劉春燕，李勇，唐茜茜

H型高血壓是指伴同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）≥15μmol/L的原發(fā)性高血壓[1]。Hcy和高血壓是腦血管病變發(fā)生發(fā)展的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并存在導(dǎo)致腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)的增加。臨床報(bào)道表明，約半數(shù)以上的血管性認(rèn)知障礙與腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）相關(guān)。CSVD的主要影像學(xué)特征為新近皮質(zhì)下小梗死、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙擴(kuò)大、血管源性腔隙及腦萎縮[2]。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）具有無創(chuàng)性及檢查結(jié)果可重復(fù)性，是腦血管病的一線篩查手段。本研究通過TCD檢測(cè)CSVD患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，探討H型高血壓與認(rèn)知障礙、腦血流動(dòng)力學(xué)三者的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年2月菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的伴有原發(fā)性高血壓的CSVD患者96例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國高血壓防治指南》2018年修訂版所制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)；顱腦核磁共振檢查有CSVD常用影像學(xué)標(biāo)志物其中之一；無明顯顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞或頸動(dòng)脈狹窄；能配合完成TCD檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)有大血管的狹窄或閉塞；大面積腦梗死及特殊部位腦梗死，或有其他智能障礙、抑郁、精神疾病或失語等影響認(rèn)知功能評(píng)定；服用葉酸及B族維生素者；TCD微栓子檢測(cè)陽性；顳窗不穿透或顳窗顯示不良。所有受試者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集通過住院病歷收集患者的臨床資料：包括年齡、性別、吸煙、飲酒、血壓水平、既往卒中等相關(guān)病史，記錄患者入院后次日清晨的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血糖、血脂、Hcy等；收集TCD數(shù)據(jù)、頭顱MRI等檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 影像學(xué)檢查采用3.0T超導(dǎo)核磁共振進(jìn)行掃描，獲取T1、T2、液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列、彌散加權(quán)成像和磁敏感加權(quán)成像。掃描序列包括由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生在不知曉臨床資料的情況下進(jìn)行MRI圖像評(píng)估。1.2.3 TCD檢測(cè)所有研究對(duì)象均應(yīng)用德國DWL公司BOX型TCD儀進(jìn)行檢查?；颊哐雠P于檢查床，采用2 MHz探頭，依次檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）。分別記錄MCA、ACA收縮期血流速度、舒張期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）等指標(biāo)，計(jì)算雙側(cè)Vm、PI的平均值。

1.2.4 認(rèn)知功能評(píng)估由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。

1.2.5 分組①根據(jù)血漿Hcy水平將患者分為H型高血壓組和非H型高血壓組。血漿Hcy＜20μmol/L納入非H型高血壓組；Hcy≥20μmol/L者納入H型高血壓組。②根據(jù)認(rèn)知功能測(cè)試結(jié)果將患者分為認(rèn)知功能正常（No Cognitive Impairment，NCI）組和認(rèn)知功能障礙非癡呆組（Vascular Cognitive Impairment no Dementia，VCIND）組。NCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：無認(rèn)知功能減退主述；MoCA評(píng)分≥26分。VCIND患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者或照料者主訴的主觀認(rèn)知功能損害表現(xiàn)，日常生活能力屬于正常范圍；MoCA＜26分，CDR≥0.5；結(jié)合病史及影像學(xué)特征確定認(rèn)知損害與CSVD相關(guān)，但認(rèn)知損傷程度尚未達(dá)到臨床診斷中癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；雙變量間的相關(guān)性采用Person線性相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

本研究納入非H型高血壓組37例，其中男17例，女20例，平均年齡（65.76±7.1）歲，受教育年限（8.3±2.1）年；H型高血壓組59例，其中男39例，女20例，平均年齡（64.12±8.01）歲，受教育年限（8.2±2.6）年。納入NCI組36例，其中男25例、女11例；平均年齡（67.46±9.85）歲，受教育年限（8.3±2.3）年；VCIND 60例，其中男42例，女18例；平均年齡（65.50±9.24）歲，受教育年限（8.2±2.7）年。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 H型高血壓組和非H型高血壓組MoCA評(píng)分、腦血管Vm、PI值比較

H型高血壓組MoCA評(píng)分低于單純高血壓組（P＜0.05），MCA-PI和ACA-PI高于單純高血壓病組（P＜0.05），2組的MCA-Vm和ACA-Vm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 VCIND組和NCI組Hcy水平、Vm、PI值比較

VCIND組的Hcy水平、MCA-PI和ACA-PI均高于NCI組（P＜0.05），2組的MCA-Vm和ACA-Vm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 相關(guān)性分析

經(jīng)多元線性回歸分析可知，Hcy與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=－0.325，P＜0.05），Hcy與MCA-PI（r=0.423，P＜0.05）、ACA-PI（r=0.396，P＜0.05）呈 正 相 關(guān)；MCA-PI與MoCA評(píng)分（r=－0.421，P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)；而ACA-PI與MoCA評(píng)分無相關(guān)性，見表3。

表1 H型高血壓和非H型高血壓組參數(shù)比較（±s）

表1 H型高血壓和非H型高血壓組參數(shù)比較（±s）

注：與非H型高血壓組比較，①P<0.05

?

表2 VCIND組和NCI組參數(shù)比較（±s）

表2 VCIND組和NCI組參數(shù)比較（±s）

注：與NCI組比較，①P<0.05

?

表3 Hcy、MoCA、MCA-PI及ACA-PI相關(guān)性分析

3 討論

血管性認(rèn)知障礙中有50%由CSVD所致，已知高血壓是CSVD最重要的危險(xiǎn)因素[4]，近年來的研究表明高Hcy水平也是認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。有研究顯示H型高血壓與CSVD的總負(fù)荷有關(guān)[6]，但對(duì)認(rèn)知功能影響的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示，H型高血壓組患者M(jìn)oCA評(píng)分較非H型高血壓組明顯降低，VCIND組較NCI組Hcy水平明顯增高，MoCA評(píng)分與血漿Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，說明高Hcy血癥與高血壓協(xié)同增大發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用TCD實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的變化，可間接反映顱內(nèi)腦血流灌注情況[7]。PI是反映血管內(nèi)血流壓力灌注情況或遠(yuǎn)端血管阻力大小的重要指標(biāo)，當(dāng)遠(yuǎn)端血管阻力增大時(shí)，PI值增大。本研究結(jié)果顯示，H型高血壓組患者M(jìn)CA-Vm、ACA-Vm與非H型高血壓組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PI值較非H型高血壓組升高。其可能的原因：Hcy可致血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌多種血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，發(fā)生小血管病變；Hcy發(fā)生氧化反應(yīng)生成氧自由基對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷；Hcy還能通過促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧的生成，抑制血管的舒張功能[8]。因此，H型高血壓可能導(dǎo)致小血管阻力增大，PI值升高，PI值可用于分析顱內(nèi)小血管病變。

血管性認(rèn)知障礙中認(rèn)知功能受損與腦白質(zhì)及額葉、顳葉及枕葉缺血低灌注損傷密切相關(guān)。趙靜等[9]研究提示CSVD患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙早期無常規(guī)顱腦核磁異常改變時(shí)，已存在血管損傷及血流灌注減低等，尤其是額葉較明顯。本研究主要探討了頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦血流動(dòng)力學(xué)與CSVD認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，結(jié)果顯示各組間MCA-Vm和ACA-Vm差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PI值差異顯著?；貧w分析表明，MCA-PI與SCVD患者的認(rèn)知障礙程度呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)MCA-PI與CSVD患者的認(rèn)知功能有關(guān)，且PI值越高，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，這與國內(nèi)外大部分研究結(jié)果相一致。Chih-Ping Chung等[10]發(fā)現(xiàn)PI值的升高涉及AD的早期發(fā)病，可能成為預(yù)防或延緩AD發(fā)病的治療靶點(diǎn)。Marianne Altmann等[11]發(fā)現(xiàn)PI值的升高可能與腔隙梗死患者的認(rèn)知領(lǐng)域功能損傷有關(guān)。劉芳芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變患者其收縮期峰值流速、血管阻力指數(shù)與病變分級(jí)呈正相關(guān)，全腦血流灌注量減少，小血管也會(huì)受阻。另外幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病患者的大腦動(dòng)脈（主要是MCA）與無癡呆的受試者相比的，PI值更高[13]。目前PI影響認(rèn)知功能的具體機(jī)制并不十分清楚。有研究[14]表明MCA的PI值增加可能引起腦小血管損害，如內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障損傷，從而導(dǎo)致相應(yīng)的腦部供血區(qū)域長期處于低灌注狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功功能降低。本研究并未發(fā)現(xiàn)患者ACA-PI與MoCA評(píng)分之間具有相關(guān)性。推測(cè)可能原因是因?yàn)镸CA其走向平直變異少，探測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率高，而ACA因血管本身存在變異，可能影響了準(zhǔn)確率；也可能因?yàn)闃颖玖枯^小，干擾了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，在H型高血壓患者中，血漿Hcy水平可能是促進(jìn)和加重認(rèn)知功能障礙的重要因素，PI值可考慮作為反映深部小血管病變及認(rèn)知障礙的重要指標(biāo)，應(yīng)用TCD探測(cè)MCA的PI可能具有重大意義，積極控制高血壓病患者血漿Hcy水平、運(yùn)用藥物降低PI值可能推遲腦小血管認(rèn)知功能障礙的發(fā)生或延緩其發(fā)展。