王軍旗，馬明瑛，蘆二永

扁桃體切除術(shù)是目前治療小兒鼾癥較為有效的方法，包括擠切法、剝離法、單極電刀切除法以及低溫等離子切除法。就如何改進(jìn)患兒手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后生活質(zhì)量一直是耳鼻喉科醫(yī)師尋求的方向。比如術(shù)程的長短，術(shù)中患兒出血的多少，術(shù)后咽痛的程度，扁桃體切除術(shù)后術(shù)腔完全恢復(fù)的時(shí)間，合并腺樣體切除術(shù)對(duì)患兒的影響，以及采用不同手術(shù)方式的切除扁桃體患者生活質(zhì)量的改善有無差異[1-2]。早在1997年國外學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就傳統(tǒng)手術(shù)刀、電刀、激光及等離子術(shù)式對(duì)組織損傷做了比較[3]。目前臨床關(guān)于扁桃體切除術(shù)爭議較大的術(shù)式莫過于低溫等子切除術(shù)和傳統(tǒng)的常規(guī)剝離術(shù)。筆者就此在臨床上就兩者進(jìn)行分析比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2019年7～11月入院的兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征患兒146例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組76例與對(duì)照組70例。觀察組中男40例，女36例；年齡3～11歲，中位年齡6.4歲；合并腺樣體肥大42例；對(duì)照組中男38例，女32例；年齡3～10歲，中位年齡6.7歲；合并腺樣體肥大40例。兩組患兒在性別、年齡、合并腺樣體肥大情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中關(guān)于阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～11歲；(3)所行手術(shù)方式均向本院倫理委員會(huì)及患兒家屬說明并獲得同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有手術(shù)禁忌證者。

1.5 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾后，患兒均采用全麻后氣管內(nèi)插管，同種設(shè)備暴露手術(shù)部位。觀察組采用同一廠家、同一型號(hào)的等離子刀，功率設(shè)置采用默認(rèn)的切割7、凝血3的模式。術(shù)中等離刀頭朝向扁桃體組織、切割過程始終緊貼扁桃體被膜組織，凝血模式預(yù)防止血或即刻止血；對(duì)照組采用常規(guī)剝離，術(shù)中壓迫止血及單極電刀止血，必要時(shí)結(jié)扎血管止血。兩組合并腺樣體肥大的患兒均采用等離子消融，功率設(shè)置為切割9、凝血3的模式。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒雙側(cè)扁桃體完整切除所需時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)后1～4 d(我院小兒鼾癥患者納入臨床路徑，通常術(shù)后第4～5天輸液后出院)患兒咽部疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，電話隨訪或者患兒出院1周后記錄患兒白膜完全脫落時(shí)間，白膜完全脫落后的生活質(zhì)量，采用睡眠呼吸障礙兒童生活質(zhì)量調(diào)查量表(OSA-18)[4]得分，OSA-18各項(xiàng)條目之和，該值的范圍18～126。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒扁桃體切除術(shù)所需時(shí)間及術(shù)中出血量比較 見表1。

表1 兩組患兒扁桃體切除術(shù)所需時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表1結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間白膜完全脫落時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，白膜完全脫落時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)腔白膜完全脫落時(shí)間比較 無論是否合并腺樣體，觀察組的白膜脫落時(shí)間均長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并腺樣體切除術(shù)的兩組均延長白膜脫落時(shí)間。見表2。

表2 兩組術(shù)腔白膜完全脫落時(shí)間比較

2.3 術(shù)后4 d兩組咽痛情況比較 術(shù)后1 d時(shí)觀察組咽痛較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其他時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后4 d兩組咽痛情況比較分)

2.4 術(shù)后4 d是否合并腺樣體肥大患兒咽痛情況比較 見表4。

表4 術(shù)后4 d是否合并腺樣體肥大患兒咽痛情況比較分)

表4結(jié)果表明，術(shù)后4 d時(shí)不合并腺樣體肥大的咽痛情況較合并腺樣體肥大輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

兒童阻塞性睡眠型呼吸暫停綜合征的手術(shù)治療一直是耳鼻喉科醫(yī)師爭論的話題[1-2,5]，涉及住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及預(yù)后等，其中采用何種器械切除扁桃體爭論較為激烈。目前醫(yī)院逐步采用等離子刀切除扁桃體和(或)腺樣體組織，但在臨床的工作中，常規(guī)的扁桃體剝離術(shù)仍廣泛存在。部分學(xué)者認(rèn)為扁桃體剝離術(shù)對(duì)患兒損傷較小，術(shù)后咽部疼痛輕，創(chuàng)面恢復(fù)快[2,6-9]，有人認(rèn)為二者術(shù)后癥狀無明顯差異[1]，也有學(xué)者持相反的觀點(diǎn)[5]。但是臨床中遇到術(shù)中出血較多及質(zhì)地較脆或粘連較重的扁桃體，常規(guī)剝離法則突出諸多問題。

上述結(jié)果我們可以看出扁桃體切除術(shù)所需時(shí)間短于常規(guī)的剝離術(shù)，其中一個(gè)影響手術(shù)進(jìn)程的因素就是切除過程中的出血和切除后的止血[6]。低溫等離子刀的工作原理是，利用生理鹽水作為遞質(zhì)，使得等離子刀頭和所要切割的人體組織形成一個(gè)等離子場(chǎng)，通過破壞組織細(xì)胞的分子鍵，從而使所切組織裂解成碳水化合物等，消融扁桃體被膜組織及腺樣體組織的工作溫度在40～70 ℃。等離子刀消融扁桃體的過程中，扁桃體被膜界和背側(cè)組織界限清楚，經(jīng)?？梢钥吹奖荒は侣懵兜拿?xì)血管，從而可以有效的避開或者提前凝固血管，達(dá)到手術(shù)創(chuàng)面清潔，避免活動(dòng)性出血，術(shù)程進(jìn)展順利。整潔的創(chuàng)面有效的節(jié)約了時(shí)間，也給術(shù)者清晰的視野，很大程度上有效避免了因視野不清等引起的扁桃體殘留等問題。常規(guī)剝離扁桃體時(shí)，創(chuàng)面滲血較明顯，影響手術(shù)視野及手術(shù)進(jìn)程，尤其遇到扁桃體粘連較重的扁桃體，鈍性分離過程中由于組織牽拉較重，容易造成分離間隙的出血。遇到較大的血管，壓迫止血無效時(shí)電凝止血、鉗線結(jié)扎或縫扎，從而影響手術(shù)的進(jìn)程。值得一提的遇到包埋較重的扁桃體時(shí)，由于等離子刀頭較粗，而且切除扁桃體時(shí)的刀頭要時(shí)刻朝向扁桃體，為了盡可能的保留腭舌弓黏膜，手術(shù)視野較剝離術(shù)差，刀頭的剝離幅度會(huì)有一定程度的下降，所以不是所有的等離子消融術(shù)都會(huì)比剝離術(shù)快，這和術(shù)者的手術(shù)技巧、取舍以及患兒扁桃體的特點(diǎn)有關(guān)。

術(shù)后咽痛是患兒面臨的一個(gè)重要的問題，很多患兒家長常常將術(shù)后咽痛和手術(shù)的質(zhì)量聯(lián)系在一起。本研究臨床發(fā)現(xiàn)觀察組患兒術(shù)后3 d咽痛癥狀較輕，多數(shù)患兒進(jìn)食影響不大。對(duì)照組反應(yīng)稍重。統(tǒng)計(jì)學(xué)所反應(yīng)的結(jié)果和臨床觀察相一致。這與國內(nèi)外研究一致[3,10]。兩組患兒中少數(shù)患兒出現(xiàn)低熱。而術(shù)后4 d兩組患兒進(jìn)食、玩耍等無明顯差別。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，等離子刀單純切割模式下，手術(shù)創(chuàng)面呈現(xiàn)粉色泛白的顏色，而等離子刀凝過的創(chuàng)面則更為顯著，有研究指出患兒術(shù)后等離子術(shù)后扁桃體窩出現(xiàn)的粉色的創(chuàng)面多是變性的膠原蛋白[3]。創(chuàng)面最表層罕有裸露的毛細(xì)血管，血管的減少，很大程度上減少了機(jī)體對(duì)損傷因子的防御性反應(yīng)，從而使術(shù)腔炎癥反應(yīng)較輕。對(duì)照組的扁桃體術(shù)腔，因毛細(xì)血管裸露較多，缺少變性的膠原蛋白，從而炎癥反應(yīng)較重。從這個(gè)角度，或許能解釋為什么術(shù)后早期觀察組患兒飲食等情況較對(duì)照組好。隨著時(shí)間的推移，兩組術(shù)后的扁桃體窩表面白膜形成，膜下的創(chuàng)面進(jìn)入再生修復(fù)階段。也有學(xué)者認(rèn)為無論是運(yùn)用等離子刀還是單純剝離，二則所引起的咽痛等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

針對(duì)患兒術(shù)后白膜完全脫落時(shí)間的差異比較，和患兒是否同時(shí)行腺樣體等離子消融術(shù)密切相關(guān)，腺樣體肥大的存在是一個(gè)非常重要的影響因素[5]，本研究中合并腺樣體肥大的患兒，統(tǒng)一采用了低溫等離子消融術(shù)。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，合并腺樣體肥大的患兒，切除腺樣體后，術(shù)腔白膜完全脫落時(shí)間要比單純扁桃體切除所需時(shí)間要長。生理學(xué)指出，扁桃體與腺樣體均為咽部淋巴組織，而且同屬咽部淋巴內(nèi)環(huán)[11]。當(dāng)其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，淋巴的循環(huán)就會(huì)受到影響，因此切除腺樣體后是否和加重咽部的淋巴循環(huán)障礙有關(guān)，尚需要進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，腺樣體切除術(shù)后的早期，創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)局部的滲出以及黏性分泌物附著，從而使得患兒的鼻腔通暢度減低，鼻腔分泌物的潴留會(huì)增加鼻后持續(xù)滴漏的可能性，而鼻咽、口咽腔的微環(huán)境對(duì)患兒氣道有著直接的影響，比如鼻腔的通常程度、咳嗽的有無以、咳嗽的輕重以及是否伴有睡眠張口呼吸等都是不容忽視的問題。術(shù)后伴發(fā)咳嗽的患兒，往往伴發(fā)發(fā)熱，使得手術(shù)創(chuàng)面遲發(fā)型性出血的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高。通過臨床觀察得知，觀察組的白膜完全脫落時(shí)間較對(duì)照組長。有研究認(rèn)為等離子刀切割的手術(shù)創(chuàng)面是變性的膠原蛋白，該種物質(zhì)減少了外界抗原等物質(zhì)對(duì)創(chuàng)面的刺激，延遲了炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成等，從而也延遲了術(shù)腔的恢復(fù)[3,12]。

關(guān)于患兒手術(shù)前后的生活質(zhì)量對(duì)比，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明無論是等離子扁桃體切除術(shù)還是常規(guī)扁桃體剝離術(shù)，規(guī)范的手術(shù)治療，都能很好的改善患兒的生活質(zhì)量。等離子刀的各種優(yōu)點(diǎn)使得手術(shù)者能很好的應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的狀況，迅速止血、減少出血等。而有的報(bào)道指出等離子術(shù)較剝離術(shù)更易引起出血，這可能與術(shù)者的手術(shù)方式有關(guān)，切割創(chuàng)面深達(dá)肌層、術(shù)中裸露血管止血不徹底、患兒自身扁桃體粘連較重或患兒術(shù)后飲食不注意等有關(guān)[13]。常規(guī)扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后短期內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，但術(shù)后最終生活質(zhì)量調(diào)查問卷也能達(dá)到和等離子扁桃體切除術(shù)一樣的效果，同時(shí)節(jié)省了等離子刀額外的費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上無論等離子刀還是常規(guī)剝離，仍有個(gè)別患兒睡眠質(zhì)量改善不理想[14]，需要進(jìn)一步的臨床觀察和干預(yù)，單純腺樣體切除的患兒和扁桃體、腺樣體一并切除患兒的全身免疫情況，還有一定的差異性。因此等離子的臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步的完善，小兒鼾癥的圍手術(shù)期處理需要進(jìn)一步規(guī)范。