劉月梅，張磊，趙二要，王靜，董利利

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)由肺炎支原體引起的一種肺部疾病，是兒童呼吸道感染最常見的病原體之一，通常大環(huán)內(nèi)酯類抗生素即可有效治療肺炎支原體，一旦經(jīng)抗生素治療7 d后病情仍未好轉(zhuǎn)的患兒很有可能發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)，表現(xiàn)為病情遷延不愈、肺部癥狀及胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重[1-2]。RMPP的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，研究者們認(rèn)為與機(jī)體免疫反應(yīng)過度表達(dá)、機(jī)體耐藥性及細(xì)胞免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是RMPP的主要發(fā)病機(jī)制。為充分了解RMPP患兒機(jī)體免疫變化，研究者收集患兒支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)觀察T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子表達(dá)水平變化，可溶性共刺激分子B7-H3(solubleco-stimulatory molecule B7-H3，sB7-H3)參與外周免疫調(diào)節(jié)，與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，故本研究將其作為觀察指標(biāo)，分析RMPP患兒BALF中各因子表達(dá)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2017年3月至2019年3月本院收治的RMPP患兒92例為觀察組，按1∶2同期收集46例普通肺炎患兒為對(duì)照組。觀察組中男52例，女40例；年齡3～14歲，平均(6.7±1.3)歲。對(duì)照組中男27例，女19例；年齡3～14歲，平均(6.5±1.2)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～14歲；(3)BALF中肺炎支原體DNA>1.0×104copies/mL；(4)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療≥7 d肺部癥狀及胸部影像學(xué)持續(xù)進(jìn)展；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入組前2周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素；(2)痰培養(yǎng)顯示細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)；(3)存在混合感染。

1.5 方法 進(jìn)行支氣管鏡檢查前評(píng)估患兒是否適合支氣管鏡檢查，術(shù)前4 h囑患兒禁食、禁水，術(shù)前30 min給予2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。患兒進(jìn)入支氣管鏡檢查室后取平臥位，清理鼻腔，咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜，丁卡因膠漿涂抹鏡管。支氣管鏡為BF-IT290(Olympus)型，經(jīng)一側(cè)鼻孔進(jìn)鏡，電子支氣管鏡到達(dá)病變部位時(shí)進(jìn)行灌洗，對(duì)體質(zhì)量≤20 kg患兒灌洗量為1 mL/kg，>20 kg患兒每次灌洗量為2 mL/kg，灌洗液總量≤10 mL/kg，將無菌痰液收集器連接于支氣管鏡操作孔道，負(fù)壓抽吸獲取灌洗液標(biāo)本。負(fù)壓范圍如下：13.3～26.6 kPa(100～200 mm Hg)，每次灌洗液回收率≥40%、紅細(xì)胞<20%且無大氣道分泌物混入為合格標(biāo)本。留取的灌洗液分裝于離心管中，經(jīng)離心處理后留取上清液，剩余標(biāo)本置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存。如肺部病灶吸收不理想，1周后再次行支氣管鏡灌洗液收集。根據(jù)患兒急性期支氣管鏡下表現(xiàn)從黏膜、分泌物、管腔三方面分為2組。RMPP重度組表現(xiàn)為黏膜糜爛、小結(jié)節(jié)樣凸起及壞死，大量黏液性分泌物，管腔變形或閉塞；RMPP輕度組表現(xiàn)為黏膜充血腫脹、縱行皺，大量漿液性分泌物。

1.6 觀察指標(biāo) 采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法檢測(cè)BALF中白細(xì)胞介素-5(interleukin-5，IL-5)、IL-6，試劑盒購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)股份有限公司；采用雙抗體夾心ELISA測(cè)定腫瘤壞死因子ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)，試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司，應(yīng)用流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton Dickinson)檢測(cè)BALF中T細(xì)胞亞群水平。采用雙抗體夾心法檢測(cè)sB7-H3，試劑盒購(gòu)自上海一研生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 3組T細(xì)胞亞群水平比較 見表1。

表1 3組T細(xì)胞亞群水平比較

表1結(jié)果表明，RMPP重度組的CD3、CD4水平及CD4/CD8值均顯著低于RMPP輕度組、對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但RMPP重度組的CD8水平與RMPP輕度組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RMPP輕度組CD3、CD4、CD8水平及CD4/CD8值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組細(xì)胞因子及sB7-H3表達(dá)情況比較 見表2。

表2 3組細(xì)胞因子水平及sB7-H3表達(dá)情況比較

表2結(jié)果表明，RMPP重度組IL-5、IL-6及TNF-ɑ水平均顯著高于RMPP輕度組、對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但RMPP重度組sB7-H3水平與RMPP輕度組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RMPP輕度組IL-5、IL-6及TNF-ɑ、sB7-H3水平均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

RMPP的發(fā)生可能與肺炎支原體的耐藥性、氣道黏液高分泌等有關(guān)，經(jīng)相關(guān)研究表明[4]，肺炎支原體可使淋巴細(xì)胞克隆活化導(dǎo)致細(xì)胞增殖，導(dǎo)致體內(nèi)T細(xì)胞亞群比例失調(diào)，表現(xiàn)為CD4/CD8比例失衡，從而引起免疫功能紊亂，促進(jìn)疾病發(fā)展?；純涸诟腥痉窝字гw后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生TNF-ɑ、IL-6等促炎因子，以清除病原微生物[5]，IL-5對(duì)B細(xì)胞沒有明顯的刺激作用，其主要功能是刺激嗜酸性粒細(xì)胞增殖、分化及活化，與IL-6、TNF-ɑ、sB7-H3等參與機(jī)體的多種生理及病理反應(yīng)[6]。因上述研究因子與機(jī)體MPP的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，因此臨床可通過分析患兒肺泡灌洗液中的免疫因子及細(xì)胞因子判斷病情變化。為充分分析不同嚴(yán)重程度患兒的各項(xiàng)因子水平變化，本研究以92例RMPP患兒為研究對(duì)象并分為2組，且以普通肺炎患兒為對(duì)照組，充分分析在不同疾病嚴(yán)重程度、非RMPP肺炎患兒中，CD3、CD4水平及CD4/CD8及相關(guān)細(xì)胞因子水平變化。結(jié)果顯示，RMPP患兒的CD3、CD4水平及CD4/CD8值與對(duì)照組存在較大差異，RMPP重度組水平最低。研究者認(rèn)為有以下因素：CD4細(xì)胞又稱為輔助性T淋巴細(xì)胞，可促進(jìn)B細(xì)胞、T細(xì)胞增殖、分化，發(fā)揮免疫效應(yīng)功能[7-8]；CD8細(xì)胞又稱為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，可直接殺傷靶抗原，而T淋巴細(xì)胞除CD3分子外，其他分子的表面標(biāo)志物及生物學(xué)功能不同，還會(huì)分出許多亞群，在機(jī)體感染肺炎支原體后，細(xì)胞增殖加快，T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)，表現(xiàn)為CD4/CD8比例失衡[9-10]。因此研究者認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞亞群及相關(guān)細(xì)胞因子在肺炎支原體感染疾病中的關(guān)鍵作用。在比較不同組的細(xì)胞因子水平及sB7-H3表達(dá)情況，RMPP重度組IL-5、IL-6及TNF-ɑ水平及sB7-H3均顯著高于對(duì)照組，分析原因，應(yīng)與sB7-H3在健康者體內(nèi)表達(dá)量較低有關(guān)。此外，sB7-H3為T細(xì)胞的輔助性刺激因子[11]，但目前對(duì)其調(diào)控Th細(xì)胞分化并未有統(tǒng)一意見，有研究表示，sB7-H3可刺激T細(xì)胞，同時(shí)也可抑制T細(xì)胞，盡管正常機(jī)體中該因子含量較少，一旦在機(jī)體發(fā)生感染后其水平明顯升高，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病[12-13]。因此肺炎支原體感染患兒的sB7-H3顯著高于對(duì)照組，但與疾病嚴(yán)重程度并無明顯聯(lián)系，研究者猜想，在后期的研究中或許可以利用sB7-H3表達(dá)判斷是否為肺炎支原體感染。

綜上所述，RMPP患兒BALF中T淋巴細(xì)胞亞群及炎性相關(guān)因子表達(dá)與癥狀有一定聯(lián)系，隨著病情的加重，炎性因子IL-5、IL-6、TNF-ɑ增高，sB7-H3可能參與機(jī)體免疫機(jī)制及炎性反應(yīng)。下次研究應(yīng)選取大樣本進(jìn)一步分析影響疾病進(jìn)展的因素，并深入探討不同因子在評(píng)估RMPP的預(yù)后效能，為臨床治療提供參考。