吳健，周濤*，俞兵，夏新成，王杰，汪紅亮

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院，安徽 馬鞍山 243000；2.馬鞍山市人民醫(yī)院骨二科，安徽 馬鞍山 243000)

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是老年人中最常發(fā)生的代謝性骨病，具有很高的骨折風(fēng)險。OP性骨折為低能量或非暴力骨折[1]，常常是骨強(qiáng)度減弱的表現(xiàn)，也是OP的最終結(jié)果。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，在超過50歲的老年人當(dāng)中，不少于50%的女性和20%的男性普遍存在OP性骨折的發(fā)生[2]。骨折后患者常因骨折并發(fā)癥死亡，但也可能直接或間接地因骨折本身死亡。其中，髖部骨折是死亡率、生活質(zhì)量下降、功能依賴、社會和經(jīng)濟(jì)成本方面最相關(guān)的骨折，特別是在老年人中[3]。OP性骨折的發(fā)生可能與遺傳、激素和環(huán)境因素有關(guān)[4]。在環(huán)境因素中，骨密度(bone densitometry，BMD)可能會受體力活動、吸煙和飲食攝入的影響，同時骨折的發(fā)生可能也受其影響。研究表明，患有慢性代謝性疾病(如代謝綜合征、肥胖)的患者患OP和相關(guān)OP性骨折的風(fēng)險更大[3]。而上述疾病通常與血脂異常有關(guān)，因此，血脂可能與OP以及OP性骨折有關(guān)。目前，對于血脂與OP以及OP性骨折之間的關(guān)系尚有爭議，且研究多集中于對血脂與OP之間的關(guān)系。因此，本研究主要關(guān)注女性O(shè)P患者血脂中甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)與BMD及OP性骨折之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年3月門診體檢或住院的女性O(shè)P患者110例，年齡55～83歲，平均(68.26±6.28)歲。按照是否發(fā)生OP性骨折分為骨折組52例，年齡56～83歲，平均(69.04±6.30)歲；非骨折組58例，年齡55～80歲，平均(67.57±6.24)歲。所有患者均已對其BMD及空腹血脂測定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)OP的診斷依據(jù)WHO推薦雙能X線吸收法測定BMD值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值T值≤-2.5 SD。(2)OP性骨折的診斷依據(jù)OP性骨折診療指南：符合OP診斷，有輕微外傷史(從站立或低于站立跌倒產(chǎn)生的力)，X線、CT或磁共振顯示存在骨折[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性O(shè)P；(2)骨折組符合原發(fā)性O(shè)P診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線、CT或磁共振顯示存在骨折；(3)年齡均≥55周歲；(4)女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性O(shè)P，伴有影響骨代謝的其他疾病史，如癌癥、炎癥性腸病、垂體疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎功能衰竭、風(fēng)濕病或腎上腺疾?。?2)患者在過去5年有使用糖皮質(zhì)激素和其他任何激素替代治療；(3)任何因已知意外的高能量創(chuàng)傷而導(dǎo)致骨折；(4)長期抗骨質(zhì)疏松及降脂治療。

1.2 方法 選取資料均已使用雙能X線吸收法檢測腰椎及髖部的BMD值，均于門診即時完成或住院1周內(nèi)完善。于我院檢驗(yàn)科檢測空腹血脂水平，包括TG、TC、LDL-C及HDL-C，均于就診3 d內(nèi)完成。記錄患者年齡、身高、體重、既往史等基礎(chǔ)資料，根據(jù)身高與體重計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 老年OP女性骨折組年齡、BMI、L1～4BMD與非骨折組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組髖部各部位BMD、TC、HDL-C、LDL-C、TG比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，見表1)。

2.2 老年OP女性骨折組BMD與各指標(biāo)之間的相關(guān)性 老年OP女性骨折的年齡與L1～4及髖部各部位BMD負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；BMI與L1～4及髖部各部位BMD正相關(guān)(r>0，P<0.05)；TC、TG與L1～4及髖部各部位BMD負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；HDL-C與L1～4及髖部各部位BMD無相關(guān)性(r<0，P>0.05)；LDL-C與Ward三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、總髖部BMD負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05，見表2)。

2.3 老年女性O(shè)P性骨折風(fēng)險因素Logistic回歸分析 以TC、TG、LDL-C、HDL-C為自變量，將OP性骨折作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TC為老年女性O(shè)P性骨折的獨(dú)立危險因素，HDL-C為OP性骨折的保護(hù)因素(見表3)。

表2 BMD與各指標(biāo)之間相關(guān)性(r/P值)

表3 老年女性O(shè)P性骨折Logistic回歸分析

3 討 論

隨著社會老齡化及人口壽命的延長，OP的發(fā)病率急劇上升，隨之而來的OP性骨折的發(fā)病人數(shù)也不斷上升，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。這種情況下，對于OP及OP性骨折的風(fēng)險因素的探尋顯得極其重要。

3.1 BMD與老年女性O(shè)P性骨折的關(guān)系 BMD作為WHO推薦的OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在評估OP性骨折風(fēng)險中也發(fā)揮了良好的作用。BMD的高低能夠很好的評估骨折發(fā)生的風(fēng)險，也是一項(xiàng)相當(dāng)強(qiáng)的死亡率預(yù)估指標(biāo)：BMD每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，造成死亡的風(fēng)險就升高約1.5倍[3]。因此，任何增加骨密度的影響因素，都可能降低OP性骨折發(fā)生的風(fēng)險，降低老年人的死亡風(fēng)險。一項(xiàng)包含1 397例髖部骨折的研究表明，增加BMD可降低骨折發(fā)病率[5]。然而，老年人中至少50%的骨折發(fā)生在BMD正常或骨量減少的患者中[3]。因此，骨折的發(fā)生不僅僅是BMD降低的結(jié)果，需要與其他危險因素綜合考慮，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。本研究中，骨折組與非骨折組比較，除腰椎骨密度外，各部位骨密度均較低，與大部分文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。因此，骨密度作為OP性骨折的一個重要危險因素，可以有效預(yù)測骨折的發(fā)生，但需要與其他危險因素綜合考慮，以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。導(dǎo)致骨折的因素不僅僅是骨量，還有骨質(zhì)量，包括骨微結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度，以及影響跌倒風(fēng)險的各危險因素，對其他危險因素的探尋及其與OP性骨折之間聯(lián)系的研究應(yīng)不斷深入。對于低骨密度的中老年女性患者，可適當(dāng)予以干預(yù)行抗骨質(zhì)疏松的治療，以降低骨折發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 TC、TG、HDL-C、LDL-C與OP以及老年女性O(shè)P性骨折之間的關(guān)系 血脂中成分與OP性骨折之間的關(guān)系并不明確。關(guān)于TC和LDL-C高低與BMD之間的相關(guān)性，一些研究得出在不同性別的患者中兩者之間都沒有相關(guān)[6-9]。然而，Garg等[9]研究認(rèn)為，TC和LDL-C與女性股骨的BMD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而與腰椎的BMD無相關(guān)。關(guān)于HDL-C水平與骨密度之間的關(guān)系，一些研究提出了HDL-C水平是女性[6]和男性骨密度降低的危險因素[6，8]。然而，另一項(xiàng)研究認(rèn)為HDL-C對女性骨密度有保護(hù)作用，與男性骨密度沒有聯(lián)系[9]。關(guān)于TG水平與骨密度之間的相關(guān)性，一些研究指出在女性和男性之中TG都與BMD存在正相關(guān)[6，8]，而另一些研究則沒有發(fā)現(xiàn)TG與女性骨密度之間的相關(guān)[10]。國內(nèi)林珊珊等[11]對患有2型糖尿病的老年女性進(jìn)行調(diào)查得出，TC、TG、HDL-C、LDL-C與OP的發(fā)生密切相關(guān)，BMD與TC、TG、HDL-C、LDL-C負(fù)相關(guān)。謝俊杰等[12]對老年OP女性的研究結(jié)果指出，骨密度與HDL-C無相關(guān)性，與TC、TG、LDL-C正相關(guān)。

本研究中，老年OP性骨折女性TC、TG與椎體及髖部BMD負(fù)相關(guān)，HDL-C與椎體及髖部BMD無相關(guān)性，LDL-C與Ward三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、總髖部骨密度負(fù)相關(guān)，研究結(jié)果與現(xiàn)有的文獻(xiàn)存在不同。目前已有的研究，研究對象多為OP患者，本研究對象為OP性骨折患者，且人種、地域、生活習(xí)慣的不同可能也會對結(jié)果造成影響。結(jié)合現(xiàn)有研究成果，血脂中TC、TG、LDL-C與BMD之間存在相關(guān)，但TC、TG、LDL-C與不同部位的BMD之間具體關(guān)系不同，具體關(guān)系仍需要不斷的研究去探尋。

關(guān)于血脂影響骨折風(fēng)險的機(jī)制，脂質(zhì)代謝紊亂可能通過干擾關(guān)鍵信號通路影響成骨細(xì)胞分化[13]。此外，脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對骨的狀態(tài)也有調(diào)節(jié)作用。脂肪因子瘦素是參與骨代謝的重要因子，瘦素作用于周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過神經(jīng)影響骨的代謝過程[14]，但兩者之間的關(guān)系仍然存在爭議。研究表明，骨髓中脂肪所占比例越高，骨小梁的密度越低[15]。與骨量正常相比，骨質(zhì)疏松或骨量減少的受試者骨髓脂肪含量顯著增加。表明一些潛在的機(jī)制，可能使紊亂的脂代謝與骨微循環(huán)和骨質(zhì)疏松的發(fā)展相互作用，尋找脂肪細(xì)胞和成骨細(xì)胞分化的共同調(diào)控因子，也許成為預(yù)防和治療這些代謝相關(guān)疾病的新靶點(diǎn)。因此，越來越多的證據(jù)支持了脂質(zhì)代謝與骨代謝密切相關(guān)且相互調(diào)控的觀點(diǎn)，但目前仍然有爭議。了解脂質(zhì)代謝與骨功能障礙的關(guān)系，有助于了解血脂中成分與OP以及OP性骨折的臨床聯(lián)系，有助于在預(yù)防和治療這些常見疾病時安全、合理地選擇藥物治療。

本研究Logistic回歸分析得出TC為老年女性O(shè)P性骨折的獨(dú)立危險因素，HDL-C為OP性骨折的保護(hù)因素。一些隨機(jī)對照試驗(yàn)也報道了經(jīng)過他汀類藥物治療后患者的BMD的增加，幾項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以增強(qiáng)骨形成過程[16]。一項(xiàng)meta分析得出TC水平與骨折呈正相關(guān)，HDL-C水平的降低與OP性骨折的風(fēng)險增加有關(guān)[2]。然而，國內(nèi)一項(xiàng)對絕經(jīng)后代謝異常婦女的研究表明：使用辛伐他汀3個月，對上肢BMD與骨折恢復(fù)無影響[17]。綜合現(xiàn)有研究成果，筆者認(rèn)為，TC通過某些機(jī)制影響骨密度，使骨密度降低，從而增加了老年女性O(shè)P性骨折的風(fēng)險，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。而HDL-C在Pearson分析中與BMD無相關(guān)性，在Logistic回歸中為老年女性O(shè)P性骨折的保護(hù)因素，HDL-C可能通過影響其他因素影響老年女性O(shè)P性骨折，如對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等的保護(hù)作用，降低了跌倒風(fēng)險，從而降低OP性骨折的發(fā)生可能。

3.3 其他 一般認(rèn)為，高齡和低BMI是OP性骨折的危險因素。一項(xiàng)對1 936例OP患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OP性骨折多集中在60歲以上老年人，60～79歲發(fā)生椎體和髖部骨折的危險顯著增加，80歲以上發(fā)生髖部骨折的危險遠(yuǎn)高于其他骨折。低BMI容易導(dǎo)致髖部骨折，高BMI容易導(dǎo)致椎體壓縮性骨折[18]。最近一項(xiàng)對上海1 520例中老年人OP性骨折風(fēng)險的研究結(jié)果表明：高齡、低BMI是老年女性發(fā)生OP性骨折的危險因素，對于此類患者需要重點(diǎn)關(guān)注[19]。本研究結(jié)果一樣顯示BMD與老年OP性骨折女性年齡負(fù)相關(guān)，與BMI正相關(guān)。對于高齡患者，要考慮到OP性骨折的預(yù)防，對于BMI過低患者，可考慮適當(dāng)增加BMI。

綜上所述，低BMD、高齡、低BMI為老年女性O(shè)P性骨折的危險因素。BMD與年齡負(fù)相關(guān)，與BMI正相關(guān)。老年OP性骨折女性血脂中成分與不同部位骨密度相關(guān)性不同，TC為老年女性O(shè)P性骨折危險因素，HDL-C可能為老年女性O(shè)P性骨折保護(hù)性因素。