王 洋，賴新梅，宋素彩，徐云浩，李燦東

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

我國衛(wèi)生服務體系主要由公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和公立及民營醫(yī)院三大部分組成，其中基層衛(wèi)生醫(yī)療機構是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室［1］，它們是居民健康的第一道防線，為居民提供最基本的醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，在重大疫情防控中起著基礎且至關重要的作用。

1 福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的防疫工作情況調研

在新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控工作開展過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不承擔新冠肺炎確診患者的救治任務，其工作核心職責是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織領導，確保防控責任落實到位，把疫情防控作為當前一項最重要、最緊迫的政治任務，主要是做好疫情排查，及時發(fā)現(xiàn)、隔離、報告、轉診相關患者或疑似患者。通過“面、塊、片”推進法，進一步壓實責任、增強合力，確保鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村各項防控措施落到實處，防控工作取得實效。此次新冠肺炎疫情防控過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)揮著“前哨”“網(wǎng)底”的作用。

本研究調查走訪了福建省龍巖市、南平市、莆田市、三明市、廈門市、福州市、石獅市7地的18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、63個村衛(wèi)生所，對參與新冠肺炎疫情防控的98位基層醫(yī)務人員進行訪談。調查歷時93 d（2020年 4月22日—7月 23日），共發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份，問卷有效回收率為100%。受訪基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的防疫工作實際接待服務情況，如表1。

在此項調查中我們可以發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因地域因素及所管轄地區(qū)人員數(shù)目的差異，發(fā)熱患者數(shù)目差異性較大，以莆田市忠門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院人數(shù)為最多，密切接觸者以石獅市祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院為多。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中的作用

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（區(qū)衛(wèi)生服務中心）的主要工作：① 承擔疫情發(fā)熱患者的醫(yī)學觀察和隔離管理工作，關注密切接觸者、疑似病例，留置觀察人員等重點人群身心健康；② 發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控機制的作用，調配基層一線醫(yī)療物資；③ 雙向轉診、信息傳達的樞紐作用；④ 維持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常診療，關注特殊人群宣教與防控；⑤ 對村級醫(yī)護工作者進行疫情工作的培訓教育。村衛(wèi)生室的主要工作：① 排查疫情、篩查發(fā)熱患者；② 加強對流動人口、外來人口的管理，落實“四包一”制度即一名武漢返鄉(xiāng)人員，明確一名責任村醫(yī)、掛片民警、掛片鎮(zhèn)干部、村干部，嚴格落實“密切人員日報制”“體溫日報制”制度；③ 落實每家每戶動員和宣傳；④ 公共衛(wèi)生的處理，做好衛(wèi)生室內部消毒、環(huán)境衛(wèi)生工作。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在傳染性重大疫情中主要承擔的工作職責有：一是持續(xù)排査，摸清重點人員接觸底數(shù)，加強村中流動人員摸排，確保源頭管控到位；二是加強對密切接觸人員管理；三是廣泛發(fā)動，形成全鄉(xiāng)鎮(zhèn)防控合力，加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)機關的緊密配合，強化聯(lián)防聯(lián)控工作格局；四是加強與論引導，確保群眾認識到位，加大村民宣傳，全面普及疫情防控措施；五是加強防疫物資統(tǒng)籌協(xié)調，確保服務保障到位；六是加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)各單位工作紀律，確保疫情期間各單位值班值守到位。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在疫情防控中存在的問題

3.1 管理制度及基礎設施落后 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構與疾病預防控制機構配合度不夠，即負責防控的專業(yè)公共衛(wèi)生機構、負責接手疾病診療的定點醫(yī)院和相應區(qū)域內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構之間在信息及時共享、業(yè)務溝通及人員交流方面，存在治、防、控分離的現(xiàn)象，因為醫(yī)防結合不佳且信息化建設水平較低等問題，應急響應不夠及時有效，導致疫情前期發(fā)展迅速，未能在萌芽期控制住疫情［2-3］。

表1 基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生機構防疫工作情況（2020年4月22日—7月23日）

3.2 診療承載能力不足，人才隊伍薄弱 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于技術含量較低的檢驗篩查工作和社區(qū)首診的任務仍不能充分完成，應急物資儲備不足和采購不及時，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍薄弱，公共衛(wèi)生醫(yī)師年齡結構偏大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構人才隊伍存在高學歷人才占比偏低、人才流失、隊伍不穩(wěn)等問題。以致于一定程度上弱化了公共衛(wèi)生體系的服務能力，難以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構在疫情分級診療中的作用，從而緩解整個醫(yī)療體系的壓力。

3.3 預防性醫(yī)療教育工作不到位 現(xiàn)有社區(qū)健康教育依舊偏向于常見病、多發(fā)病等的應急性宣教和治療，忽視了日常預防性健康教育及健康管理的重要性，導致居民對傳染病的知曉率較低，在面臨重大傳染病尤其是新型傳染病時容易引起不必要的恐慌，“重治輕防”觀念亟待改變。此外，民眾渴望了解防控政策和傳染病防護知識，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的防控活動開展形式單一、內容滯后，不能滿足群眾需求，效果一般，影響社區(qū)防控活動的開展。要能夠充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的“哨點”作用，落實首診負責制，嚴格做好發(fā)熱患者的登記、留觀和核酸檢查等工作。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提升重大傳染性疾病防控能力對策

4.1 完善管理制度及基礎設施建設 首先，要認真評估完善傳染病防治法等法律或行政法規(guī)，推動相關管理制度修訂工作，全面強化公共衛(wèi)生法治保障等。要加快建立統(tǒng)一的行政執(zhí)法綜合監(jiān)督管理平臺，推進行政復議體制改革和規(guī)范化建設，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傳染性重大疫情預案。其次，要建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構應急響應機制，保障村衛(wèi)生室的物資供應，這對于面對突然發(fā)生的重大傳染病疫情，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的防控能力十分重要。最后，要進一步推廣遠程醫(yī)療和大數(shù)據(jù)的應用，在各種封閉式管理的影響下，云計算、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術在遠程醫(yī)療平臺建設的重要性日益凸顯，包括線上診療、復診開方、在線醫(yī)保結算等功能，不僅有助于迅速、靈活、大范圍地與患者對接，不耽誤病情治療與跟蹤，為患者提供極大的便利，也降低了患者發(fā)生交叉感染的風險。建議建立遠程醫(yī)療的標準、技術規(guī)范和相關的法律法規(guī)，并將遠程醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障體系，逐步擴大惠益面。同時進行醫(yī)療健康體系的大數(shù)據(jù)建設，包括最為核心的基礎醫(yī)療數(shù)據(jù)，如患者的體征、各種檢查、用藥等信息，如果能夠形成長期的、連續(xù)的疾病發(fā)病率數(shù)據(jù)庫，這對人群健康狀況的預測和發(fā)病趨勢的分析也有現(xiàn)實意義［4］。

4.2 提高基層診療能力，加強各部門配合度 目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系優(yōu)質醫(yī)療資源相對集中在大型公立醫(yī)院上，從而致使各地區(qū)基層醫(yī)療機構普遍服務能力薄弱，專業(yè)人才數(shù)量不足且層次偏低，缺乏先進診療設備，難以滿足當前人民群眾日益增長的健康服務需求，因此完善基層醫(yī)療環(huán)境刻不容緩。一方面要改善基層人才職業(yè)發(fā)展環(huán)境，完善基層醫(yī)務人員保障機制；另一方面要加快推進分級診療制度，增強基層醫(yī)療機構服務能力。在新醫(yī)改等政策指導下，通過醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)整合，進一步推進城鄉(xiāng)分級診療工作。要貫徹長效性的醫(yī)聯(lián)體工作機制，加強分級診療醫(yī)療機構之間的協(xié)作交流?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構也要因地制宜發(fā)掘自身優(yōu)勢，立足于醫(yī)療技術水平，注重給予患者良好的就診體驗，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力，提升患者信任度和醫(yī)從性，促進優(yōu)質醫(yī)療資源進一步下沉［3］。除此之外，在疫情防控中還要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構與疾病預防控制機構的配合度，分工明確，協(xié)同互補，增強傳染病監(jiān)測能力，提升技術支撐水平，建立高效的監(jiān)管應答模式，打造核心能力，建立長效機制，完善公共衛(wèi)生危機應對體系。

4.3 加強人才隊伍建設 結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構防控新冠肺炎疫情的實踐，應充分考慮城市和農村的差異，尤其是農村和偏遠地區(qū)，存在著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員隊伍結構不合理，從醫(yī)人員學歷及職稱較低、年齡較大、專業(yè)素質不高等問題，加上待遇不高、教育培訓缺失、職業(yè)發(fā)展空間不足，導致在傳染性重大疫情防控中難以實現(xiàn)有效的主動防控，也導致在傳染性重大疫情的防控中面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，要大力提高村衛(wèi)生室人員的待遇水平和教育培訓機會等，要強化全科醫(yī)生隊伍和基層醫(yī)療隊伍的培訓，提升其業(yè)務能力；完善村醫(yī)務人員保障機制，改善基層人才職業(yè)發(fā)展環(huán)境，才能從根本上加快疫情防控事業(yè)的開展。通過合理的政策傾斜，改善基層醫(yī)務人員結構、待遇、教育培訓和職業(yè)發(fā)展，吸引優(yōu)秀人才安家落戶、服務當?shù)?，從而實現(xiàn)主動防控。

4.4 宣傳“預防為主，醫(yī)防結合” 通過新冠肺炎疫情，我們發(fā)現(xiàn)“預防為主”的理念具有深刻的現(xiàn)實意義。疾病防控最有效的手段是預防，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構作為基層醫(yī)療服務機構，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民聯(lián)系緊密，因此能夠更直接地向居民普及疫情防控的相關知識，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的防控意識。村衛(wèi)生室作為村民就醫(yī)的最直接場所，更偏于向村民宣傳疫情防控知識，提高村民防控意識。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員有必要在日常醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務過程中，加強對本地居民的傳染病防控宣教，增強居民在傳染病流行期間的防控意識。要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，開展健康監(jiān)測、宣教和跟蹤等服務，有效提升防控效果。除此之外還要關注慢性病、老年病人群，孕產婦，嬰幼兒等特殊人群的身心健康，切實有效地滿足他們的診療需求。

5 總 結

2020年初黨中央明確提出要健全公共衛(wèi)生服務體系，加強農村、社區(qū)等基層防控能力建設，強調要改革完善疾病預防控制體系，堅決貫徹預防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持將預防關口前移，常備不懈，避免小病釀成大疫。雖然基層醫(yī)療機構建設已經(jīng)取得一定成績，但是仍有很大發(fā)展空間。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在居民健康中的作用較前呈現(xiàn)出向上態(tài)勢，隨著新醫(yī)改制度的實施，分級診療制度走上正軌，全科醫(yī)生隊伍逐漸壯大，有效推進醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作，促進優(yōu)質醫(yī)療資源有序、有效下沉。但是不可否認，目前就醫(yī)環(huán)境總體趨勢仍是三級醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)有增無減，村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構對農村居民的吸引力仍然不足。因此，不斷完善基層衛(wèi)生服務體系建設，提升基層衛(wèi)生服務水平，明確規(guī)劃基層公共衛(wèi)生服務內容和重點，健全防治結合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機制，是重大疫情防控體系建設的重要方面。