鄭智慧 ，洪衛(wèi)民 ，楊梅林 ，鄭麗維 ，鄧麗金 ，黃鈺峰

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省三明市第一醫(yī)院，福建 三明365001）

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見慢性難治性疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)。目前，我國(guó)40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1 242萬，全國(guó)每年死于腦卒中的患者高達(dá)196萬［1］。腦卒中后及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能、減輕殘疾、提高患者日常生活活動(dòng)能力、提高生存質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本具有重要的意義。但目前我國(guó)腦卒中患者早期康復(fù)的總體水平仍處于中等偏下水平，腦卒中患者康復(fù)介入的時(shí)機(jī)普遍較晚，康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀［2］。自我效能理論是預(yù)測(cè)健康行為中應(yīng)用最廣泛的理論之一，其認(rèn)為個(gè)體的自我效能和結(jié)果預(yù)期越強(qiáng)，就越有可能發(fā)起并堅(jiān)持一項(xiàng)既定的活動(dòng)［3］。自我效能感、結(jié)果預(yù)期和各種行為之間的關(guān)系已經(jīng)在少數(shù)人群中進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示自我效能期和結(jié)果預(yù)期在啟動(dòng)和維持特定的行為如身體活動(dòng)行為［4-5］、戒煙行為［6］和服藥依從行為［7］等起著重要的作用。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)自我效能和結(jié)果預(yù)期在腦卒中住院人群康復(fù)訓(xùn)練行為的探討還較少。本研究通過調(diào)查腦卒中住院患者的康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期和生活質(zhì)量水平，驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)自我效能和結(jié)果預(yù)期在康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量之間的中介效應(yīng)，從而為制定有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供理論依據(jù)，激勵(lì)患者開始并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》［8］中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡≥18周歲；③ 住院后病情穩(wěn)定3 d以上，意識(shí)清楚，能以文字或語言和研究者溝通；④經(jīng)研究者說明研究目的后，本人愿意參與并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有精神障礙、認(rèn)知障礙或因腦部嚴(yán)重感染、肝性腦病及藥物濫用導(dǎo)致意識(shí)不清者；② 充血性心力衰竭、惡性腫瘤、惡性進(jìn)行性高血壓等嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)自我效能得分者；③ 既往有癡呆病史者；④ 四肢癱瘓者；⑤ 聾啞人；⑥ 其他軀體嚴(yán)重疾病者。

1.4 研究對(duì)象 采用方便取樣法選擇2019年6—10月于7所福建省三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者為研究對(duì)象。將研究對(duì)象按照“每周參與大于20 min的康復(fù)訓(xùn)練”的次數(shù)分為康復(fù)訓(xùn)練組和無康復(fù)訓(xùn)練組；每周≥1次為康復(fù)訓(xùn)練組，每周＜1次為無康復(fù)訓(xùn)練組。

2 方 法

2.1 研究工具 ①一般情況調(diào)查表，研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，由兩部分組成。一部分為人口學(xué)一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、月收入水平、主要照顧者、住院次數(shù)、卒中確診類型等。另一部分為關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練情況問題：“住院期間您一周進(jìn)行幾次大于20 min的康復(fù)訓(xùn)練，采取哪些康復(fù)訓(xùn)練方式？”②運(yùn)動(dòng)自我效能簡(jiǎn)表和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期簡(jiǎn)表（the short self-efficacy and outcome expectation for exercise scales，SSEE-SOEE）由 Marianne Shaughnessy 等［9］編制，用于評(píng)估與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的信念和感知。運(yùn)動(dòng)自我效能簡(jiǎn)表（the short self-efficacy，SSEE）含 4 個(gè)條目，為5級(jí)評(píng)分制（1～5分），得分越高說明運(yùn)動(dòng)自我效能感越強(qiáng)，Cronbach'α值為0.86。運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期簡(jiǎn)表（the short outcome expectations for exercise，SOEE）含 5 個(gè)條目，為 5 級(jí)評(píng)分制（1～5 分），得分越高說明運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期越強(qiáng)，Cronbachs'α值為0.90。③ 腦卒中專門化生存質(zhì)量量表（SS-QOL）由 Williams等［10］制定，王伊龍等［11］漢化，包括 12 個(gè)領(lǐng)域：精力、家庭角色、語言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作／勞動(dòng)，共49項(xiàng)，均為5級(jí)評(píng)分制（1～5分），得分越高說明健康狀況越好。除個(gè)性領(lǐng)域Cronbachs'α為0.76，其余各領(lǐng)域Cronbachs'α均在0.8以上。

2.2 資料收集方法 采用問卷調(diào)查和查閱病歷的方法收集資料。問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并現(xiàn)場(chǎng)收回，以保證資料的完整性。共發(fā)放問卷270份，回收有效問卷為255份，有效回收率94.44%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Epidata 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，使用SPSS 22.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用（±s）描述。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來比較康復(fù)訓(xùn)練組與非康復(fù)訓(xùn)練組運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期、生活質(zhì)量水平之間的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。中介效應(yīng)通過PROCESS Procedure written by Andrew F.Hayes插件（版本3.3），采用Bootstrap法進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組一般資料比較 見表1。

表1 2組一般資料比較（n，%）

（續(xù)表 1）

3.2 SSEE、SOEE評(píng)分情況 納入研究的腦卒中患者 SSEE 評(píng)分為（2.50±1.04）分，SOEE 評(píng)分為（3.31±0.85）分，2組 SSEE、SOEE評(píng)分比較見表 2。

表2 2 組 SSEE、SOEE 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組 SSEE、SOEE 評(píng)分比較（±s） 分

注：與無康復(fù)訓(xùn)練組比較，1）P＜0.05。

組別無康復(fù)訓(xùn)練組康復(fù)訓(xùn)練組n 1 5 0 1 0 5 S S E E評(píng)分2.3 4±0.9 7 2.7 2±1.1 1 1）S O E E評(píng)分3.3 0±0.8 7 3.3 1±0.8 2

3.3 SS-QOL評(píng)分情況 納入研究的腦卒中患者生活質(zhì)量總分為（153.02±40.69）分。2組在總分、語言、活動(dòng)能力、社會(huì)角色、上肢功能、視力維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組SS-QOL評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組SS-QOL評(píng)分比較（±s） 分

注：與無康復(fù)訓(xùn)練組比較，1）P＜0.05。

項(xiàng)目精力家庭角色語言活動(dòng)情緒個(gè)性自理能力社會(huì)角色思維上肢功能視力工作／勞動(dòng)總分無康復(fù)訓(xùn)練組（n＝1 5 0）7.6 9±3.2 4 6.6 6±3.2 0 1 8.5 7±6.4 0 1 6.4 2±8.2 0 1 7.8 9±5.4 2 1 0.3 1±4.0 8 1 6.3 5±6.6 2 1 0.8 3±4.9 1 8.3 1±3.3 0 1 5.7 7±7.5 1 1 0.6 1±3.8 2 8.2 5±4.0 1 1 4 7.7 4±4 2.3 0康復(fù)訓(xùn)練組（n＝1 0 5）8.4 5±3.2 8 8.2 3±3.2 7 1 7.9 8±5.7 1 1 8.0 9±6.9 1 1）1 8.4 0±5.2 0 1 0.2 1±3.8 8 1 7.2 3±6.1 7 1 3.7 3±5.3 1 1）9.7 4±3.4 0 1 6.5 3±6.4 6 1）1 2.0 2±3.2 1 1）9.3 2±3.8 3 1 6 0.5 5±3 7.5 1 1）

3.4 康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量間關(guān)系 依據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程［12］，以康復(fù)訓(xùn)練為自變量，SS-QOL總分為因變量，運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期為中介變量，逐步進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期中介檢驗(yàn)結(jié)果包含 0（BootLLCI＝-0.412，BootULCI＝2.139），表明運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期在康復(fù)訓(xùn)練與生活質(zhì)量之間的中介作用不顯著，見表4。運(yùn)動(dòng)自我效能中介檢驗(yàn)結(jié)果不包含 0（BootLLCI＝0.283，BootULCI＝6.205），表明運(yùn)動(dòng)自我效能的中介效應(yīng)顯著。運(yùn)動(dòng)自我效能在腦卒中住院患者康復(fù)訓(xùn)練與生活質(zhì)量之間存在部分中介效應(yīng)（a×b）為 2.647，直接效應(yīng)（c'）為 10.166，總效應(yīng)（c）為 12.812，中介效應(yīng)與總效應(yīng)之比為0.206 6，見表 5、圖 1。

表4 運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期在康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

表5 運(yùn)動(dòng)自我效能在康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

圖1 運(yùn)動(dòng)自我效能在康復(fù)訓(xùn)練與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)

4 討 論

本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者中有康復(fù)訓(xùn)練者105例（41.2%），屬于中等偏下水平，與周華等［13］、陳煌等［14］研究結(jié)果一致。 康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中整體治療不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可預(yù)防并發(fā)癥，最大限度減輕功能殘疾，改善預(yù)后。在患者病情穩(wěn)定的情況下早期開始康復(fù)訓(xùn)練，如床邊康復(fù)、早期離床康復(fù)訓(xùn)練包括坐、站、走等活動(dòng)，有利于腦血管疾病患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［2，15-16］。 目前，我國(guó)腦卒中患者康復(fù)的總體水平仍處于中等偏下水平，康復(fù)現(xiàn)狀不容樂觀，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視腦卒中住院患者在住院期間的康復(fù)訓(xùn)練，以減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期水平均較低，與SHAUGHNESSY［9］的研究相比較，運(yùn)動(dòng)自我效能水平一致，而運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期水平略低。無康復(fù)訓(xùn)練組與康復(fù)訓(xùn)練組運(yùn)動(dòng)自我效能水平有明顯差異（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期水平無明顯差異（P＞0.05）。腦卒中住院患者自我效能水平和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期水平偏低，可能與患者自理能力受限，康復(fù)難度大，康復(fù)進(jìn)展緩慢，積極應(yīng)對(duì)疾病的信念不斷被削弱有關(guān)［17］。提示應(yīng)注重采用積極的手段提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期，讓患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，面對(duì)腦卒中所引起的困難和挑戰(zhàn)。

本次研究結(jié)果顯示，腦卒中住院患者SS-QOL總分為（153.02±40.69）分，與李婷等［18］的研究一致。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者早期生活質(zhì)量明顯下降是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，尤其在發(fā)病初期，癥狀復(fù)雜多樣、癥狀負(fù)擔(dān)比較重，活動(dòng)能力受限、自理能力困難以及回歸社會(huì)的工作能力下降，影響生活質(zhì)量［19］。本次研究無康復(fù)訓(xùn)練組與康復(fù)訓(xùn)練組在總分、語言、活動(dòng)能力、社會(huì)角色、上肢功能、視力維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示康復(fù)訓(xùn)練與腦卒中患者生活質(zhì)量存在一定的關(guān)系，應(yīng)注重腦卒中住院患者的康復(fù)訓(xùn)練，尤其是在語言、活動(dòng)能力、上肢功能、視力等方面，使患者早日康復(fù)回歸社會(huì)。

本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練直接影響腦卒中住院患者生活質(zhì)量，對(duì)個(gè)體有直接的保護(hù)作用。運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期的中介效應(yīng)不顯著（表4），運(yùn)動(dòng)自我效能中介效應(yīng)大小為2.647（表5、圖1），提示康復(fù)訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量的影響至少有一部分是通過運(yùn)動(dòng)自我效能的中介作用來實(shí)現(xiàn)。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期的研究比較少，少量的研究顯示運(yùn)動(dòng)自我效能感和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期在運(yùn)動(dòng)行為的采用和維持中起著重要的作用［20］。但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期不是一種獨(dú)立于情景因素之外的個(gè)性特質(zhì)，可能隨情景因素變化而變化，結(jié)果預(yù)期可能與自我效能部分分離［3，21］。因而運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期對(duì)腦卒中住院患者康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量之間的影響及路徑，還需要在更多的情景中進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明，腦卒中住院患者的康復(fù)訓(xùn)練處于中下水平，運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期水平均不佳，運(yùn)動(dòng)自我效能在腦卒中住院患者康復(fù)訓(xùn)練與生活質(zhì)量關(guān)系中起到部分中介作用。醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注腦卒中住院患者的康復(fù)訓(xùn)練參與行為時(shí)，可通過提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期，提高患者的生活質(zhì)量。本研究不足之處，一是在研究假設(shè)方面，屬于橫斷面的研究，本文的數(shù)據(jù)均是通過患者自我報(bào)告得出，可能受回憶偏倚及報(bào)告偏倚的影響；二是腦卒中住院患者康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量可能受多種因素影響，本文探討了運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)結(jié)果預(yù)期的影響，未來可在不同情景中，增加其他影響因素，通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，完善腦卒中住院患者康復(fù)訓(xùn)練和生活質(zhì)量的關(guān)系路徑。