李娟，湯翔宇，連立飛，熊穎，朱文珍

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）約占所有腦卒中的10%～15%，30 d致死率可高達50%[1]。中國每年新增腦出血患者約200萬人，且這一數(shù)字還在繼續(xù)攀升[2]。目前對腦出血尚缺乏理想的治療方法。手術(shù)清除血腫可以減輕血腫本身的占位效應(yīng)及其導致的繼發(fā)性腦損害，但傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)療效不佳，尤其對于深部出血患者[3,4]。近年來，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已經(jīng)成為治療腦出血的重要手段。Zhou等[5]對12項高質(zhì)量微創(chuàng)手術(shù)治療幕上腦出血的隨機對照試驗進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，幕上腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療比其他治療方案獲益更多。大型前瞻性微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合使用阿替普酶的研究證實了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)的安全性，且患者365 d后死亡率下降，神經(jīng)功能評分改善，但未達到顯著性差異[6]。影響腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后患者預(yù)后的因素眾多，若能對其探討并實施針對性干預(yù)，則有可能改善患者的預(yù)后。目前相關(guān)研究較為缺乏。因此，本研究對接受微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療的腦出血患者術(shù)后6個月的預(yù)后及其影響因素進行回顧性分析，為優(yōu)化臨床治療方案，改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中選擇2012年7月至2013年12月因腦出血住院且接受微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療的患者75例。納入標準：經(jīng)顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診為自發(fā)性幕上腦出血；年齡≥18歲；血腫體積≥20 mL；有手術(shù)指征；經(jīng)患者及（或）其家屬同意接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療，并簽署知情同意書；完成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)；完成6個月隨訪。排除標準：由外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、靜脈系統(tǒng)血栓等所致的繼發(fā)性腦出血；幕下腦出血及幕上出血累及幕下；凝血系統(tǒng)異常、明顯出血傾向；嚴重腦室內(nèi)積血需外引流；既往嚴重神經(jīng)功能缺損，改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）≥2分。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)微創(chuàng)血腫抽吸利用“CT+金屬標志物”確定最佳的穿刺點和穿刺路徑。選擇適宜長度的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬特?？萍加邢挢熑喂荆?，患者鎮(zhèn)靜、局部消毒和麻醉，電鉆驅(qū)動，按預(yù)定軌道將穿刺針鉆透顱骨，套入塑料針芯，根據(jù)預(yù)先計算的深度逐層、謹慎抽吸。術(shù)后復查頭顱CT，判定穿刺針位置和血腫狀況，注入2萬單位尿激酶或0.5～2.0 mg重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA），2 mL生理鹽水沖管，夾閉引流管，2 h后開放引流。穿刺針周邊無血腫時拔除穿刺針，若CT提示再出血則終止治療。

1.2.2 臨床及影像數(shù)據(jù)收集收集患者年齡、性別等人口學資料，既往史，入院時收縮壓，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）評 分，血 糖、高 敏C反 應(yīng) 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）等實驗室檢查指標，發(fā)病至手術(shù)時間及首次血腫抽吸量等臨床資料。以距離術(shù)前最近一次平掃頭顱CT為基線CT收集影像學數(shù)據(jù)，包括出血體積、出血部位、中線移位、血腫是否破入腦室、血腫的形態(tài)和密度、是否出現(xiàn)黑洞征、混雜征、漩渦征、島征及液平等影像征象，見圖1。血腫體積以多田公式[7]計算，首次血腫抽吸率%=首次血腫抽吸量/血腫體積×100%。所有影像學資料均由2位資深放射科醫(yī)生獨立盲法判讀，意見不一致時協(xié)商解決。

1.2.3 臨床結(jié)局應(yīng)用mRS評分評估患者6個月的預(yù)后，mRS評分0～3分為預(yù)后良好，mRS評分4～5分為預(yù)后不良。

圖1黑洞征、混雜征、漩渦征、島征示例

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（Q25,Q75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)后6個月預(yù)后單因素分析

納入本研究的75例患者，根據(jù)微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后6個月mRS評分，分別納入預(yù)后良好組47例和預(yù)后不良組28例。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組入院GCS評分較低，入院NIHSS評分較高，基線平掃CT旋渦征(+)和島征(+)的患者比例較高，2組間其他各項差異無統(tǒng)計學意義，見表1、2。

2.2 微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)后6個月預(yù)后多因素Logistic回歸分析

表1 2組臨床資料比較[(±s)或例或例(%)或中位數(shù)(Q25,Q75)]

表1 2組臨床資料比較[(±s)或例或例(%)或中位數(shù)(Q25,Q75)]

注：①Fisher精確檢驗

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表2 2組影像學資料比較[例或例(%)或中位數(shù)(Q25,Q75)]

多因素Logistic回歸分析顯示入院GCS評分和漩渦征(+)是微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后6個月預(yù)后的獨立影響因素，見表3。

表3腦出血微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)后6個月預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有簡單有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、麻醉時間短、費用較低等優(yōu)點，逐漸成為治療腦出血的重要手段。多項研究及Meta分析顯示微創(chuàng)血腫清除術(shù)可以改善腦出血患者預(yù)后[5,8-10]，但多中心隨機對照研究MISTIE及MISTIE III雖證實了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)的安全性，在改善患者預(yù)后方面效果卻并不理想[6,11]。相反的研究結(jié)果提示需要尋找微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血的最佳獲益人群。本研究顯示入院GCS評分和基線平掃CT漩渦征(+)為微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后6個月預(yù)后不良的獨立影響因素。

GCS評分是臨床最常用的評估腦損傷患者意識水平和殘疾嚴重程度的評分系統(tǒng)，與腦損傷后的預(yù)后密切相關(guān)[12]。多項研究顯示術(shù)前GCS評分是腦出血微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)后預(yù)后的獨立影響因素[13-15]。錢章林等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前GCS評分是影響高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺治療30 d預(yù)后的獨立危險因素（OR0.112，95%CI0.150～0.855）。Wang等[15]研究顯示術(shù)前GCS評分是腦出血患者微創(chuàng)治療后30 d及1年預(yù)后的獨立影響因素。本研究中預(yù)后不良組患者入院GCS評分明顯低于預(yù)后良好組（P＜0.001），多因素Logistic回歸分析顯示入院GCS評分為6個月預(yù)后不良的獨立影響因素（OR0.651，95%CI0.472～0.897），GCS評分每增加1分，患者預(yù)后不良的風險為之前的0.651倍，與既往研究結(jié)果相一致。

漩渦征被定義為高密度血腫中出現(xiàn)低密度或等密度區(qū)域，邊界可以清楚或不清楚，形態(tài)可以為圓形、條狀或不規(guī)則狀[16]。早期漩渦征多被用于硬膜下出血的研究中[17]，漩渦征陽性提示可能存在活動性出血[18]。近年來有研究將漩渦征用于預(yù)測血腫擴大，提示其可能是血腫擴大的危險因素[19,20]。Selariu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)漩渦征陽性與腦出血患者30 d死亡率增加及3個月神經(jīng)功能預(yù)后不良相關(guān)。本研究顯示平掃CT漩渦征(+)是腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后6個月預(yù)后不良的獨立危險因素（OR4.908，95%CI1.283～18.781），推測其影響預(yù)后機制可能與活動性出血或血腫擴大相關(guān)；且研究報道漩渦征(+)者更容易出現(xiàn)血腫破入腦室、中線移位及較大的基線血腫體積[16,20]，后者與腦出血微創(chuàng)術(shù)后預(yù)后不良相關(guān)[21]。目前尚無將漩渦征與微創(chuàng)術(shù)后預(yù)后相結(jié)合的研究，尚需更多的研究來驗證兩者間的關(guān)系。

本研究存在一定局限性。首先本研究為回顧性研究，僅對幕上自發(fā)性腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者的預(yù)后相關(guān)因素進行分析，沒有設(shè)立內(nèi)科保守治療對照組。其次因腦出血微創(chuàng)術(shù)后6個月失訪人數(shù)較多，本研究納入樣本量較少，后續(xù)將進一步加強隨訪擴大樣本量對研究結(jié)論進行驗證。