王萌萌 王晶晶 劉延?xùn)| 尹會(huì)蘇 張印博 董興國(guó)

目前，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)仍然是我國(guó)屈光矯正手術(shù)的主流手術(shù)方式[1]，尤其是飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)已經(jīng)被我國(guó)越來(lái)越多的屈光手術(shù)醫(yī)師所采用[2-3]。在已經(jīng)上市的飛秒激光機(jī)中，F(xiàn)emto LVD和VisuMax是目前很多眼科屈光矯正機(jī)構(gòu)認(rèn)可的比較流行的飛秒激光機(jī)[4-5]。由于這兩種激光機(jī)各具優(yōu)勢(shì)，我院先后購(gòu)置了Femto LDV CrystalLine飛秒激光機(jī)(Femto LDV 早期機(jī)型)、Femto LDV Z6飛秒激光機(jī)(Femto LDV國(guó)內(nèi)上市的最新機(jī)型)和VisuMax 3.0飛秒激光機(jī)(國(guó)內(nèi)上市的最新機(jī)型)。本研究擬對(duì)這三種飛秒激光機(jī)在FS-LASIK中制作角膜瓣的相關(guān)操作進(jìn)行比較，并觀察不同飛秒激光機(jī)所制作的動(dòng)物角膜瓣在掃描電子顯微鏡下的形態(tài)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取我院2018年6月至2019年6月因輕、中度近視而行FS-LASIK術(shù)患者135例270眼，采用隨機(jī)分組法將所有患者分為3組,每組各90眼，分別在術(shù)中采用Femto LDV CrystalLine飛秒激光機(jī)(A組)、Femto LDV Z6飛秒激光機(jī)(B組)和VisuMax 3.0飛秒激光機(jī)(C組)制作角膜瓣。每組中的90眼再隨機(jī)分別由3名具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，每名醫(yī)師完成每組的30眼，而且采用雙盲法使每位手術(shù)醫(yī)師不知道患眼的分組情況?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18 周歲；(2)球鏡度<-6.00 D，散光度<-1.00 D；(3)角膜前表面屈光力為41.00～44.99 D；(4)術(shù)前停止配戴軟性角膜接觸鏡2周、硬性角膜接觸鏡4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他眼部急性、進(jìn)行性合并癥；(2)伴有全身系統(tǒng)性疾病；(3)有眼部感染史；(4)有眼部手術(shù)史；(5)隨訪資料不完整。三組患者均符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且三組患者間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者及其家屬均充分理解本研究和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署了科研和手術(shù)知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將從屠宰場(chǎng)摘取的不足5 h的新鮮豬眼30枚分為3組，每組10眼，分別采用Femto LDV CrystalLine飛秒激光機(jī)(D組)、Femto LDV Z6飛秒激光機(jī)(E組)和VisuMax 3.0飛秒激光機(jī)(F組)制作角膜瓣，并對(duì)所有豬眼角膜瓣進(jìn)行掃描電子顯微鏡觀察。所有動(dòng)物眼手術(shù)均由同一位醫(yī)師實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器Femto LDV CrystalLine飛秒激光機(jī)(Ziemer Ophthalmic Systems AG，Port,瑞士)、Femto LDV Z6飛秒激光機(jī)(Ziemer Ophthalmic Systems AG，Port,瑞士)和VisuMax 3.0飛秒激光機(jī)(Carl Zeiss Meditec AG，Jena，德國(guó))，F(xiàn)emto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6都屬于Femto LDV系列飛秒激光機(jī)，具有相同的激光能量輸出參數(shù)，波長(zhǎng)1020～1060 nm，脈沖頻率>5 MHz，采用條柵帶樣切割模式，吸引系統(tǒng)接觸鏡為平面式，可移動(dòng)機(jī)身，浮動(dòng)式激光頭和手柄；VisuMax 3.0的波長(zhǎng)為1043 nm，脈沖頻率為0.5 MHz，采用螺旋串珠樣切割模式，吸引系統(tǒng)接觸鏡為曲面式，固定機(jī)身，固定式激光頭。本研究中使用的掃描電鏡為日立S-3500N 掃描電子顯微鏡。

1.2.2 FS-LASIK手術(shù)方法

1.2.2.1 手術(shù)步驟術(shù)眼常規(guī)消毒、鋪巾、開(kāi)瞼，行表面麻醉，將飛秒激光頭的接觸鏡對(duì)接放置于術(shù)眼角膜，調(diào)整眼位，負(fù)壓吸引，飛秒激光制作角膜瓣，去除飛秒激光頭，掀開(kāi)角膜瓣，準(zhǔn)分子激光對(duì)焦，開(kāi)啟虹膜定位，準(zhǔn)分子激光磨鑲角膜基質(zhì)床，復(fù)位角膜瓣，術(shù)畢。

1.2.2.2 手術(shù)參數(shù)三種機(jī)型的角膜瓣均設(shè)置為圓形，厚110 μm，蒂位于90°。LDV Z6 和VisueMax 3.0 兩種機(jī)型還可以對(duì)角膜縱向(Z軸) 切割的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，因此本研究中這兩種機(jī)型的角膜瓣邊切角度設(shè)置為90°，角膜瓣前后表面直徑設(shè)置為8.80 mm。

1.2.3 圍手術(shù)期用藥和術(shù)后隨訪術(shù)前用5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼每天4 次，共3 d；術(shù)后用5 g·L-1左氧氟沙星眼液、1 g·L-1玻璃酸鈉眼液滴眼，均為每天4 次,均用14 d；1 g·L-1氟米龍滴眼液滴眼，每天4次,每周遞減1次,共用4周。于術(shù)后 1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2.4 研究參數(shù)

1.2.4.1 人眼角膜瓣相關(guān)操作的難易度評(píng)分參考Long等[6]評(píng)估外科手術(shù)操作難易度的評(píng)分方法，將手術(shù)操作難易度分為0～9分，0分為非常容易，9分為非常困難。本研究中4位手術(shù)醫(yī)師分別對(duì)其手術(shù)中角膜瓣邊緣分離、術(shù)中角膜瓣掀開(kāi)和術(shù)中角膜瓣復(fù)位的難易度進(jìn)行評(píng)分。

1.2.4.2 掃描電子顯微鏡下動(dòng)物眼角膜瓣表面光滑度評(píng)分參考Varga等[7]和Kymionis等[8]評(píng)估角膜瓣的評(píng)分方法，將角膜瓣表面光滑度評(píng)分分為0～9分，0分為非常光滑，9分為非常粗糙。采用盲法由3名不知道具體分組情況的電鏡觀察者對(duì)動(dòng)物眼角膜瓣表面光滑度進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用單因素方差分析比較三組之間在各研究參數(shù)評(píng)分方面的差異，采用Tukey HSD法進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥所有手術(shù)均順利完成，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；偶有不透明氣泡層(OBL)發(fā)生，多在激光掃描后出現(xiàn)，短時(shí)間即可減退或消失，未影響接下來(lái)的角膜瓣操作。A組和B組多為局限性的OBL，多位于角膜瓣周邊基質(zhì)中；C組OBL位于角膜瓣下，均勻且量少。

2.2 人眼角膜瓣相關(guān)操作的難易度評(píng)分比較A組、B組和C組術(shù)中角膜瓣邊緣分離難易度、角膜瓣掀開(kāi)難易度和角膜瓣復(fù)位難易度評(píng)分比較見(jiàn)表1，結(jié)果顯示，三組角膜瓣邊緣分離難易度和瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；三組在角膜瓣復(fù)位難易度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.197)。A組和B組角膜瓣邊緣分離難易度和角膜瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分均小于C組(均為P<0.01)； A組與B組間角膜瓣邊緣分離難易度和角膜瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.297、0.780)。

表1 A、B、C三組FS-LASIK術(shù)中與角膜瓣相關(guān)的手術(shù)操作難易度評(píng)分比較

2.3 掃描電子顯微鏡下動(dòng)物眼角膜瓣表面光滑度比較D組、E組和F組間角膜瓣的表面光滑度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；其中，D組和E組角膜瓣表面光滑度評(píng)分均小于F組(均為P=0.000)；D組和E組角膜瓣表面光滑度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.436)。掃描電子顯微鏡圖像中F組角膜瓣表面有分布較為規(guī)律的淺坑，疑似為飛秒激光形成的微氣泡產(chǎn)生的爆破痕跡； 而D組和E組角膜瓣表面均未發(fā)現(xiàn)存在明顯的淺坑(見(jiàn)圖1)。

圖1 三種飛秒激光機(jī)制作的動(dòng)物眼角膜瓣的掃描電鏡下圖像 A：D組使用Femto LDV CrystalLine飛秒激光機(jī)制作的動(dòng)物眼角膜瓣，表面無(wú)明顯淺坑；B：E組使用Femto LDV Z6飛秒激光機(jī)制作的動(dòng)物眼角膜瓣，表面無(wú)明顯淺坑；C：F組使用VisuMax 3.0飛秒激光機(jī)制作的動(dòng)物眼角膜瓣，表面有較規(guī)則排列的淺坑，疑似為飛秒激光形成的微氣泡產(chǎn)生的爆破痕跡；D：與C為同一張掃描電鏡像，白圈顯示淺坑的所在位置。

3 討論

FS-LASIK是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外角膜屈光手術(shù)相關(guān)研究的熱點(diǎn)之一。本研究中三種飛秒激光機(jī)型均是目前國(guó)內(nèi)屈光手術(shù)機(jī)構(gòu)比較青睞的機(jī)型，本研究結(jié)果將有助于屈光手術(shù)醫(yī)師深入地了解這三種激光機(jī)所制作的角膜瓣差異，為眼科醫(yī)生今后的臨床工作中更好地選擇飛秒激光機(jī)提供一定的理論依據(jù)。本研究中Femto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6的激光能量參數(shù)相同，主要的區(qū)別在于角膜瓣的邊切模式不同[7]；而Femto LDV Z6和VisuMax 3.0的Z軸切割模式接近，主要的區(qū)別在于激光能量參數(shù)不同[9]。根據(jù)設(shè)備特點(diǎn)，F(xiàn)emto LDV CrystalLine沒(méi)有Z軸切割，其制作的角膜瓣邊切角度為銳角；而Femto LDV Z6可以做Z軸切割，其制作的角膜瓣邊切角度為近似直角。從理論上講，F(xiàn)emto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6在瓣邊緣分離難易度和瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分應(yīng)當(dāng)存在差異，但本研究結(jié)果顯示差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 根據(jù)設(shè)備特點(diǎn)，F(xiàn)emto LDV Z6和VisuMax 3.0都可以做Z軸切割，其制作的角膜瓣邊切角度為近似直角。從理論上講，F(xiàn)emto LDV Z6和VisuMax 3.0在瓣邊緣分離難易度和瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分應(yīng)當(dāng)沒(méi)有差異，但本研究結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們推測(cè)，本研究中A、B、C三組在角膜瓣邊緣分離難易度和角膜瓣掀開(kāi)難易度評(píng)分差異主要是由這三種飛秒激光設(shè)備的激光參數(shù)和切割模式的差異造成的。根據(jù)生產(chǎn)廠家提供的參數(shù)我們可以看出，VisuMax 3.0激光脈沖頻率為500 kHz，采用螺旋串珠樣切割模式，氣穴效應(yīng)產(chǎn)生的光爆破氣穴之間重疊度低，容易在氣穴之間的間隙處形成組織連接橋[10]。Femto LDV系列飛秒激光機(jī)的激光脈沖頻率>5 MHz，遠(yuǎn)大于VisuMax 3.0的0.5 MHz脈沖頻率，可以在單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生比VisuMax 3.0更為細(xì)小的光爆破氣穴，并且能夠使氣穴之間相互緊密疊加進(jìn)而形成連續(xù)的切割面，從而能夠有效減少組織連接橋。

本研究中動(dòng)物角膜瓣掃描電子顯微鏡觀察結(jié)果也印證了這些推測(cè)。在本研究中，F(xiàn)emto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6制作的角膜瓣表面比VisuMax 3.0制作的角膜瓣表面更加光滑，而Femto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6之間所制作角膜瓣表面光滑度評(píng)分未見(jiàn)差異；VisuMax 3.0制作的角膜瓣表面有分布較為規(guī)律的淺坑，疑似為飛秒激光氣穴效應(yīng)產(chǎn)生的光爆破痕跡[11]，而Femto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6制作的角膜瓣表面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種痕跡。有研究形容Femto LDV系列飛秒激光的角膜切割效果類(lèi)似于顯微角膜板層刀的“切開(kāi)”；而VisuMax 3.0飛秒激光的激光頻率相對(duì)較低，光爆破的微氣泡體積較大，排列相對(duì)疏松，所以切割面遺留了較為規(guī)則的淺坑，這種切割方式類(lèi)似于“撕郵票”，雖然撕開(kāi)但并不光滑[12]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)emto LDV系列飛秒激光制作的角膜瓣表面更光滑，其術(shù)中角膜瓣相關(guān)操作更容易，我們推測(cè)角膜瓣表面粗糙程度可能會(huì)影響角膜瓣的相關(guān)操作，但是仍需今后進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證兩者之間是否存在相關(guān)性。

需要說(shuō)明的是，雖然這三種飛秒激光機(jī)制作的角膜瓣存在差異，但以往的臨床研究顯示采用這三種激光機(jī)制作的角膜瓣都能夠取得令人滿(mǎn)意的臨床效果[13-14]。本研究的不足之處是沒(méi)有評(píng)估臨床療效指標(biāo)。但本研究中發(fā)現(xiàn)的差異可能是微小的或微觀的，不足以造成臨床上的嚴(yán)重后果。然而隨著治療水平的提高和設(shè)備的發(fā)展，今后可能會(huì)有更精密的臨床檢測(cè)設(shè)備能夠檢測(cè)到這些差異給患者帶來(lái)的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，采用Femto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6制作的角膜瓣在手術(shù)中的瓣邊緣分離和瓣掀開(kāi)等步驟比VisuMax 3.0制作角膜瓣更容易操作。結(jié)合掃描電子顯微鏡觀察，F(xiàn)emto LDV CrystalLine和Femto LDV Z6制作的角膜瓣表面比VisuMax 3.0制作的角膜瓣表面更加光滑，但其更多的臨床意義有待今后深入研究。