馬 鑫，夏一夢(mèng)，范秋維

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平的提高，肥胖發(fā)病率的持續(xù)升高已成為全球公共健康問題。研究［1］報(bào)道，我國(guó)35～75 歲的成年人肥胖率為6.97%，每年肥胖人數(shù)增加約340萬。肥胖患者口咽部、氣道的解剖改變和呼吸生理變化，在麻醉時(shí)可能會(huì)增加氣管插管的難度，因此圍術(shù)期選擇合適的插管技術(shù)和迅速建立安全有效的氣道對(duì)于肥胖患者至關(guān)重要［2-5］。本研究比較UE 可視喉鏡、視可尼喉鏡、UE 可視喉鏡聯(lián)合視可尼喉鏡3 種方式在肥胖患者經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1月—5月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院擇期行全身麻醉下經(jīng)口氣管插管的肥胖患者45例。性別不限，年齡35～75 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI） ＞30 kg/m2［6］， 美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，既往無高血壓、糖尿病，及心、肝、腎、腦等臟器的基礎(chǔ)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表分為3組，每組15例：A組使用UE 可視喉鏡行氣管插管，B 組使用視可尼喉鏡行氣管插管，C 組使用UE 可視喉鏡聯(lián)合視可尼喉鏡行氣管插管。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為2019 臨倫審27號(hào)），麻醉前患者本人或其委托人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)用Datex-Ohmeda Advance CS2pro 麻醉機(jī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度（pulse oximetry，SpO2）等指標(biāo)，開放靜脈補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)方案：咪唑安定0.02 mg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg、異丙酚2.00 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg，靜脈注射。待患者肌肉松弛，藥物完全起效后（約1 min）行經(jīng)口氣管插管。所有患者氣管插管由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。A組患者取平臥位，麻醉醫(yī)師右手示指和拇指分開患者口唇，左手持UE 可視喉鏡從舌面正中滑入舌根，暴露聲門后，順口咽部弧度進(jìn)入咽部，待屏幕上顯示聲門后，再將螺紋氣管導(dǎo)管插入聲門，待導(dǎo)管上2條黑線全部進(jìn)入聲門時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管管芯。聽診兩肺呼吸音后調(diào)整導(dǎo)管深度至合適位置并固定。B組使用視可尼喉鏡行氣管插管：適當(dāng)調(diào)暗室內(nèi)燈光，先將氣管導(dǎo)管固定于視可尼喉鏡的鏡桿，其光束的鏡頭前端正好對(duì)著氣管導(dǎo)管的側(cè)孔，視可尼喉鏡沿著舌面正中往前送，當(dāng)送到聲門口時(shí)，頸前正中呈現(xiàn)一個(gè)透亮的光點(diǎn)，輕輕松開固定器，緩緩地送氣管導(dǎo)管，退鏡，當(dāng)呼氣末二氧化碳波形圖顯示正常時(shí)，同時(shí)聽診兩側(cè)呼吸音對(duì)稱時(shí)，固定氣管導(dǎo)管。C 組采用UE 可視喉鏡聯(lián)合視可尼喉鏡行氣管插管：調(diào)暗光線后，如A 組操作，將UE 可視喉鏡放入患者口中，調(diào)整位置盡量顯示聲門，將套著視可尼喉鏡鏡身的螺紋氣管導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)聲門，一邊輕輕插入一邊觀察頸前光點(diǎn)。各組插管成功后，接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為12～15 次/min，吸呼比為1∶1.5。維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)3 組患者的一般情況（年齡、性別、ASA 分級(jí)、BMI），評(píng)估各組患者的Mallampati 分級(jí)：①Ⅰ級(jí)，可見硬腭、軟腭、懸雍垂和咽腭弓。②Ⅱ級(jí)，可見硬腭、軟腭、部分懸雍垂。③Ⅲ級(jí)，可見硬腭和軟腭。④Ⅳ級(jí)，僅見硬腭。分別記錄麻醉前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）、插管后5 min（T4）、插管后10 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、插管所需時(shí)間、插管次數(shù)、一次插管成功率，以及術(shù)畢拔管后至術(shù)后第2 日患者的隨訪情況，包括聲嘶、咽痛和組織損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以x±s 表示，正態(tài)分布的資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用方差分析，非正態(tài)分布的變量采用Kruskal-Waillis檢驗(yàn)；定性資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況

3 組患者比較，年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)和Mallampati分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 3組患者的一般情況比較Tab 1 General features of patients in the 3 groups

2.2 3組患者氣管插管情況

3 組患者的氣管插管情況見表2。C 組氣管插管時(shí)間顯著少于A 組（P=0.007）和B 組（P=0.001），A 組和B組氣管插管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組插管總成功率均為100%。2 次插管成功率為A 組26.7%（4/15），B 組40.0%（6/15），C 組13.3%（2/15）；3 次插管成功率為A 組6.7% （1/15），B 組 和C 組 均 未 行3 次 及 以 上插管。

表2 3組患者氣管插管情況比較Tab 2 Comparison of tracheal intubation status in the 3 groups

2.3 3組患者插管期間血流變化

3 組患者插管期間血流變化見表3。3 組患者插管前MAP 和HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2 時(shí)間點(diǎn)，C 組患 者 插 管 后MAP 顯 著 低 于A 組（P=0.006） 和B 組（P=0.031）。C 組在T2 時(shí)間點(diǎn)的HR 最平穩(wěn)，與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），與B組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。

表3 3組患者插管期間血流動(dòng)力學(xué)比較Tab 3 Comparison of haemodynamics in the 3 groups at various time points

2.4 3組患者術(shù)后插管的并發(fā)癥

3 組患者術(shù)后隨訪結(jié)果見表4。3 組聲嘶發(fā)生率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組和C組間比較，咽喉疼痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）；3 組間組織損傷發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 3組患者插管并發(fā)癥比較［n（%）］Tab 4 Comparison of intubation complications in the 3 groups［n（%）］

3 討論

插管困難發(fā)生率一般為1%～4%，而肥胖患者的插管困難發(fā)生率高達(dá)13.2%［6］。肥胖患者插管困難存在試插次數(shù)多、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高的風(fēng)險(xiǎn)。插管困難高危人群的可能原因有：①頸部解剖存在頸項(xiàng)粗短，胸骨上脂肪過厚，下頜和頸椎活動(dòng)減少，頭頸部前仰后屈等運(yùn)動(dòng)困難［7］。②口咽部解剖存在軟腭和舌部明顯厚大，張口受限［8］。③存在快速和頻繁的血氧下降及耗氧量增加。④對(duì)麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用更加敏感［4-5］。肥胖患者脂肪組織在咽部周圍堆積致咽腔狹窄是導(dǎo)致喉鏡操作和聲門顯露困難的重要原因之一［9］。因此，需要有可靠有效、方便快捷、成功率高的氣管插管方法，以提高肥胖患者氣管插管的安全性和有效性。

根據(jù)東亞人群上氣道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，我國(guó)自主研發(fā)和設(shè)計(jì)了UE 可視喉鏡。它主要由喉鏡及彩色液晶顯示屏兩部分組成，具有獨(dú)特的角度設(shè)計(jì)和可視系統(tǒng)，聲門可被清晰地放大在液晶屏上，因此插管成功率大幅度提高［10］。然而，有部分肥胖患者因生理結(jié)構(gòu)的特殊性，UE可視喉鏡很難完全暴露其聲門，因此發(fā)生氣管插管困難。

視可尼喉鏡為硬桿光纖維喉鏡，通過目鏡可看到聲門及氣管環(huán)，或者根據(jù)頸部透亮光點(diǎn)的亮度及形狀來判斷插管位置。其前端彎曲呈“J”形，氣管導(dǎo)管可直接套在鏡桿上，采取經(jīng)口腔正中入路方式，繼而通過目鏡或者頸部透亮的光點(diǎn)，推送導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，具有操作簡(jiǎn)便、患者張口要求低、損傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)［11］。然而使用視可尼喉鏡對(duì)肥胖患者插管時(shí)，尋找合適的入路和準(zhǔn)確對(duì)位有一定困難，盲探的一次成功率較低，且肥胖患者頸部脂肪較厚，通過光斑判斷常常難以看清。

臨床上，對(duì)于病態(tài)肥胖、插管風(fēng)險(xiǎn)高的肥胖患者，單用一種插管技術(shù)可能會(huì)失敗。Gaszynski 等［12］報(bào)道，在對(duì)1 例168 kg 的病態(tài)肥胖患者插管過程中，首次使用Airtraq 視頻喉鏡插管失敗，隨即使用Airtraq 視頻喉鏡聯(lián)合Truflex 可調(diào)節(jié)彎度導(dǎo)芯，再次嘗試才插管成功。余淑珍等［13］報(bào)道，通過使用光棒聯(lián)合喉鏡技術(shù)，能提高肥胖患者的插管成功率；且肥胖患者對(duì)缺氧的耐受力差，操作需要迅速、準(zhǔn)確。因此，本研究使用UE 可視喉鏡和視可尼喉鏡聯(lián)合插管技術(shù)，比較插管成功率、麻醉誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后并發(fā)癥等，尋求降低肥胖患者插管風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在T2 時(shí)間點(diǎn)，A 組和B 組患者M(jìn)AP 及HR 明顯高于C 組。原因可能為UE 可視喉鏡聯(lián)合視可尼，比單用UE 可視喉鏡時(shí)，對(duì)于聲門暴露不完整的肥胖患者，疊加確認(rèn)使得準(zhǔn)確度和一次成功率更高，減少了反復(fù)尋求最佳暴露位置對(duì)患者咽喉部的刺激，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。此外，聯(lián)合UE 可視喉鏡后，聲門暴露時(shí)間以及導(dǎo)管置入時(shí)間明顯縮短，增加了一次插管的成功率。同時(shí)，由于不用反復(fù)尋求最佳入路和對(duì)位，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，術(shù)后咽痛的發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，UE 可視喉鏡聯(lián)合視可尼喉鏡用于肥胖患者氣管插管，插管操作時(shí)間短，一次插管成功率高，插管操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，對(duì)肥胖患者的麻醉氣道管理更安全有效。