李恒鑫 桑旦拉姆 朱騫 巴谷曲尼

阿里地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏阿里 859000

輔助用藥是指有助于增加治療藥物作用的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物，是相對于治療藥物而言的，本身無對因也無對癥治療作用[1]。調(diào)查顯示，過度使用輔助用藥的情況普遍存在，我國98%醫(yī)療機構(gòu)均存在不合理或不規(guī)范使用輔助用藥的情況[2]。2015 年以來，控制輔助用藥的使用被列為醫(yī)院合理用藥管理工作的重點之一。國家多個文件對規(guī)范輔助用藥的使用作出了明確要求。國家衛(wèi)計委《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》明確提出，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。在國家醫(yī)政醫(yī)管局和西藏自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管處的目錄下制定出該院重點監(jiān)控目錄12 種。隨著國家和相關(guān)省市一系列文件、規(guī)定的出臺，如何管理和限制輔助用藥，促進臨床合理用藥成為了醫(yī)療機構(gòu)的焦點問題。為促進本機構(gòu)的臨床合理用藥，對本醫(yī)療機構(gòu)2017～2019 年12 種藥品使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

1 資料與來源

1.1 資料來源

從HIS 系統(tǒng)上抽取該院2017 年～2019 年12 種藥品使用情況，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

1.2 分析方法

統(tǒng)計每種藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、銷售金額及藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生情況、各年度輔助用藥銷售品種的用藥頻度(DDDs) 等。采用WPS2019 對數(shù)據(jù)進行處理。以《新編藥物學(xué)》(第17 版)[3]規(guī)定的日劑量結(jié)合藥品說明書確定各藥的限定日劑量(DDD)值。DDDs=某藥品的年銷售總量/該藥的 DDD 值。DDDs值越高，表明此藥品使用頻率越高。DDC=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC 可反映出住院患者使用該藥品的平均日治療費用。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計2017～2019 年輔助用藥以及藥品銷售額相關(guān)數(shù)據(jù) 如表1

表1 2017～2019 年輔助用藥以及藥品銷售額變化情況

2.2 統(tǒng)計2017～2019 年每個月輔助用藥進入銷售金額前30 的品種頻次統(tǒng)計 如表2

表2 輔助用藥進入每月進入藥品銷售金額前30 的次數(shù)

2.3 對2017～2019 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 見表3-5

表3 2017 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

表4 2018 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

表5 2019 年12 種輔助用藥單品種銷售金額、DDDs 及DDC 情況

注：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議對藥品目錄實行動態(tài)管理。（包括新增藥品，更換藥品規(guī)格等）

2.4 2 017 年～2019 年輔助用藥的不良反應(yīng)統(tǒng)計情況如表6

表6 輔助用藥不良反應(yīng)情況

2.5 2017 年～2019 年輔助用藥使用及點評情況 見表7

表7 2017 年～2019 年輔助用藥使用及點評情況

2.6 輔助用藥不適宜情況 如表8

表8 輔助用藥不適宜情況

3 討論

3.1 對輔助用藥不適宜情況進行分析

3.1.1 無適應(yīng)癥用藥

注射用輔酶A 的說明書中指出其適應(yīng)癥為白細胞減少、原發(fā)性血小板減少性紫癜及功能性地熱的輔助治療，而患者急性冠脈綜合征選擇使用注射用輔酶A。丹紅注射液主要作用是活血化瘀，通脈活絡(luò)。用于淤血閉阻所致的麻痹和中風(fēng)，而在外科骨折手術(shù)患者中也使用該類藥物，并無相關(guān)適應(yīng)證。

3.1.2 用法用量不合理

患者腦梗死，使用依達拉奉注射液，在說明書指出，一次30mg,臨用前加入生理鹽水稀釋，每日兩次，14 天為一個療程，而病例中選擇的溶媒為0.9%氯化鈉注射液，療程四天。溶媒選擇不合理，藥物的療程太短。

3.1.3 聯(lián)合用藥不宜

肝硬化選擇注射用還原性谷胱甘肽，促肝細胞生長素注射液，復(fù)方甘草酸苷注射液。根據(jù)三種藥品說明書來看，三種藥物皆適用于肝性疾病，而對于應(yīng)該使用某種藥品或者需要聯(lián)合用藥，應(yīng)該根據(jù)患者的具體患病情而看。

3.2 如何對輔助用藥進行規(guī)范化管理

3.2.1 建立處方點評制度和人員

首先我們應(yīng)充分認識到輔助用藥在疾病治療過程中只是起到輔助的作用，并不是主要的治療藥物，有時其對疾病的轉(zhuǎn)歸作用是非常有限的，一定要根據(jù)患者的實際病情和檢驗報告，依據(jù)說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量和注意事項等內(nèi)容進行合理應(yīng)用[4]。為規(guī)范輔助用藥的使用情況，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門牽頭，邀請本醫(yī)療機構(gòu)的臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和臨床藥師根據(jù)藥品說明書、《中國國家處方集》、《新編藥物學(xué)》等相關(guān)指南和用藥說明，制定本醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)的用藥指南。檢查的對象包括門診處方和住院病歷，檢查的內(nèi)容包括用法用量、是否有適應(yīng)癥用藥、溶媒的選擇、給藥頻次、給藥療程、聯(lián)合用藥、用藥禁忌等。除開展處方專項點評外，還需加強臨床醫(yī)師輔助用藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，對患者進行輔助用藥方面知識的宣教[5]。

3.2.2 加快信息化建設(shè)

在 HIS 基礎(chǔ)上，在臨床醫(yī)生工作站和藥房工作站流程中嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件，對包括輔助用藥在內(nèi)的所有臨床不合理用藥進行前端實時干預(yù)，主要體現(xiàn)在對醫(yī)生醫(yī)囑中的用藥情況進行審查[6]。審查內(nèi)容包括用法用量、是否有適應(yīng)癥用藥、溶媒的選擇、給藥頻次、給藥療程、重復(fù)用藥、用藥禁忌等。對于系統(tǒng)審核出的不合理用藥情況，由臨床藥師復(fù)審，對不不合理的情況與臨床醫(yī)師溝通，從而確保患者的用藥安全。

3.2.3 建立藥品動態(tài)檢測機制

每月由點評成員對輔助用藥的消耗情況、DDS、DDC 等情況進行分析，對于輔助用藥金額在全院前30的藥品，上報醫(yī)務(wù)部門，由醫(yī)務(wù)部門與臨床科室進行溝通，對于一年內(nèi)出現(xiàn)3 次以上的藥品進行限量采購，出現(xiàn)3 次以上的的藥品，通過在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上進行表決，考慮是否更換或者淘汰此類藥品。

3.2.4 建立獎懲機制

每月將點評情況與臨床科室溝通，建立合理用藥溝通單，對于屢教不改的，上報醫(yī)務(wù)部門。針對處方、醫(yī)囑點評和專項點評結(jié)果，對合理使用的科室和前10名的醫(yī)師，向全院公示表揚；對不合理使用的科室和前10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報批評[7]。醫(yī)務(wù)部門建立相應(yīng)的考核制度對臨床科室進行評分，將評分的結(jié)果與醫(yī)院科室年度評優(yōu)、個人績效、個人職稱等情況掛鉤。

綜上所述，我院輔助用藥的不合理使用率為27%，輔助用藥的不合理使用情況較為嚴重，主要表現(xiàn)實在五適應(yīng)癥用藥和用法用量不合理。為減少輔助用藥的不合理使用，一方面建立醫(yī)院的輔助用藥的點評制度和引進合理用藥的軟件，促進輔助用藥的合理使用。另一方面，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的考核制度和輔助用藥的動態(tài)監(jiān)測機制，完善合理用藥的考核體系。除此之外，臨床藥學(xué)定期到科室進行培訓(xùn)，在用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面加強對臨床醫(yī)師的合理用藥指導(dǎo)和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，提升醫(yī)師合理用藥水平[7]，保證患者用藥安全。而有效的管控輔助用藥對于規(guī)范用藥、降低患者醫(yī)療費用都將起到至關(guān)重要的作用[8]。