邱 婷，靳 婧，崔元玥，宋 蕾，李 諧，渠繼芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心眼科，上海200127

研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，有90%的白血病患者伴有眼部并發(fā)癥；其中，視網(wǎng)膜病變最為常見，可導(dǎo)致患者的視功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害。由于視網(wǎng)膜血管是人體唯一的可直視血管，眼科醫(yī)師可通過眼底檢查直觀識(shí)別視網(wǎng)膜是否出血或出血吸收。本文針對(duì)1 例急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）復(fù)發(fā)患者的眼部并發(fā)癥進(jìn)行匯報(bào)。

1 臨床資料

一名16 歲的女性患者因視力逐漸下降超過4 個(gè)月，于2018 年4 月7 日第1 次到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心眼科就診?；颊咴?016年1月9日被診斷為AML，治療1 年后病情得到完全緩解。2017 年12 月13日經(jīng)復(fù)查顯示為骨髓復(fù)發(fā)，遂計(jì)劃于本院血液腫瘤科住院并接受骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）。

在接受BMT 前，患者雙眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）均為0.05。裂隙燈顯微鏡檢查顯示，患者雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，角膜后沉積物（-），前房深淺正常，丁鐸爾（Tyndall）現(xiàn)象（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，瞳孔對(duì)光反射為陽性。眼底檢查顯示，患者雙眼黃斑區(qū)黃白色陳舊出血，右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜淺層片狀新鮮出血（圖1A）。眼部B 超檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）顯示，患者雙眼黃斑區(qū)內(nèi)界膜下可見高反射團(tuán)塊（圖1B）。頭顱及眼眶MRI 檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常征象。綜上，建議患者在血液腫瘤科行BMT治療，而后至眼科復(fù)診。

圖1 BMT前患者的眼底檢查及OCT結(jié)果Fig 1 Results of ocular fundus examination and OCT scan of the patient before BMT

在完成BMT 治療后1 個(gè)月，患者于眼科進(jìn)行復(fù)診。此時(shí)，裂隙燈顯微鏡檢查示患者雙眼前節(jié)未見明顯異常，BCVA 均提高至0.8。眼底檢查示黃斑區(qū)出血已吸收（圖2A）。眼部B 超檢查，仍未見明顯異常征象。OCT 顯示，其雙眼黃斑前高反射團(tuán)塊消失，可見脫離內(nèi)界膜反射帶（圖2B）。

2 討論

AML 是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，在小兒白血病中占比約20%［3-4］。研究［1，5-6］顯示，白血病視網(wǎng)膜病變主要由兩類原因?qū)е拢孩儆赡[瘤細(xì)胞浸潤(rùn)視網(wǎng)膜所致。臨床表現(xiàn)為中心呈白色的視網(wǎng)膜出血斑（羅特斑，Roth spot）、血管白鞘、視神經(jīng)盤水腫、視網(wǎng)膜白色增厚等。②由白血病患者本身貧血、血小板減少、血黏度增加等病理變化所致，也可由在白血病治療過程中的放射治療（放療）、化學(xué)治療（化療）以及異體骨髓移植后移植物抗宿主病等引起。臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張、棉絨斑、視網(wǎng)膜各層出血、玻璃體積血等。本例患者視力下降就診于眼科時(shí)，處于接受BMT 前的預(yù)處理骨髓抑制階段，其血液化驗(yàn)結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.23×109/L，淋巴細(xì)胞百分比為91.3%，單核細(xì)胞百分比為8.3%，血小板計(jì)數(shù)為2×109/L，血紅蛋白為85 g/L。我們推測(cè)患者眼底出血主要由上述分析的原因②所致。隨后，經(jīng)BMT 治療后1 個(gè)月，患者的血小板計(jì)數(shù)上升至36×109/L，眼底出血吸收，視力有明顯改善。

圖2 BMT后患者的眼底檢查及OCT結(jié)果Fig 2 Results of ocular fundus examination and OCT scan of the patient after BMT

研究［7］顯示，視網(wǎng)膜出血和吸收與造血系統(tǒng)的功能密切相關(guān)；新出現(xiàn)的視網(wǎng)膜出血通常預(yù)示著AML 發(fā)生惡化或患者對(duì)目前的化療或其他類型的治療不耐受，而視網(wǎng)膜出血吸收則表明疾病已有所好轉(zhuǎn)或患者對(duì)當(dāng)前的治療耐受性良好。此外，既往［6］研究指出部分白血病患者的復(fù)發(fā)首先表現(xiàn)在眼部病變，如眼底出血、視神經(jīng)乳頭水腫、葡萄膜炎、滲出性視網(wǎng)膜脫離等。本例患者初發(fā)AML 時(shí)未曾到眼科就診，也未發(fā)現(xiàn)眼部有視力下降的癥狀，經(jīng)血液科治療1年后緩解。隨訪期間患者視力下降未給予重視，亦未至眼科就診。數(shù)月后，經(jīng)血液腫瘤科復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者AML 復(fù)發(fā)。對(duì)于該病例，如能進(jìn)行充分宣教并在有癥狀后及時(shí)至眼科就診，及早干預(yù)，將會(huì)獲得更好的治療效果。

綜上所述，白血病可因疾病本身或治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等累及眼部，嚴(yán)重影響患者的視功能；某些情況下，眼部癥狀甚至?xí)蔀榘籽〕醢l(fā)或復(fù)發(fā)的最早表現(xiàn)。因此，我們建議對(duì)白血病初診的患者常規(guī)行眼科會(huì)診，宣教患者在出現(xiàn)視力下降、眼前黑影等癥狀時(shí)及時(shí)至眼科就診。若能早期發(fā)現(xiàn)髓外并發(fā)癥，同時(shí)予以及時(shí)治療，不但有助于視功能的保護(hù)，還將有助于醫(yī)師對(duì)疾病的診斷和預(yù)后的判斷。因此，通過多學(xué)科醫(yī)師的合作將會(huì)給患者的視力甚至生命保護(hù)提供支持。