張鳳春，張碩淵，陳天恩，徐海燕，馬 越，劉照南#，徐迎春#

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院腫瘤科，蘇州215021；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科，上海200025；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院腫瘤科，上海200127

近年來，由于惡性腫瘤綜合治療水平提高，患者的生存期顯著延長，病死率逐年下降［1］。文獻報道1/46 的女性和1/69 的男性在40 歲前會罹患癌癥，癌癥早期確診率的提高和治療方法的進步，使得該年齡段患者的5年生存率高達81%［2］。但由于人們生活方式的改變，婚育年齡明顯延后，很多患者在被診斷為癌癥時尚未生育。抗腫瘤治療會導致患者生育力下降，甚至引起不孕不育，進而導致抑郁、焦躁、自尊心下降等精神壓力，嚴重影響其生活質(zhì)量。癌癥和癌癥相關治療導致的生殖健康問題亦逐漸成為關注的熱點。強毒性多藥聯(lián)合化學治療（化療）和放射治療（放療）在治療癌癥、延長患者生命的同時，其不良反應對患者的生育能力有著長期甚至不可逆的影響。男性的睪丸組織尤其敏感，在腫瘤治療的過程中極易受到影響。

近年來，輔助生殖技術(shù)大力發(fā)展，年輕的腫瘤患者對生育的需求得到了技術(shù)上的支持。腫瘤生殖學（Oncofertility）是腫瘤學與生殖醫(yī)學交叉整合的新興學術(shù)領域，由腫瘤學家、生殖內(nèi)分泌學家、遺傳學家、圍生醫(yī)學專家和心理學家共同組成研究團隊，制定治療策略，在保證疾病治療的前提下，更加有效地保護腫瘤患者的生育力，實現(xiàn)延長生命和保存生育能力的平衡［3］。男性的生育力保存一般是精子凍存，相較于女性更為方便，也更適合在臨床上推廣［4］。然而，國內(nèi)目前生育力保存仍未受到應有的重視，尚未普遍開展，腫瘤患者對生育力保存的知識了解有限。

根據(jù)美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）發(fā)布的腫瘤生育力保存指南，腫瘤患者生育力保存相關咨詢應盡早進行。若待患者開始進行放/化療，則錯過其生育力保存的最佳時期，對有生育意愿的患者將是極大的損失。本研究調(diào)查上海三甲醫(yī)院就診的男性腫瘤患者的健康情況、生育情況以及對于生育力保存的認知程度，以期為今后醫(yī)務工作人員開展生育力保存相關的宣教工作提供參考；通過有針對性的及時宣教，讓有生育意愿、適合生育但不了解生育力保存的男性腫瘤患者獲得生育機會。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2018 年1 月1 日—12 月31 日，對曾在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院就診的50 歲及以下的男性腫瘤患者進行電話隨訪和當面隨訪，并進行問卷填寫。發(fā)放調(diào)查問卷212份，回收問卷212份，有效回收率100.0%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

設計“男性腫瘤患者對生育力保存認知調(diào)查問卷”，共設22個問題，主要包括以下內(nèi)容。①患者的基本信息：姓名、年齡、職業(yè)、受教育程度、醫(yī)保類別、家庭收入、住院號、家庭所在省份。②患者的健康狀況：吸煙、飲酒情況，所患疾病，癌癥分期，后續(xù)治療方案。③患者的生育相關情況：婚姻、子女個數(shù)、生育意愿。④生育相關認知情況：是否了解放/化療對生育力的影響，是否知道生育力保存的方法，是否知道生育力保存的途徑，是否有意愿做生育力保存。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析

由研究人員收集數(shù)據(jù)并且代患者填寫問卷，在征得患者同意的情況下保留患者的個人信息（包括姓名、聯(lián)系電話、住院號等）用于后續(xù)的二次隨訪。問卷回收后由研究人員整理，排除無效問卷，將最終結(jié)果整合。采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗和Logistic回歸的方法分析男性患者對生育的態(tài)度、對生育力保存的態(tài)度和認知的組間差異，并分析與之可能有關的相關因素，包括年齡、婚姻狀況、子女情況、生育意愿、受教育水平、放療和化療情況等。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

調(diào)查男性患者共計212 例，平均年齡（34.4±0.5）歲（19～51 歲）。吸煙者53 例（25.0%），159 例（75.0%）不吸煙或在患病后停止吸煙。有60例（28.3%）患者有飲酒史，152 例（71.7%）不飲酒或在患病后停止飲酒。有109 例（51.4%）患者具有本科及以上學歷，本科學歷以下者97 例（45.8%），6 例拒絕透露文化水平。212 例男性患者中，165 例（77.8%）目前已婚，44 例（20.8%）未婚，3 例（1.4%）離異。151 例（71.2%）已生育，其中有兒子的93例（43.9%），有女兒的73例（34.4%）；61例（28.8%）未生育子女。77例（36.3%）患病后仍舊有生育意愿，135 例（63.7%）不再有生育意愿。男性腫瘤患者的一般狀況詳見表1。

2.2 男性患者對生育的態(tài)度

已生育的男性患者更傾向于不再生育（OR=0.088，P=0.000）；≤25 歲年齡組的男性患者更愿意生育（OR=6.179，P=0.046）（表2）。有無醫(yī)保（P=0.863）、家庭收入情況（P=0.063）對生育意愿無顯著影響。

表1 男性腫瘤患者的一般狀況Tab 1 General conditions of male tumor patients

2.3 男性患者對生育力保存的認知程度

27 例（12.7%）患者自述了解生育力保存，185 例（87.3%）不了解生育力保存；87例（41.0%）知道放療和化療可能會影響生育能力，125 例（59.0%）患者表示不知道放療和化療的影響。

在關于27 例患者了解生育力保存途徑的多項選擇題中，19 例（70.4%）通過醫(yī)師途徑得知，5 例（18.5%）通過媒體途徑得知，6 例（22.2%）通過網(wǎng)絡途徑得知。有生育意愿的77 例患者中，只有14 例（18.2%）患者了解生育力保存，21 例（27.3%）患者有意愿做生育力保存。低學歷患者更傾向于不了解生育力保存（OR=0.156，P=0.006；表3）。

表2 男性患者是否有生育意愿的影響因素分析Tab 2 Analysis of factors associated with male cancer patients'fertility desire

表3 男性患者是否了解生育力保存的影響因素分析Tab 3 Analysis of factors associated with male cancer patients'degree of understanding on fertility preservation

2.4 男性患者對生育力保存相關意愿

28 例（13.2%） 有意愿做生育力保存，184 例（86.8%） 沒有意愿做生育力保存；有無接受過化療（OR=0.270，P=0.013）、是否有 子 女（OR=0.249，P=0.044）均影響患者選擇做生育力保存的意愿。同時，有生育意愿（OR=4.639，P=0.017）、了解生育力保存（OR=3.961，P=0.026）的男性患者更傾向于有意愿做生育力保存（表4）。在物質(zhì)條件方面，有無醫(yī)保（P=0.221）、家庭經(jīng)濟收入（P=0.262）對生育力保存意愿的影響無統(tǒng)計學意義。在子女性別方面，有208例患者愿意透露子女性別或表示無子女。單因素分析結(jié)果顯示：有兒子的男性患者對生育力保存的意愿程度是沒有兒子的男性患者的17.0%，而有無女兒對是否有生育力保存意愿未表現(xiàn)出統(tǒng)計學意義（P=0.114）。在只有兒子和只有女兒的128例男性患者中，生育力保存意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義（表5）。

表4 男性患者是否有意愿做生育力保存的影響因素分析Tab 4 Analysis of factors associated with male cancer patients'desire of fertility preservation

表5 后代性別對是否有意愿做生育力保存的單因素分析Tab 5 Analysis of influence of children's gender on male cancer patients'desire of fertility preservation

3 討論

3.1 男性腫瘤患者生育意愿相關因素

患者生育意愿是由多方面復雜的因素決定的，包括年齡、主觀意愿、身體狀況、后續(xù)治療方案（是否接受放療或化療）、經(jīng)濟條件、婚姻情況、子女情況等。同時，由于國內(nèi)缺乏推薦腫瘤患者生育保護的相關量表，對是否建議腫瘤患者生育，需要由醫(yī)師結(jié)合患者實際情況決定。經(jīng)過二元Logistic 回歸分析結(jié)果可知，年齡、婚姻狀況和有無子女是影響男性腫瘤患者生育意愿的重要因素，有子女的男性患者生育意愿相較于未生育的男性患者表現(xiàn)得更為淡?。∣R=0.088）。25歲及以下的男性患者更愿意生育（OR=6.179）。因此，對于還未生育的年輕男性腫瘤患者，其往往表現(xiàn)出較為強烈的生育意愿；醫(yī)務工作人員有必要及時向這類患者宣教生育力保存的相關知識，讓其盡早有機會接觸生育力保存。

3.2 男性腫瘤患者了解生育力保存的相關因素

年齡、有無子女、有無意愿做生育力保存、婚姻狀況等都在一定程度上影響了男性患者對生育力保存的認知程度。本研究的單因素分析中，25歲及以下、無子女、有意愿做生育力保存、未婚的男性患者更傾向于了解生育力保存。這可能是由于患者在有生育需求時才會愿意主動了解生育相關的知識，符合實際情況。低教育水平的男性患者對生育力保存的了解程度遠低于高教育水平的患者。本組數(shù)據(jù)中，本科學歷以下的男性患者對生育力保存的了解程度可能僅為本科及以上學歷患者的15.6%；同時，知道放療和化療影響生育能力的男性患者對生育力保存的了解程度也遠高于不知道放療和化療影響的患者。該結(jié)果說明男性患者的文化程度是重要影響因素，同時也表明了放療和化療之前及時宣教的必要性?？傮w而言，男性腫瘤患者群體對生育力保存的認知程度較低，并且對生育力保存沒有引起足夠重視；通?；颊咴诮邮芊暖熀突熤皼]有及時做好相關保護措施，一旦出現(xiàn)生育能力的損害，將對今后的生活質(zhì)量造成不良影響。

3.3 男性腫瘤患者是否有意愿做生育力保存的相關因素

生育相關的現(xiàn)實情況直接影響到男性患者對生育力保存的選擇：有子女的男性患者傾向于不選擇生育力保存（OR=0.249），有生育需求的男性患者更傾向于選擇生育力保存（OR=4.639）。在實際宣教中，醫(yī)務工作人員應當結(jié)合患者的實際生育情況綜合評估，特別重視未婚未育的男性患者。了解生育力保存的男性患者更傾向于選擇生育力保存（OR=3.961），因此，對于男性腫瘤患者的宣教工作需要加大力度，避免此前不知道生育力保存的男性患者錯失機會。同時，接受過化療的男性患者也對做生育力保存有較強的興趣（OR=3.704），這可能是由于化療之前，患者查閱過相關的資料，或是由醫(yī)務人員告知和宣教，進而了解化療對自身的影響，對生育力保存有一定的認知和需求。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中，有兒子的男性患者對生育力保存的意愿程度是沒有兒子的男性患者的17.0%，而有無女兒對是否有生育力保存意愿未表現(xiàn)出統(tǒng)計學意義（P=0.114）；推測后代的性別可能對選擇生育力保存意愿存在影響。但后續(xù)從樣本中篩選出僅有兒子或僅有女兒的男性患者共128例進一步分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無統(tǒng)計學意義。因此，在生育過的患者中，后代的性別因素對做生育力保存意愿并無顯著影響；而有兒子的男性患者之所以存在陽性結(jié)果，推測是因為有無兒子和有無后代存在共線性關系。

3.4 國內(nèi)生育力保存的普及現(xiàn)狀

國內(nèi)腫瘤患者對于生育力保存的認知程度不夠到位，該問題應從患者和醫(yī)師2個角度進行分析。從患者角度來看，國內(nèi)男性患者對治療方案是否影響生育能力的了解程度、對生育力保存的認知和接受程度等，都與國外仍有很大的差距。Armuand 等［5］的研究表明，國外80%的男性患者會被告知腫瘤治療對生育能力的影響，68%的患者被告知生育力保存的相關信息，54%的患者決定冷凍儲存精子。在國內(nèi)，男性患者對于生育力保存的了解程度遠遠低于國外，相關情況不容樂觀。本研究中，僅有87 例（41.0%）知道放療和化療可能會影響生育能力，27 例（12.7%）了解生育力保存，28 例（13.2%）有意愿做生育力保存。可見，男性腫瘤患者群體總體上對腫瘤治療影響生育能力的認識不到位，對生育力保存的認知和接受程度比較低。同時，本研究中有97例（45.8%）為本科以下學歷，醫(yī)學知識可能相對匱乏，這也間接影響到部分腫瘤患者對生育力保存的認知。因此，除了針對個別患者的宣教工作，公共醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及工作也是必要的。

來自瑞典的針對腫瘤和血液內(nèi)科的醫(yī)師調(diào)查［6］顯示，91%的醫(yī)師同意自己背負與患者進行生育力保存討論的責任。由此可知，醫(yī)師作為患者認識自身病情的第一站，是患者認識生育力保存的重要來源。從醫(yī)師的角度考慮，國內(nèi)外的差距較為明顯。Adams 等［7］的研究顯示，97%的腫瘤醫(yī)師會頻繁向患者說明治療方案對其生育力的影響，91%的醫(yī)師會將患者的生育意愿納入后續(xù)治療方案的決策中，67%的醫(yī)師會將患者轉(zhuǎn)介給生育專家。另一項來自日本的調(diào)查［8］顯示：42%的醫(yī)師會每天與腫瘤患者討論生育力相關的問題，30%的醫(yī)師會向患者介紹有經(jīng)驗的生育保護專家。本研究中，只有19 例（9.0%）是由醫(yī)師告知生育力保存的相關信息，醫(yī)院宣教工作有待改進。國內(nèi)的另一項調(diào)查［9］也顯示，96.4%的醫(yī)師明確知曉放療和化療會造成患者生育能力的損傷，并且85.1%的醫(yī)師認為應該向患者及家屬介紹生育力保存的措施，但實際工作中只有28.1%進行了相關推薦。國內(nèi)的總體保護生育能力推薦率仍遠低于發(fā)達國家，說明推動腫瘤相關醫(yī)務人員為腫瘤患者提供更及時、專業(yè)的生育力保存咨詢?nèi)沃氐肋h。

3.5 生育力保存宣教的必要性

80%長期存活的腫瘤患者在達到生育年齡時，認為自己應當為人父母；根據(jù)對腫瘤患者的生育意愿的調(diào)查，腫瘤患者的平均生育意愿與非腫瘤患者基本相當；在無子女的腫瘤患者中，遭受精神上痛苦（占30%）和抑郁（占40%）的比例很高［10］。由此可見，腫瘤患者生育能力的保護，對患者的生活質(zhì)量和心理健康大有益處。因為諸多因素的限制，實際上在治療前后有生育機會的腫瘤患者僅占總體的一小部分。對于這些適合生育、有生育意愿的男性患者，醫(yī)務人員應該主動向該人群做好生育力保存宣教工作，讓之前不了解生育力保存的男性患者有機會了解生育力保存，提高生育的可能性。值得注意的是，本研究中有意愿做生育力保存的28 例患者中，有17 例此前并不了解生育力保存；這17例在電話隨訪中接受了研究人員關于生育力保存的宣教后才得知生育力保存這一方法，并表示有意愿做生育力保存?？梢?，對特定的合適人群做生育力保存宣教的效果十分明顯，在臨床上很有必要開展。同時這也反映出，有些男性腫瘤患者之所以表現(xiàn)出無生育意愿，很有可能是其之前并不了解生育力保存這一方法，認為生育毫無希望，在獲得新技術(shù)的支持后，態(tài)度有較明顯的轉(zhuǎn)變。這類潛在人群也是生育力保存宣教的目標人群。因此，個別宣教與整體科普需要同時進行，而不能只局限于有生育意愿的患者人群。

本研究中共有27 例男性腫瘤患者了解生育力保存，而其中19 例通過醫(yī)師的途徑得知，5 例通過媒體途徑得知，6例通過網(wǎng)絡途徑得知（該選項可選擇多項答案，即通過多個途徑得知生育力保存）。獲取相關信息的主要途徑為醫(yī)師告知，可見醫(yī)務人員在推動患者了解生育力保存的認知過程中起著主導性作用。因此，在臨床工作中，醫(yī)師需要承擔起生育力保存的宣教工作。隨著網(wǎng)絡的影響日漸擴大，本研究也呼吁利用網(wǎng)絡媒體開展生育力保存的科普，提高公眾的認知和接受程度。

3.6 總結(jié)與建議

目前，大多數(shù)男性腫瘤患者對生育力保存缺乏了解，可能與患者教育程度、婚育情況、醫(yī)務工作者宣教工作不足等因素有關。多數(shù)患者通過醫(yī)務工作者了解生育力保存，但存在相當一部分有生育意愿患者不了解生育力保存，因而未實施生育力保護。由此可知，對男性腫瘤患者，尤其對有生育意愿的年輕適育患者，宣教工作仍有很大的提升空間。醫(yī)務工作者需要加大生育力保存的宣教力度，避免使有生育意愿的腫瘤患者失去繁衍后代的機會。