05，亦無統(tǒng)計學意義，見表2； 術后再次冠脈造影，TIMI 血流結果經(jīng)統(tǒng)計學處理，P 值小于0.05，有統(tǒng)計學差異，見表3；術中及術后7 天不良并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學處理，P值小于0.05，有統(tǒng)計學差異，見表4。

表1 兩組患者PCI 治療之前基本資料比較

表2 兩組患者術前冠脈造影情況比較

表3 兩組患者術后TIMI 血流結果

表4 兩組患者術中及術后1 周不良并發(fā)癥結果比較

3 討論

當今社會急性心肌梗死發(fā)病率不斷升高，其中STEMI 病情重進展快，對人民生命安全存在著極大的威脅[4]。PCI 是其首選治療，能開通閉塞冠脈，挽救瀕死的心肌，然而術中無復流的發(fā)生卻影響了該治療的效果[5]。在無夾層、血栓、冠脈痙攣及嚴重殘余狹窄情況下，所有初次PCI 術中TIMI 血流 0-1級的患者均被視為無復流病例[6]。PCI 術中無再流現(xiàn)象并不少見，它可增加術后短期不良心血管事件的發(fā)生率[7]。

無復流的發(fā)生機制目前仍存在爭議，一般認為其最主要原因為微血管的血栓栓塞、血管收縮、炎癥級聯(lián)激活及血小板聚集等[8,9],迅速改善微血管血栓栓塞、解除冠脈微血管痙攣可有效糾正無復流現(xiàn)象，改善預后[10]。

替羅非班是一種小的、非肽的、高度特異性糖蛋白IIb/IIIa (GPI)，是一種競爭性的血小板纖維蛋白原受體抑制劑，靜脈給予時，其能夠以劑量和濃度依賴的方式抑制體外血小板聚集[11]，早期使用替羅非班可減少術中無復流事件的發(fā)生率、改善PCI 后的心肌灌注[12]。一氧化氮能使血管阻力小動脈擴張，在微循環(huán)中的冠狀動脈血流中起重要作用。硝普鈉（NTP）是一種直接的一氧化氮供體，在微循環(huán)中不需要細胞內(nèi)代謝來誘導血管舒張[13]且其半衰期短 ，無明顯的低血壓發(fā)生。而硝酸甘油主要作用于心臟外膜的大血管，使其擴張，對微循環(huán)的作用不佳。與心外膜痙攣不同，冠狀動脈介入治療期間無再流通常對冠狀動脈內(nèi)硝酸甘油反應不良，因為阻力小動脈不能像大的無阻力血管那樣將硝酸甘油代謝成一氧化氮[14]。

硝普鈉與替羅非班聯(lián)用可有效改善微循環(huán)及擴張冠脈，從藥理上分析對無復流現(xiàn)象有改善作用。目前國內(nèi)外相關方面研究亦有許多支持該診斷。吳哲兵[15]等研究認為硝普鈉及替羅非班冠脈內(nèi)推注能有效改善急性心梗病人急診PCI 術后無復流現(xiàn)象，減少術中及術后短期并發(fā)癥發(fā)生率；血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油對 PCI 術后無復流現(xiàn)象作用有限，其臨床意義有待商榷。林祺[16]等實驗表明硝普鈉與替羅非班冠脈內(nèi)推注可顯著降低PCI 術后無復流發(fā)生率,對心肌能夠起到保護的作用。

本實驗亦提示替羅非班與硝普鈉聯(lián)用于STEMI 患者急診PCI 術中可改善其術后TIMI 血流、降低術中及術后短期并發(fā)癥的發(fā)生率。但是本研究存在一些局限性，首先這是一個單一的機構研究，而且我們的樣本容量有限。因此，本研究的結果需要在大隊列和多機構研究中得到進一步證實。