劉藝祥，許曉光，謝 強(qiáng)

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

跟骨骨折是最常見的足踝部骨折，約占所有跗骨骨折的60%，其累及關(guān)節(jié)的骨折高達(dá)75%［1-2］，多由高處墜落，足跟部著地時(shí)的垂直壓力超過跟骨承重范圍所致，常常出現(xiàn)跟骨高度減少、寬度增加等解剖結(jié)構(gòu)的改變［3］。對(duì)于累及距下關(guān)節(jié)的SandersⅡ型，多項(xiàng)研究證實(shí)手術(shù)治療能更加確切地對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，且避免長(zhǎng)期外固定，療效優(yōu)異。但傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)所需的外側(cè)“L”形切口，雖然能提供較為充分的術(shù)野，但術(shù)后切口并發(fā)癥一直是骨科行業(yè)內(nèi)的主要困擾［4-5］。針對(duì)這一臨床問題，微創(chuàng)理念在跟骨骨折手術(shù)治療的應(yīng)用就越來越被業(yè)內(nèi)所重視［6-7］。鑒于閉合復(fù)位技術(shù)能為微創(chuàng)治療提供非常重要臨床保障，對(duì)此我院總結(jié)中醫(yī)正骨手法的骨折復(fù)位經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷骨塊結(jié)合撬撥復(fù)位技術(shù)以彌補(bǔ)手法的不足，在SandersⅡ型跟骨骨折的臨床使用中，取得較好的療效。本研究通過對(duì)比該手術(shù)方法與傳統(tǒng)“L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)于治療跟骨骨折的臨床療效及安全性進(jìn)行對(duì)比分析，相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 閉合性跟骨骨折，Sanders分型屬Ⅱ型：CT掃描示跟骨后關(guān)節(jié)面為兩骨折塊，且后關(guān)節(jié)面塌陷移位≥2 mm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 就診時(shí)間于傷后2周以內(nèi)；③ 年齡≥16歲；④ 患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 多發(fā)骨折，或合并顱腦、胸腹等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；② 有手術(shù)禁忌證者；③ 足踝部先天性或繼發(fā)性畸形者；④跟骨既往外傷史者。

1.4 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，不配合相關(guān)治療者；② 失訪、死亡者。

1.5 一般資料 選取2017年11月—2019年11月就診于漳州市中醫(yī)院的跟骨 SandersⅡ型骨折患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組男14例，女6例；年齡26～62歲，平均（35.2±4.4）歲；致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷17例。觀察組男13例，女7例；年齡20～64歲，平均（34.5±4.1）歲；致傷原因：交通事故2例，高處墜落18例。2組在年齡、性別和致傷原因方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)骨折局部進(jìn)行加壓包扎，抬高患肢，局部冷療，給予止痛及必要時(shí)靜滴甘露醇消腫等對(duì)癥處理。完善踝關(guān)節(jié)三維CT重建、跟骨側(cè)軸位片等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；根據(jù)影像學(xué)檢查，對(duì)納入的病例進(jìn)行Essex-Lopresti分型。根據(jù)患者屬于關(guān)節(jié)壓縮骨折還是舌狀骨折，擬定手術(shù)計(jì)劃。

2.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成，麻醉方式采用連續(xù)硬膜外麻醉。

2.2.1 對(duì)照組 取跟骨外側(cè)“L”形切口，將皮瓣及腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘自跟骨外側(cè)面剝離后，暴露跟骨外側(cè)壁至跟距關(guān)節(jié)。將外側(cè)壁掀開后，探查跟距關(guān)節(jié)，對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨質(zhì)缺損情況必要時(shí)植骨；直視下行骨折端松解、牽引、復(fù)位等操作，C臂機(jī)證實(shí)恢復(fù)跟骨的外形與寬度后，行鋼板內(nèi)固定，徹底止血后，切口皮膚全層縫合，敷料包扎。

2.2.2 觀察組 在麻醉起效后，運(yùn)用南少林章氏正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮撬撥進(jìn)行骨折復(fù)位后，給予3枚3.0的經(jīng)皮克氏針固定。具體步驟根據(jù)Essex-Lopresti分型的不同分別實(shí)行。

舌狀骨折具體操作如下：① 搖擺拔伸：患者平臥，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲 90°。第一助手一手扣住腘窩，另一手扶住小腿 ，維持膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°并作近端牽引，第二助手左手抓住患足中部維持踝關(guān)節(jié)中立位，右手拇指與示指捏持跟腱止點(diǎn)處跟骨后結(jié)節(jié)上方向后下方牽引1～3 min，同時(shí)左右搖擺跟骨后結(jié)節(jié)骨塊，使嵌頓的骨折端得到松解；② 屈伸推頂：第二助手背伸踝關(guān)節(jié)，術(shù)者以雙手拇指自足底跗骨竇水平向上頂于骨折端，隨著助手跖屈踝關(guān)節(jié)，術(shù)者向上推頂骨折端，使其向背側(cè)成角，在維持推頂作用力下屈伸踝關(guān)節(jié)數(shù)次，以充分恢復(fù)Bohler角；③ 扣擠夾骨：術(shù)者在牽引下雙手掌根部自內(nèi)外側(cè)扣擠以復(fù)位膨出的外側(cè)壁。

手法整復(fù)后C臂機(jī)評(píng)估骨折復(fù)位情況，若復(fù)位欠佳，則輔助克氏針復(fù)位，具體操作如下：① 于跟骨后結(jié)節(jié)下部橫行打入1枚3.0克氏針，助手通過該克氏針向后下方維持牽引，并糾正內(nèi)翻畸形；② 自跟腱止點(diǎn)處，沿舌形骨塊打入第2枚3.0克氏針，并于舌形骨塊前下方經(jīng)皮穿入第3枚3.0克氏針；③ 在C臂機(jī)引導(dǎo)下，將第2枚3.0克氏針向上折頂以松解骨折端后，反向下折頂、向前推送，同時(shí)第三枚克氏針向中撬撥舌形骨塊前部，完成復(fù)位。

關(guān)節(jié)壓縮骨折具體操作如下：① 第一助手操作同前，于跟骨后結(jié)節(jié)下部橫行打入1枚克氏針，第二助手通過該克氏針向后下方維持牽引，并糾正內(nèi)翻畸形；② 于跗骨竇水平作一長(zhǎng)約1.5 cm切口，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，骨剝直視下撬起塌陷骨折塊；C臂機(jī)證實(shí)關(guān)節(jié)面平整后。自跟骨后結(jié)節(jié)下方向關(guān)節(jié)面塌陷骨塊方向打入1枚3.0克氏針，并通過塌陷骨折塊固定至距骨；③ 扣擠搖擺：術(shù)者用雙手掌根部緊扣跟骨兩側(cè)作擠壓，同時(shí)進(jìn)行小范圍反復(fù)左右搖擺，恢復(fù)跟骨寬度并糾正殘余的移位。

固定：復(fù)位滿意后自跟骨結(jié)節(jié)后上方向前結(jié)節(jié)方向平行打入2枚3.0克氏針至跟骨前結(jié)節(jié)處，透視下證實(shí)復(fù)位情況滿意后，折彎克氏針，以不壓迫皮膚為度，距皮膚2 cm處減掉多余克氏針，擦干血跡，無菌紗布保護(hù)針尾，棉墊包扎，然后用石膏托將患肢固定于踝關(guān)節(jié)中立位。

2.3 術(shù)后處理 對(duì)照組術(shù)后第2天拔除引流條，切口局部持續(xù)加壓包扎，3周后拆線，6周后開始扶拐逐步負(fù)重訓(xùn)練。觀察組6周去除克氏針后，扶拐開始逐步負(fù)重訓(xùn)練。

2.4 觀察指標(biāo)及方法

2.4.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄2組受傷至手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后住院時(shí)間。

2.4.2 影像學(xué)指標(biāo) 采用X線評(píng)價(jià)2組治療前后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度。

2.4.3 足部功能評(píng)估 3個(gè)月隨訪時(shí)采用踝-后足評(píng)分（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）［8］系統(tǒng)評(píng)估患者功能恢復(fù)情況。

2.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察2組手術(shù)切口周圍皮膚壞死、愈合不良開裂及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較則采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 病例完成情況 對(duì)照組失訪2例，觀察組失訪1例，原因均為研究對(duì)象移居外地未能定期復(fù)查，隨訪時(shí)間 2～15 個(gè)月，平均 10 個(gè)月，92.5%（37／40）的受試者完成研究。

3.2 2組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見表1。

表1 2組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表1 2組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 2 0 2 0術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間／d 9.4 0±1.8 0 4.8 0±2.2 0 1）手術(shù)時(shí)間／m i n 7 6.9 4±0.6 7 6 4.0 5±6.5 1 1）術(shù)后住院時(shí)間／d 1 2.8 3±1.8 6 9.1 1±1.8 2 1）

3.3 2組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

3.4 2組切口并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組中5例患者切口皮緣局部出現(xiàn)小范圍表皮壞死，未特殊處理，傷口按期愈合；1例切口愈合不良，經(jīng)換藥處理后，傷口于術(shù)后5周拆線愈合。觀察組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 2組3個(gè)月隨訪后AOFAS評(píng)分比較 見表3。

表2 2組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組n 2 0觀察組2 0時(shí)間治療前治療后治療前治療后B o h l e r角 ／°1 0.3 4±3.6 7 3 4.3 6±3.5 6 1）1 0.0 5±3.1 5 3 3.5 5±3.6 4 1）G i s s a n e 角／°9 3.6 6±5.9 3 1 3 6.2 5±6.0 5 1）9 3.3 5±6.5 6 1 3 3.4 5±5.4 5 1）跟骨中部寬度／m m 4 9.7 2±2.6 7 4 2.3 9±2.2 0 1）4 9.1 6±3.3 6 4 2.5 2±2.2 0 1）

表3 2組3個(gè)月隨訪后AOFAS評(píng)分比較（±s）

表3 2組3個(gè)月隨訪后AOFAS評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 1 8 1 9 A O F A S評(píng)分8 5.5 0±7.4 0 8 4.5 3±6.9 0

4 討論

跟骨承受著人體45%的體質(zhì)量，且由于其在功能解剖上的重要作用，跟骨骨折如治療失當(dāng)，將對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能甚至是正常生活都造成嚴(yán)重影響。SandersⅡ型跟骨骨折累及跟距關(guān)節(jié)且存在移位，若不及時(shí)給予有效治療，后期可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，致殘率高達(dá) 30%［9-10］，因此手術(shù)治療是目前較為普遍接受的治療方式。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)L形切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)由于對(duì)局部皮膚軟組織影響較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，有學(xué)者報(bào)道切口皮緣壞死發(fā)生率高達(dá)25%［11］，而近年來在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下興起的撬撥復(fù)位方法，其復(fù)位效果仍與傳統(tǒng)術(shù)式存在一定差距。探討改良閉合復(fù)位方法，運(yùn)用克氏針撬撥結(jié)合其他閉合復(fù)位技術(shù)，是我們研究跟骨骨折臨床治療的一個(gè)重要發(fā)展方向。

中醫(yī)正骨手法有針對(duì)跟骨骨折的閉合復(fù)位技術(shù)，在閉合復(fù)位方面有其特有的優(yōu)勢(shì)［12-13］。我科傳承已故省名老中醫(yī)章寶春的傳統(tǒng)正骨經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“拔伸牽引、屈伸推頂、扣擠夾骨、搖擺磨合”等整復(fù)手法，形成了一套跟骨骨折整復(fù)手法。經(jīng)過相關(guān)臨床觀察，該復(fù)位技術(shù)在糾正跟骨體畸形方面，有良好復(fù)位效果，但對(duì)于累及距下關(guān)節(jié)的移位骨折，特別是合并骨折塊塌陷者，存在不足。而克氏針撬撥技術(shù)剛好可以與此整復(fù)手法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究中觀察組采用正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ型骨折，運(yùn)用拔伸、推頂、扣擠等中醫(yī)正骨手法，同時(shí)利用了軟組織的牽拉效果對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)。對(duì)于累及距下關(guān)節(jié)的移位骨折塊，則借助克氏針撬撥復(fù)位，達(dá)到理想復(fù)位的效果。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組明顯減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，體現(xiàn)正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。2組治療后在影像學(xué)檢查評(píng)估指標(biāo)Bohler角、Gissane角、跟骨寬度和AOFAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明2種術(shù)式均能較好地恢復(fù)骨骼的正常結(jié)構(gòu)和形態(tài)，且在功能恢復(fù)上具有基本相同的療效。而在術(shù)后并發(fā)癥上比較，觀察組所采用的手術(shù)方式明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在跟骨SandersⅡ型骨折的手術(shù)治療中，使用章氏正骨手法聯(lián)合經(jīng)皮撬撥克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，能夠保證取得與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相同的復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后功能康復(fù)，還明顯縮短患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)可減少手術(shù)相關(guān)軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，該手術(shù)方式允許患者在門診撥除克氏針，無須再次手術(shù)取出內(nèi)固定，避免再次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)節(jié)省耗材，減少醫(yī)療支出，值得推廣應(yīng)用。