楊化群，王財興，李路*

(1.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，新疆 喀什 844000；2.莎車縣人民醫(yī)院骨二科，新疆 喀什 844700)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性滑膜炎、骨和軟骨破壞、關(guān)節(jié)功能損害和功能障礙為特征的炎癥性疾病。由于RA是系統(tǒng)性疾病，需要考慮治療效果和疾病活動。然而，藥物治療并不總能控制疾病活動。嚴重關(guān)節(jié)破壞的患者日常生活質(zhì)量受到嚴重影響。在這些情況下，受影響的關(guān)節(jié)需要手術(shù)治療[1]。

RA的矯形手術(shù)包括滑膜切除、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，隨著近十多年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)(arthroscopic synovectomy，AS)一直被用于治療保守治療效果不佳的RA患者的持久性關(guān)節(jié)滑膜炎[2]，顯著改善了患者機體功能和生活質(zhì)量[3]，相比開放性滑膜切除術(shù)有很多優(yōu)點，包括微創(chuàng)、住院時間短、減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和幾乎完整的滑膜被切除。此外有報道稱臨床結(jié)果類似或優(yōu)于開放滑膜切除術(shù)，顯著改善了患者機體功能和生活質(zhì)量[3]。但是目前AS對RA疾病活動的影響很少有報道，且影響術(shù)后疾病活動的因素尚不清楚。本研究回顧性選取2018年1月至2019年1月期間于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院行單次AS的RA患者作為研究對象，旨在評估AS對RA患者疾病活動的影響，分析影響術(shù)后疾病活動的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共105例RA患者，男17例，女88例；年齡58～76歲，平均(67.57±9.09)歲；平均病程(17.93±12.52)年。按手術(shù)部位分為兩類：大關(guān)節(jié)(肘部、膝關(guān)節(jié))和小關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié)為主)。所有患者均符合1987年美國風濕病學會對RA[4]的分類標準，或2010年歐洲風濕病聯(lián)盟對RA[5]的分類標準，隨訪期間兩次以上手術(shù)干預(yù)、合并深部感染、術(shù)后新行改善病情抗風濕藥物治療的患者均排除。

1.2 治療方法 手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除關(guān)節(jié)清理術(shù)。按一定的順序多入路聯(lián)合操作[6]。后內(nèi)、后外側(cè)入路可以幫助徹底切除后側(cè)間室的滑膜，有利于減少術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。操作時應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，在切除關(guān)節(jié)線半月板上下緣滑膜時，宜采用射頻切除滑膜，避免刨削刀頭或籃鉗損傷半月板。手術(shù)完成前應(yīng)采用射頻止血，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管引流，以減少術(shù)后血腫形成，有利于患者早期活動。記錄隨訪期間增加或改變的藥物治療。

2 結(jié) 果

2.1 行AS的RA患者基線臨床特征 105例中女性88例(83.8%)；年齡(67.1±9.2)歲，病程(17.9±12.5)年；手術(shù)部位：肘關(guān)節(jié)10例(9.5%)，膝關(guān)節(jié)73例(69.5%)，踝關(guān)節(jié)22例(21%)。105例均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均(11.2±5.9)個月。5例(4.7%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中手術(shù)關(guān)節(jié)功能受限3例(2.8%)，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫2例(1.9%)；3例(2.8%)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛未緩解。

2.2 AS對RA疾病活動的影響 比較了基線與術(shù)后RA疾病活動度及CRP，結(jié)果提示肘關(guān)節(jié)術(shù)后DAS28-CRP與基線時比較差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；膝關(guān)節(jié)術(shù)后DAS28-CRP及CRP與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；踝關(guān)節(jié)術(shù)后DAS28-CRP及CRP與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 每個手術(shù)部位在基線和術(shù)后1年的RA疾病活動

2.3 術(shù)后DAS28-CRP變化與患者臨床特征及相關(guān)指標相關(guān)性分析 根據(jù)病程長短將基線RA患者分為早期RA(病程≤2年)及非早期RA(病程>2年)。早期RA患者術(shù)后ΔDAS28-CRP為(-0.55±0.12)，非早期RA患者術(shù)后ΔDAS28-CRP為(-0.25±0.07)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.765，P<0.05)。用Pearson相關(guān)分析分析了術(shù)后ΔDAS28-CRP與患者臨床特征及相關(guān)指標之間的關(guān)系，結(jié)果提示ΔDAS28-CRP與病程呈正相關(guān)(P<0.05)，與基線疾病活動度及大關(guān)節(jié)手術(shù)呈負相關(guān)(P<0.05，見表2)。

2.4 影響術(shù)后疾病活動度變化的多元回歸分析 以性別、年齡、病程、大關(guān)節(jié)手術(shù)、基線DAS28-CRP為自變量，以ΔDAS28-CRP為因變量建立非條件Logistic回歸模型，對單因素回歸分析有意義的因素納入到多因素回歸模型進行分析，結(jié)果提示較短的病程、手術(shù)部位即大關(guān)節(jié)手術(shù)、較高的基線DAS28-CRP具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是術(shù)后疾病活動降低的獨立相關(guān)因素(見表3)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，AS改善了RA疾病的活動度，這一效果與疾病持續(xù)時間、手術(shù)部位、基線疾病活動度等因素有關(guān)，而評估影響RA術(shù)后疾病活動的因素是本研究的主要進展。

RA的臨床模式和結(jié)局在很多方面是由滑膜的炎癥狀況決定的，因為滑膜炎會引起關(guān)節(jié)內(nèi)病變。血管生成、淋巴樣浸潤的表現(xiàn)對早期多關(guān)節(jié)受累、早期發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕和早期殘疾的預(yù)后因素不利[8]，因此RA治療的主要目的之一就是防止或減緩這一破壞過程。然而，目前風濕病學最先進和最積極的治療方法對于滑膜炎并不總是有效，在這種情況下滑膜切除術(shù)是一種可選擇的治療方法[9]，而AS有安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點。

RA患者產(chǎn)生的細胞因子對全身性疾病活動有很大影響，行AS后炎癥性滑膜組織的減少及患者主觀疼痛感的減輕可能改善RA患者的全身性疾病狀態(tài)[3，10-11]。本研究提示，術(shù)后RA疾病活動度與基線比明顯改善，尤其是大關(guān)節(jié)術(shù)后DAS28評分和CRP降低，病程越短、基線DAS28-CRP評分越高的患者術(shù)后DAS28-CRP改善越明顯。

表2 ΔDAS28-CRP與患者臨床特征及相關(guān)指標相關(guān)性分析

表3 ΔDAS28-CRP影響因素的多元回歸分析

AS對疾病活動度的影響因手術(shù)部位不同而不同。既往研究表明，若在小關(guān)節(jié)中進行非置換手術(shù)，不能移除足夠的病理滑膜和軟骨來減少疾病活動[10]。本研究中，踝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)患者術(shù)后DAS28-CRP和CRP均無顯著變化，這可能是因為小關(guān)節(jié)非置換手術(shù)并不能充分改善疾病活動。

基線疾病活動度和疾病持續(xù)時間影響AS對疾病活動的影響。疾病持續(xù)時間與RA的持續(xù)緩解有關(guān)，即使在停止生物靶向治療后，病程較短也與實現(xiàn)持續(xù)性DAS28緩解可能性的增加有關(guān)[12-15]。疾病活動基線較高的患者可能對藥物治療反應(yīng)不佳。在這種情況下，手術(shù)干預(yù)對改善疾病活動有顯著效果[16-18]。相比之下，對于基線疾病活動度較低的患者，手術(shù)干預(yù)對疾病活動沒有顯著影響，因為低疾病活動狀態(tài)下可能已經(jīng)減少了細胞因子的產(chǎn)生。

本研究有幾點不足之處，隨訪時間較短，樣本量較小，且未對比分析AS與其他手術(shù)方式或合并藥物治療對RA疾病活動的影響；此外，只有DAS28-CRP被用來評估AS對疾病活動的影響。

綜上所述，AS對疾病活動的影響與疾病持續(xù)時間、手術(shù)部位、基線疾病活動等因素有關(guān)。對于病程較短、疾病活動度較高且藥物治療效果欠佳的RA患者，行大關(guān)節(jié)AS可能顯著改善疾病活動，這還需進一步、更大樣本的研究來驗證。