王保貴，王效靜，謝 軍，冉獻貴

0 引 言

支氣管擴張(簡稱為“支擴”)指各種原因引起的支氣管病理性、永久性擴張，并導致支氣管壁反復化膿性感染的慢性氣道炎癥性疾病。支氣管動脈(bronchial artery，BA)和肺動脈之間存在微循環(huán)網(wǎng)絡。當肺動脈系統(tǒng)血流阻塞，BA系統(tǒng)代償性增生、擴張，達到一定程度時，BA發(fā)生破裂，即出現(xiàn)咯血。50%～70%的支擴患者伴有不同程度的咯血，合并大咯血時病情兇險，并可因嚴重失血、血氧不足而危及生命[1]。藥物治療是咯血常規(guī)的治療方法。但由于支氣管擴張患者并發(fā)咯血時多已病變廣泛和血管破損嚴重，故療效有限。外科治療可作為支氣管擴張咯血的有效手段；但存在創(chuàng)傷大、肺組織功能損失多、術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，選擇性動脈栓塞術(shù)(selective arterial embolization，SAE)在支擴咯血治療中的價值逐漸得到重視[2]。既往關(guān)于SAE研究多為不特定原發(fā)病所致的咯血患者，不同原發(fā)病所致咯血的介入療效可能存在差異。既往研究多為觀察SAE的安全性和有效性；而關(guān)于咯血介入術(shù)后復發(fā)的影響因素分析鮮有報道。鑒于此，本研究探討SAE治療支擴咯血的療效，并對咯血復發(fā)相關(guān)因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集2016年3月-2017年1月接受SAE治療的支擴咯血患者53例，其中男36例、女17例，年齡21～83歲，平均(58.49±15.53)歲。根據(jù)支擴FACED評級標準，輕度7例、中度37例、重度9例[3]。納入標準：①經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診為支擴；②排除肺結(jié)核、肺癌及肺血管畸形等其他原因所致的咯血；③反復咯血或大咯血(1次咯血量>100 mL，或24 h內(nèi)咯血量>500 mL)，經(jīng)內(nèi)科治療無效；④患者及家屬簽署治療同意書；⑤具備術(shù)前實驗室指標、心電圖、胸部CT及BA CTA等檢查。排除標準：①不明原因所致的咯血；②既往曾接受SAE治療或外科治療；③合并惡性腫瘤；④一般情況較差，預計生存時間≤3個月；⑤存在介入診療禁忌，如碘對比劑過敏、凝血功能障礙、生命體征不穩(wěn)等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(醫(yī)倫理審查[2016]2號)，所有受試均知情同意。

1.2治療方法患者仰臥于檢查床(Artis Zee 數(shù)字減影血管造影設備，德國西門子公司)，心電監(jiān)護、吸氧，腹股溝區(qū)消毒、鋪巾。采用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局麻；采用Seldinger方法穿刺右側(cè)股動脈，置入5 F導管鞘(日本朝日公司)；使用5 F豬尾巴導管(日本朝日公司)于第4胸椎水平行主動脈造影，整體了解BA開口情況；使用4 F Cobra導管(日本朝日公司)或RH導管(日本朝日公司)于主動脈第4～6胸椎水平、肋間動脈、膈動脈及鎖骨下動脈等區(qū)域勾選責任動脈；勾選成功后造影以評估病變血管情況；選擇明膠海綿顆?；蛘呔垡蚁┐?polyvinyl alcohol，PVA)顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)作為栓塞劑。經(jīng)導管或微導管(日本泰爾茂公司)注入直至責任動脈血流停滯，栓塞時注意保護正常的肋間動脈和脊髓動脈；栓塞完成后再次造影以評價栓塞效果。所有責任動脈栓塞完畢后拔除導管、鞘管，穿刺點壓迫止血10～15 min，并加壓包扎12 h。

1.3觀察指標與隨訪記錄手術(shù)情況、術(shù)后止血率和相關(guān)并發(fā)癥，責任血管數(shù)量和來源及造影表現(xiàn)；以及性別、年齡、病變血管數(shù)量、支擴分級和栓塞劑材料等。療效評價標準：①咯血停止：活動性咯血停止，術(shù)后3～5 d內(nèi)有少量血痰并逐漸減少，且1個月內(nèi)無復發(fā)；②咯血減少：術(shù)后咯血量和咯血次數(shù)較術(shù)前減少，且1個月內(nèi)無增加；③無效：未達上述標準。所有患者術(shù)后每隔1～3個月通過門診復診或電話方式進行隨訪?；颊呷绨l(fā)生咯血，追溯其具體時間和處置情況。隨訪時間截至2018年10月，咯血復發(fā)為隨訪終點，死亡、失訪、截至隨訪終點均以刪失數(shù)據(jù)表示。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0軟件進行分析。計數(shù)資料采用n(%)表示。止血率計算和曲線繪制采用Kaplan-Meier法；止血率影響因素的單因素和多因素分析分別采用Kaplan-Meier檢驗和Cox回歸模型。以P≤0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況53例患者均成功實施SAE，共栓塞136支咯血責任動脈。每例患者責任血管1～5支，其中責任血管1支7例、2支19例、3支18例、4支8例、5支1例。136支病變血管中，92支(67.6%)為BA，44支(32.4%)為非支氣管體循環(huán)動脈(non-bronchial systemic arteries，NBSA)，見表1。責任血管直接征象為對比劑溢出，間接征象為動脈主干增粗迂曲、BA-肺循環(huán)分流及遠端小血管增多、擴張、紊亂。采用明膠海綿顆粒栓塞25例，PVA顆粒栓塞28例。51例栓塞后即刻止血，止血率為96.2%(51/53)，2例咯血減少(責任血管數(shù)量分別為3支和4支，均為重度支擴)。術(shù)后無患者出現(xiàn)截癱等嚴重并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)不同程度的胸痛，經(jīng)對癥處理后緩解。

表1 DSA檢出咯血責任動脈情況[n(%)]Table 1 The situation of the arteries responsible for hemoptysis detected by DSA n(%)

2.2隨訪結(jié)果對成功止血的51例患者進行隨訪，隨訪時間2～31個月，中位隨訪時間25個月。隨訪期間共有11例患者咯血復發(fā)，復發(fā)率21.6%(11/51)，其中6例患者再次接受SAE治療，截至隨訪終點，均未出現(xiàn)咯血復發(fā)?；颊甙肽?、1年和2年一期累積止血率分別為98.0%、96.1%和81.8%，二期累積止血率分別為98.0%、98.0%和93.9%。

2.3介入術(shù)后止血率影響因素的單因素分析單因素分析顯示，介入術(shù)后止血率與性別、年齡無關(guān)(P>0.05)，而與病變血管數(shù)量、支擴分級和栓塞劑材料有關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 介入術(shù)后止血率影響因素的單因素分析(%)Table 2 Single factor analysis of factor saffecting hemostasis rate after interventional procedures (%)

2.4介入術(shù)后止血率影響因素的多因素分析Cox多因素回歸分析結(jié)果顯示，病變血管數(shù)量、支擴分級和栓塞劑材料均為介入術(shù)后止血率的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 介入術(shù)后止血率影響因素的Cox多因素分析Table 3 Cox multivariate analysis of factors affecting hemostasis rate after interventional procedures

3 討 論

3.1SAE的安全性和有效性隨著SAE經(jīng)驗的累積和介入器材的發(fā)展，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率總體較低、可控。SAE最常見的并發(fā)癥為栓塞后綜合征，具體表現(xiàn)為胸背痛、發(fā)熱和吞咽困難等，一般程度較輕，對癥處理后即可緩解。截癱是SAE最嚴重的并發(fā)癥之一，由脊髓動脈的意外栓塞所致，近年來伴隨微導管的普及應用，截癱并發(fā)癥已較少發(fā)生。Bhalla等[6]回顧性分析SAE治療334例咯血患者的安全性和有效性，其中42例接受2次治療，5例接受3次治療，成功對440支責任血管進行栓塞，所有患者術(shù)后均成功止血，術(shù)中動脈夾層和破裂等并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%。Singh等[7]研究顯示SAE中位并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.1%(0～6.6%)?？┭某鲅獊碓唇^大部分(90%以上)來自支氣管動脈系統(tǒng)，故SAE術(shù)治療咯血往往能起到立竿見影的效果。本研究顯示，53例支擴咯血患者均成功實施SAE，51例栓塞后即刻止血，止血率為96.2%(51/53)，2例咯血減少(責任血管數(shù)量分別為3支和4支，均為重度支擴)，無患者出現(xiàn)截癱等嚴重并發(fā)癥，5例出現(xiàn)不同程度的胸痛，經(jīng)對癥處理后緩解；患者半年、1年和2年一期累積止血率分別為98.0%、96.1%和81.8%，二期累積止血率分別為98.0%、98.0%和93.9%。本研究進一步表明SAE具有良好的安全性和有效性，可作為支擴咯血的推薦治療方案。

3.2不同栓塞劑材料的療效差異應用于SAE的栓塞材料包括明膠海綿、PVA、組織膠、彈簧圈和微球等，不同栓塞材料止血效果可能存在差異。本研究結(jié)果顯示明膠海綿組累積止血率低于PVA組；多因素分析顯示栓塞劑材料是術(shù)后止血率的獨立影響因素。明膠海綿具有成本低和無抗原性等優(yōu)勢，但其屬于中期栓塞劑，在體內(nèi)4周左右可被吸收。PVA由聚乙烯醇和甲醛制備而成，是一種永久性栓塞材料，在體內(nèi)不發(fā)生溶解。因此，理論上PVA在SAE治療中的栓塞效果優(yōu)于明膠海綿。Hahn等[8]探討不同栓塞材料應用于咯血SAE治療的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表明PVA更適合SAE治療，能夠改善中遠期療效。

3.3責任血管多樣性在咯血介入治療中的意義參與咯血病變血管具有多樣性和復雜性的特點，故術(shù)中完整尋找并栓塞責任血管具有重要意義。Chennur等[9]研究發(fā)現(xiàn)，60%～70%的BA開口位于主動脈T5椎體上緣至T6椎體下緣水平的常規(guī)部位，而另外還有30%～40%的BA開口位于其他部位，即異位BA。咯血的主要來源為支氣管循環(huán)，但NBSA也可能是支擴咯血的重要來源[10]。正常情況下，NBSA并不參與肺組織供血，而當肺內(nèi)病變累及胸膜時NBSA可能成為咯血的責任血管。本研究結(jié)果顯示，在136支病變血管中，92支(67.6%)為BA，44支(32.4%)為NBSA，后者具體包括肋間動脈27支(19.9%)、胸廓內(nèi)動脈12支(8.8%)、甲頸干動脈2支(1.5%)、膈動脈2支(1.5%)、胸外側(cè)動脈1支(0.7%)，這與既往Hakim[11]和Ando等[12]研究結(jié)果基本一致。大量實踐表明，條件許可時術(shù)前完善BA CTA檢查對檢出責任血管和降低術(shù)中插管難度具有重要作用[10]。陳煌等[13]通過術(shù)前BA CTA檢查系統(tǒng)性評估病變血管，從而達到顯著縮短手術(shù)時間和減少造影劑用量的作用。

3.4咯血介入術(shù)后復發(fā)的影響因素本組病例中，隨訪期間共有11例患者出現(xiàn)咯血復發(fā)，復發(fā)率為21.6%(11/51)；病變血管數(shù)量>2支和重度支擴的患者介入術(shù)后止血率顯著低于病變血管數(shù)量≤2支和輕中度支擴的患者(P<0.05)；Cox多因素分析顯示病變血管數(shù)量和支擴分級是咯血患者介入術(shù)后止血率的獨立影響因素(P<0.05)?？┭獜桶l(fā)主要包括以下原因：①支擴為慢性、不可逆疾病，SAE僅對咯血治療有效，而支擴原發(fā)病基礎(chǔ)仍然持續(xù)存在。伴隨病程的發(fā)展，咯血責任動脈逐漸增生、擴張，咯血再次發(fā)生或加重是其必然結(jié)果。②由于咯血責任動脈起源、數(shù)量、形態(tài)變異極大，SAE術(shù)中完全勾選并栓塞責任動脈并不容易。③血管栓塞不徹底致使術(shù)后血管再通也是咯血復發(fā)的原因。因此，臨床工作中，針對病變血管多以及支擴嚴重的高?；颊?，積極控制原發(fā)病、尋找并徹底栓塞全部的責任血管是降低咯血復發(fā)的關(guān)鍵。

綜上所述，SAE治療支擴咯血是安全、有效的，具有較好的中遠期止血率；NBSA是支擴咯血的重要來源，其徹底栓塞有助于保證療效和減少復發(fā)；病變血管數(shù)量、支擴分級和栓塞劑材料是介入術(shù)后止血率的獨立影響因素。本研究栓塞材料僅為明膠海綿和PVA。近年不斷有研究采用組織膠、彈簧圈、微球等栓塞材料并取得滿意療效[14]。不同栓塞材料的應用范疇和療效差異將成為進一步的研究方向。