高嘉鍇，王陶然，牛志霞，郝賦，王典寶，畢龍*

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710032；2.陜西省安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，陜西 安康 725016)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折中常見的骨折類型，多見于高齡患者。隨著我國老齡化人口不斷增多，此類型骨折的發(fā)生率也大幅增加，多數(shù)患者常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病。由于非手術(shù)治療患者需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多、致殘率高、死亡率高。手術(shù)治療能顯著縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥并提高患者的生活質(zhì)量，被認(rèn)為是治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方法[1-2]。因此，對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇安全、有效、簡(jiǎn)單的內(nèi)固定方式尤為重要。我院創(chuàng)傷骨科2015年1月至2016年12月采用股骨近端可膨脹髓內(nèi)釘(expandable proximal femoral nail，EPFN)和InterTAN治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者49例，均獲隨訪，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男17例，女32例；年齡68～89歲，平均(74.2±4.6)歲；均為閉合性骨折且受傷前無明顯行走障礙。本組病例所患內(nèi)科基礎(chǔ)疾病包括：高血壓病45例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病39例，Ⅱ型糖尿病43例，陳舊性腦梗塞9例，心房纖顫2例，支氣管哮喘1例，其中合并兩種以上內(nèi)科疾病42例。致傷原因：低平面跌傷48例，車禍傷1例。固定方式：EPFN內(nèi)固定23例，男7例，女16例，年齡68～89歲，平均(75.2±6.1)歲。骨折按AO/OTA分型，31-A2型16例，31-A3型7例。InterTAN內(nèi)固定26例，其中男10例，女16例；年齡70～87歲，平均(73.2±2.6)歲。骨折按AO/OTA分型，31-A2型17例，31-A3型9例。所有患者均不伴有需要手術(shù)干預(yù)的其他部位骨折。所有患者術(shù)前均行骨密度(bone mineral density，BMD)檢測(cè)，T值均小于-2.5。入院后常規(guī)拍攝骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并行髖關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。

兩組患者的性別、年齡、合并內(nèi)科疾病、損傷機(jī)制、骨質(zhì)疏松程度及受傷至手術(shù)時(shí)間等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。49例患者入院后即診斷明確并均在手術(shù)中獲得治療，無因漏診所致的二次手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予患肢皮牽引或不牽引、抬高患肢、消炎止痛對(duì)癥治療，維持生命體征穩(wěn)定并預(yù)防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥同時(shí)完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及用藥情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療相關(guān)疾病，對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全性進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在患者全身情況穩(wěn)定、無手術(shù)和麻醉禁忌的情況下盡早手術(shù)。所有患者均在入院后2～6 d，平均(4.1±1.8)d進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 EPFN組 根據(jù)患者自身情況，采用全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，患者仰臥于牽引床，利用牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位，部分難復(fù)位者術(shù)中借助骨鉤、克氏針等手術(shù)器械輔助復(fù)位。G型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后固定患肢，髖部?jī)?nèi)收10°～15°。術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗、消毒、鋪無菌巾。于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子近端做3～5 cm的縱行皮膚切口，切開皮下組織，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針引導(dǎo)下開口器開通髓腔，置入EPFN主釘，透視確認(rèn)主釘位置滿意后，利用髓內(nèi)釘外部導(dǎo)向器切開相對(duì)應(yīng)的大腿近端外側(cè)皮膚直達(dá)股骨外側(cè)壁，通過頭釘套筒經(jīng)股骨頸向股骨頭置入3.0 mm導(dǎo)針；透視確認(rèn)導(dǎo)針正位位于股骨頸中心或略偏下，股骨頭軟骨下約10 mm，導(dǎo)針側(cè)位位于股骨頭中心；使用標(biāo)有刻度的空心鉆順導(dǎo)針鉆至相應(yīng)位置后測(cè)深確定頭釘長(zhǎng)度；取出空心鉆和導(dǎo)針并將頭釘輕敲置入，于釘尾連接注水器并向釘內(nèi)注水使頭釘膨脹，壓力維持在70 kP，持續(xù)8 min，然后根據(jù)需要通過頭釘套筒近端的防旋螺釘套筒置入1枚防旋螺釘(也可不置入)。拆除外部導(dǎo)向器，于主釘尾部連接注水器并向主釘內(nèi)注水使之膨脹，壓力維持在70 kP，持續(xù)8 min。常規(guī)安裝尾帽，縫合、包扎傷口。

1.3.2 InterTAN組 麻醉、體位、復(fù)位方法、消毒鋪巾、手術(shù)切口同EPFN組，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)向股骨髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，將12.5 mm入口鉆和17 mm空心擴(kuò)髓鉆相連接，在導(dǎo)針引導(dǎo)下打開股骨近端髓腔至小轉(zhuǎn)子深度，依次擴(kuò)髓至大于所用InterTAN主釘直徑1.0～1.5 mm；置入InterTAN主釘，調(diào)整好主釘置入深度和前傾角后，利用髓內(nèi)釘外部導(dǎo)向器切開相對(duì)應(yīng)的大腿近端外側(cè)皮膚直達(dá)股骨外側(cè)壁，插入組合螺釘導(dǎo)向器并鎖扣住，通過拉力螺釘套筒經(jīng)股骨頸向股骨頭置入3.2 mm導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，利用測(cè)深器測(cè)量導(dǎo)針深度，確定頭釘長(zhǎng)度；使用7 mm骨鉆順加壓螺釘套筒鉆孔后插入防旋導(dǎo)槽，再使用11 mm空心鉆順導(dǎo)針鉆至預(yù)先測(cè)量的深度后置入相應(yīng)長(zhǎng)度的拉力螺釘，拔出防旋導(dǎo)槽并置入加壓螺釘，透視確認(rèn)骨折加壓效果滿意后，鎖緊主釘上的穩(wěn)定螺釘。利用瞄準(zhǔn)架置入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端交鎖螺釘，遠(yuǎn)端交鎖螺釘采取靜力固定；使用長(zhǎng)主釘時(shí)，需利用透視采用盲鎖技術(shù)置釘。常規(guī)安裝尾帽，縫合、包扎傷口。

1.4 術(shù)后處理 所有患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素、抗骨質(zhì)疏松治療，指導(dǎo)患者早期在非負(fù)重情況下逐漸進(jìn)行雙下肢各關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、加強(qiáng)踝泵鍛煉、翻身拍背，預(yù)防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。術(shù)后2周在患者全身情況及骨折穩(wěn)定的情況下，通過助行器在陪護(hù)人保護(hù)下逐漸部分負(fù)重活動(dòng)，12周后可獨(dú)立行走。術(shù)后6、12、24及48周拍攝X線片檢查，評(píng)估骨折愈合情況及螺釘位置是否良好，對(duì)于復(fù)位欠佳缺乏骨性支撐、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)適當(dāng)推遲下地負(fù)重時(shí)間。

1.5 術(shù)后觀察 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)切口長(zhǎng)度，以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。其中，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)程度評(píng)估在骨折臨床愈合后進(jìn)行，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，滿分100分：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 EPFN組的平均手術(shù)時(shí)間(55.0±4.6)min，InterTAN組的平均手術(shù)時(shí)間(75.0±10.4)min。兩組比較，EPFN組的平均手術(shù)時(shí)間明顯少于InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EPFN組術(shù)中平均出血量(210.8±40.3)mL，InterTAN組的術(shù)中平均出血量(260.5±56.8)mL。兩組比較，EPFN組術(shù)中平均出血量明顯少于InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EPFN組術(shù)中平均透視時(shí)間(7.0±1.4)min，InterTAN組術(shù)中平均透視時(shí)間(11.2±2.3)min。兩組比較，EPFN組術(shù)中平均透視時(shí)間明顯少于InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EPFN組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度為(8.0±0.7)cm，InterTAN組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度為(11.0±1.5)cm。兩組比較，EPFN組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯小于InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 術(shù)后療效比較 本研究49例患者均順利出院。獲得24～48周隨訪，平均(36.0±6.7)周。復(fù)查時(shí)間內(nèi)兩組均未出現(xiàn)明顯內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨不連等。兩組患者的術(shù)后負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)?；颊呔谛g(shù)后6個(gè)月左右時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從疼痛程度、功能、畸形與活動(dòng)度等4個(gè)方面對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算優(yōu)良率。EPFN組優(yōu)良率86.4%，InterTAN組優(yōu)良率82.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 EPFN組1例患者在術(shù)后1周發(fā)生肺部感染，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療，10天后治愈；1例患者在術(shù)后第3周發(fā)生褥瘡，經(jīng)應(yīng)用防壓瘡墊、增加翻身頻次并局部應(yīng)用促表皮生長(zhǎng)因子等藥物，于術(shù)后第6周愈合。InterTAN組1例患者在術(shù)后第2周發(fā)生尿路感染，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療，在第3周治愈；1例患者在術(shù)后第28周行走時(shí)不慎摔傷，導(dǎo)致對(duì)側(cè)股骨頸骨折，給予股骨頭置換手術(shù)后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

典型病例一為79歲女性患者，摔傷后1 d入院。入院診斷：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO/OTA分型A2.2型)；Ⅱ型糖尿??；冠心??；骨質(zhì)疏松癥。于入院后第3天行骨折閉合復(fù)位、EPFN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好(見圖1～3)。

典型病例二位68歲男性患者，摔傷后1 d入院，入院診斷：左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO/OTA分型A2.3型)；高血壓??；骨質(zhì)疏松癥。于入院后第2天行骨折閉合復(fù)位、EPFN內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好(見圖4～7)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖2 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位、固定滿意 圖3 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折愈合良好，內(nèi)固定在位

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折 圖5 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位、固定滿意

圖6 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折初步愈合，內(nèi)固定在位 圖7 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位

3 討 論

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[3]。為了縮短患者臥床時(shí)間、減少病死率和有效改善生活質(zhì)量，早期、安全、簡(jiǎn)單和穩(wěn)定的骨折固定是手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的和原則[1，4]。股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)為軸向固定，力學(xué)性能優(yōu)于髓外固定，且切口創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松骨折的首選固定方法[5]。

臨床常用的PFN固定系統(tǒng)較多。其中，InterTAN克服了傳統(tǒng)PFN雙頭釘模式伴隨的“Z”字效應(yīng)，提高了固定初始穩(wěn)定性，減少了斷釘率；其也更有利于高齡患者的早期活動(dòng)，降低骨折并發(fā)癥[6]。然而，為克服“Z”字效應(yīng)，InterTAN近端需置入2枚交鎖螺釘，操作較繁瑣，且破壞骨質(zhì)較多，創(chuàng)傷性大，術(shù)中也增加了透視次數(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血增加[7]。

EPFN的主釘為中空金屬壁管，其近端設(shè)有單向注水閥門，遠(yuǎn)端為錐形，管壁外附有四根縱向輻條。主釘管壁在壓縮狀態(tài)下，直徑僅為10 mm，可以不擴(kuò)髓置入股骨髓腔，既節(jié)省手術(shù)時(shí)間，又減少對(duì)髓腔血供的破壞，降低了出血量和脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。管壁充水膨脹后，直徑可達(dá)14 mm以上(最粗可達(dá)19 mm)。增粗的管壁通過輻條與髓腔內(nèi)壁緊密壓合，增加接觸面積，不用遠(yuǎn)端交鎖即可實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和抗拔出作用[8]。主釘?shù)目膳蛎浽O(shè)計(jì)還不受髓腔大小影響，避免了由于髓內(nèi)釘主釘直徑選擇不當(dāng)而引起的固定不穩(wěn)等問題；主釘膨脹后與周圍骨質(zhì)貼合緊密，應(yīng)力均勻分布于骨干，避免了應(yīng)力集中且減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

EPFN頭釘也為可膨脹設(shè)計(jì)，注水膨脹后尾端呈紡錘狀，直徑可達(dá)12 mm，通過壓縮局部骨質(zhì)，提高把持力和穩(wěn)定性。文獻(xiàn)報(bào)道其抗扭力是常規(guī)非膨脹螺釘?shù)?倍，防旋和抗拔出能力強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)便[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，EPFN組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口大小等方面均顯著低于InterTAN組(P<0.05)。在骨折初始穩(wěn)定性、骨折愈合時(shí)間、患肢功能隨訪和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面與InterTAN組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無“Z”字效應(yīng)、髓內(nèi)主釘斷裂、頭釘脫出等常見內(nèi)固定失敗的并發(fā)癥[8-9]。

由于部分骨折患者或有取出內(nèi)固定的需求，而InterTAN由于主釘及組合螺釘較為粗大，內(nèi)固定取出后由于骨質(zhì)缺失較多，文獻(xiàn)報(bào)道可增加再骨折甚至股骨頭缺血性壞死的可能性[7]。而EPFN可通過排水閥門排水后，將膨脹的管壁縮回，可以便捷地將頭釘和主釘取出，有效減少內(nèi)固定取出術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥[9]。綜上所述，EPFN及InterTAN均能有效治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折并達(dá)到良好的臨床效果。EPFN具有：(1)操作簡(jiǎn)便、顯著縮短手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)；(2)創(chuàng)傷小、切口少，明顯減少術(shù)中出血量；(3)力學(xué)穩(wěn)定，抗拔出能力強(qiáng)；(4)避免應(yīng)力集中，內(nèi)固定失敗率低等特點(diǎn)，更適合身體耐受性差、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者。