陳青平，李超雄

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；2.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的39%，對于需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的踝部骨折患者，其手術(shù)方式及技巧已經(jīng)成熟，但累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上相對少見，如果對其損傷不夠重視及治療不當(dāng)，則易造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳［1］。我科采用術(shù)前、術(shù)后中藥外治及內(nèi)服治療，術(shù)中切開復(fù)位鋼板加螺釘內(nèi)固定，療效較顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》［2］：① 有明確的外傷史；② 踝部明顯腫脹，瘀斑，畸形伴活動障礙；③ 骨折局部有壓痛、叩擊痛，可聞及骨擦音或有骨擦感；④ X線或CT檢查可明確骨折的部位、形態(tài)和類型（AO／OTA分型）。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中外傷性骨折氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。骨折未連，局部瘀腫，疼痛拒按，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡18～55歲，神志清楚；③ 閉合性單側(cè)下肢骨折，受傷時間在1周內(nèi)；④ 根據(jù)AO（OTA）分型，屬于B、C型的踝部骨折；⑤ 無手術(shù)禁忌證；⑥ 自愿參加本研究并簽署知情同意書，能按期復(fù)查且觀察資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 其他原因?qū)е碌牟±硇怨钦刍颊撸虎?開放性骨折或合并神經(jīng)、血管損傷患者；③ 局部皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重張力性水泡，軟組織壞死的患者；④ 對中藥過敏或不接受中藥治療的患者；⑤ 合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能等原發(fā)性疾病者。

1.5 一般資料 選取2016年7月—2018年7月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科收治的累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折24例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各12例。觀察組男9例，女3例；年齡 21～54歲，平均（30.2±1.2）歲。 對照組男 8例，女 4例；年齡 19～52歲，平均（31.4±0.8）歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者入院后常規(guī)拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT三維重建協(xié)助診斷，了解骨折塊移位情況，確定分型及手術(shù)方式。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Chaput骨折螺釘固定。手術(shù)方法：① 患者全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯成功后取平臥位，大腿根部綁扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充氣至50 kPa。②以踝部骨折為中心，于小腿前外側(cè)取縱行弧形切口，切開長12 cm，逐層切開暴露斷端，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支，將第三腓骨肌和趾長伸肌向內(nèi)側(cè)輕輕拉開，即可暴露Chaput骨塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛腓前韌帶部分撕裂，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［4］。③ 清除骨折斷端血凝塊和嵌入軟組織，直視下手法牽引加復(fù)位鉗夾持骨折塊解剖復(fù)位，并用克氏針臨時固定，Chaput骨折塊選直徑2.5 mm空心螺釘（廈門大博公司）內(nèi)固定，進(jìn)一步修復(fù)脛腓前韌帶。④ 腓骨骨折選擇鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定，其中以一枚螺釘垂直骨折線對骨折端行加壓固定。透視見外踝、Chaput骨塊均已復(fù)位，內(nèi)踝骨折亦已復(fù)位，經(jīng)皮克氏針臨時固定內(nèi)踝骨折，沿克氏針擰入一枚4.5 mm空心加壓螺釘（廈門大博公司）行斷端加壓固定。⑤C臂機(jī)透視見骨折斷端對位對線良好，內(nèi)固定。⑥ 電刀徹底止血，沖洗傷口，檢查傷口無活動性出血，留置一條橡皮片，清點(diǎn)紗布及器械無誤，逐層修補(bǔ)縫合傷口。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及維持電解質(zhì)平衡，抬高患肢及進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷、內(nèi)服治療。

術(shù)前內(nèi)服桃紅四物湯，組成：桃仁15 g，紅花15 g，熟地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，白芍 15 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。外敷本院研制的“川黃乙”，組成：黃芩10 g，大黃10 g。取自制川黃乙20 g，按比例加入白醋調(diào)勻，涂抹患處，早晚各1次。術(shù)前1 d停用外敷中藥，局部清潔干凈。

術(shù)后內(nèi)服和營止痛湯，組成：赤芍9 g，當(dāng)歸尾9 g，烏藥 9 g，川芎 6 g，蘇木 6 g，陳皮 6 g，桃仁 6 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，木通 6 g，續(xù)斷 12 g，甘草 6 g。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。當(dāng)手術(shù)切口拆線達(dá)到Ⅰ期愈合，用本院中藥洗劑“骨與關(guān)節(jié)扭挫傷洗劑”熏洗，組成：桂枝10 g，海桐皮10 g，寬筋藤10 g，當(dāng)歸尾 10 g，艾葉 10 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，花椒 10 g，紅花 10 g。 中藥加水煎煮20 min后，利用其產(chǎn)生的水蒸氣對患處進(jìn)行熏蒸，待其水溫下降至40℃時，將足踝浸入水中30 min。每日2次，可連續(xù)2周。

2.2 觀察治標(biāo)及方法

2.2.1 量表評分 比較2組術(shù)前、術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［5］和踝與后足功能評分（ankle-hindfoot scale，AOFAS）［6］。

2.2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 比較2組住院時間、臨床愈合時間。出院指標(biāo)：手術(shù)切口干燥，愈合良好（已拆線）。愈合指標(biāo)：X線顯示內(nèi)固定在位，骨折解剖或接近解剖復(fù)位；有連續(xù)性骨痂通過骨折線，功能完全或基本恢復(fù)。

2.2.3 滿意度評價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］，計(jì)算手術(shù)前后運(yùn)動狀態(tài)下 VAS評分的變化值（改善指數(shù)），比較2組門診隨訪滿意度。改善指數(shù)≥75%，非常滿意；75%＞改善指數(shù)≥50%，滿意；改善指數(shù)＜50%，不滿意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評分比較 見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

表1 2組術(shù)前術(shù)后VAS評分比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前7.0 0±0.5 0 6.8 0±0.8 0術(shù)后第2天5.4 0±0.3 0 4.5 0±0.5 0術(shù)后第2周4.1 0±0.2 0 1）3.8 0±0.4 0 1）2）術(shù)后第4周3.2 0±0.5 0 1）2.8 0±0.8 0 1）2）

3.2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較 見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較（±s） 分

表2 2組術(shù)前術(shù)后AOFAS評分比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前2 0.0 0±5.0 0 1 9.5 0±3.8 0術(shù)后第4周7 2.4 0±4.3 0 1）7 8.5 0±6.5 0 1）

3.3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）d

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）d

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 1 2 1 2術(shù)前住院時間6.4 0±2.1 0 4.5 0±1.7 0 1）總住院時間2 0.4 0±9.1 0 1 7.3 0±8.7 0 1）臨床愈合時間9 0.9 0±2 1.7 0 7 8.7 0±2 0.3 0 1）

3.4 2組滿意度比較 見表4。

表4 2組滿意度比較（n，%）

4 討 論

Chaput骨折發(fā)生在脛骨干骺端的前外側(cè)部分，這是緣于脛骨干骺端從中部開始融合，首先向內(nèi)側(cè)，然后向外側(cè)（女性為12～14歲，男性為15～18歲）［7］。 因此，在青少年年齡段，Chaput骨折很常見，因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端的外側(cè)即將融合，這使得脛骨遠(yuǎn)端脛腓韌帶（通常比骨骼強(qiáng)）無法在外旋轉(zhuǎn)損傷中破裂時被撕脫。因此，成人脛骨前下部分撕脫性骨折（而不是韌帶斷裂）成為罕見的發(fā)現(xiàn)（Chaput骨折）［8］。

旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折很常見。它通常由骨質(zhì)和韌帶破裂組成，即外踝骨折，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂和遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合破壞。后者通過后踝骨折或Chaput結(jié)節(jié)或下脛腓韌帶斷裂（后下脛腓韌帶，前下脛腓韌帶，骨間韌帶和骨間膜）發(fā)生［9］。在解剖學(xué)上固定韌帶聯(lián)合環(huán)是至關(guān)重要的，以避免在下脛腓聯(lián)合失調(diào)后出現(xiàn)不穩(wěn)定，慢性疼痛和關(guān)節(jié)炎的潛在后遺癥［10］。準(zhǔn)確的韌帶聯(lián)合固定是踝關(guān)節(jié)骨折良好功能預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

Chaput骨折常合并內(nèi)外踝骨折，均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨折面移位大于2 mm即行手術(shù)治療。手術(shù)切口的選擇常根據(jù)受傷情況而定，單一的Chaput骨折可選用前外入路，涉及雙踝、三踝甚至復(fù)雜的pilon骨折時，往往需要2個或3個切口，此時可酌情再選擇內(nèi)側(cè)切口、正中直行切口、踝后外側(cè)切口，解決踝關(guān)節(jié)的三柱問題，術(shù)中不可忽略切口間的皮橋?qū)挾?。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋少，皮膚延展性差，損傷后組織張力高，容易形成水泡或血泡，術(shù)后容易發(fā)生皮膚感染或壞死等問題［11］。

治療旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，解剖學(xué)方法強(qiáng)調(diào)通過碎片特異性固定和修復(fù)韌帶斷裂來恢復(fù)所有受傷部件，換句話說，外科醫(yī)生“直接修復(fù)被破壞的東西并直接修復(fù)被撕裂的東西”［12］。通過這種方法，根據(jù)慣例固定外側(cè)和內(nèi)側(cè)踝骨折以恢復(fù)踝部解剖結(jié)構(gòu)。解剖學(xué)方法的重點(diǎn)是通過內(nèi)踝、后踝和Chaput骨折的解剖固定實(shí)現(xiàn)的韌帶聯(lián)合的直接穩(wěn)定，以及如果三角韌帶破裂則修復(fù)三角韌帶［13］。在維持踝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定中下脛腓聯(lián)合前韌帶的張力和完整性起著重要作用，研究表明Chaput骨塊常因下脛腓前韌帶的牽拉而移位［14］。我們認(rèn)為，損傷修復(fù)的決策、手術(shù)方法、固定順序和植入物的選擇取決于每個特定病例的骨折模式和軟組織狀況。最重要的原則是碎片特異性固定和修復(fù)韌帶斷裂，直接穩(wěn)定韌帶聯(lián)合，所以恢復(fù)Chaput骨折塊及下脛腓前韌帶的正常解剖對位在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上具有重要意義［15］。

骨折、軟組織扭挫傷屬中醫(yī)“骨折”“筋傷”范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫脹、疼痛是由于人體某部位受外力強(qiáng)烈作用，累及氣血經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致。正如《雜病源流犀濁》載：“跌仆閃挫，卒然身受，氣血俱傷病也”?；颊吖钦劬植繗庋軗p，瘀血停滯于經(jīng)絡(luò)，造成皮下瘀斑，張力性水泡，此時，患處皮膚條件差，過早的切開手術(shù)治療會大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此延遲了手術(shù)時間。對此我們充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，通過中藥內(nèi)服外治，活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)軟組織腫脹消退［16］。

術(shù)前觀察組外敷“川黃乙”，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；大黃攻積滯、祛瘀涼血，共奏清熱、涼血、消瘀之功。內(nèi)服中藥湯劑桃紅四物湯是活血化瘀的經(jīng)典代表方劑，在骨折臨床中被廣泛使用。貫徹內(nèi)外兼治的原則，為骨折創(chuàng)造良好的軟組織條件，縮短手術(shù)時間。

術(shù)后為進(jìn)一步減輕疼痛，消除腫脹，治以調(diào)和氣血、祛瘀生新、接骨續(xù)筋之法。配合中藥熏洗法，通過藥與熱的協(xié)調(diào)作用，使藥物直達(dá)病所，活血化瘀，理氣止痛，解痙消腫；熱能疏松腠理，增加和加快藥物的吸取，提高藥效?，F(xiàn)代研究表明，中藥熏洗可通過溫?zé)岽碳ぃ纳蒲号c淋巴液的循環(huán)，利于血腫和滲出液的消散和吸收，起到止痛、消腫、解痙，減少粘連和促進(jìn)愈合的作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周和4周時，觀察組VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后4周時，觀察組及對照患者的AOFAS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，觀察組術(shù)前等待時間、總的住院時間、臨床愈合時間均低于對照組。結(jié)果表明：累及Chaput骨折的成人踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中修復(fù)Chaput骨折具有較顯著的臨床療效，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用內(nèi)服外治可縮短術(shù)前、術(shù)后患處腫脹時間，縮短術(shù)前等待時間，術(shù)后減輕患者疼痛癥狀，促進(jìn)早期踝部功能鍛煉，提高患者滿意度。