周翔，趙濱

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

隨著膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)及膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的發(fā)病率逐年增加，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)目前已成為終末期OA及RA患者治療方案中的重要組成部分。因TKA術(shù)中術(shù)區(qū)顯性及術(shù)后隱性失血，故易致患者術(shù)后發(fā)生失血性貧血[1-2]，影響患者術(shù)后康復(fù)及早期患肢功能鍛煉。止血帶的使用可以使術(shù)者在術(shù)中獲得清晰的手術(shù)視野，但對(duì)于止血帶的使用方式目前仍存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為止血帶的使用可能導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體血液再灌注損傷進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、機(jī)體凝血功能減弱，從而加重了術(shù)后隱性失血[3-4]。因此，如何控制TKA術(shù)中顯性失血及術(shù)后隱性失血已被越來越多的骨科學(xué)者所重視。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探討多模式止血方案對(duì)無止血帶條件下TKA術(shù)中及術(shù)后失血量控制的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分期達(dá)Ⅳ期并有相關(guān)臨床癥狀及體征；(2)排除麻醉相關(guān)禁忌證，且經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，有良好的手術(shù)耐受能力；(3)已簽署倫理知情同意書且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于90歲；(2)患者存在手術(shù)及麻醉禁忌，如嚴(yán)重心、肺功能障礙，ASA分級(jí)大于Ⅲ級(jí)；(3)患者既往已被明確診斷血栓疾病病史、長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物；(4)患者已被明確診斷凝血功能障礙；(5)明確對(duì)氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)過敏的患者術(shù)前Hb<100 g/L；(6)患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)存在感染或翻修患者；(7)拒絕接受本次研究的患者。

研究對(duì)象選取貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2018年8月1日至2019年8月1日期間住院符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)并接受TKA治療的患者共45例，其中男性8例，女性37例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為多模式止血方案組、常規(guī)止血方案組、對(duì)照組。每組各15例，三組患者一般情況見表1。

表1 三組患者基本情況比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌；告知患者及家屬本次研究的目的及方法，并告知其治療方式均隨機(jī)應(yīng)用、本次研究中患方權(quán)益及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完全獲得患者及家屬同意后簽署知情同意書；進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后功能康復(fù)宣教，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌肌力鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練以及助行器輔助下使用患肢行走。

1.3 治療方法 三組患者TKA術(shù)均為同一治療小組醫(yī)生完成，麻醉滿意后，患者取仰臥位，術(shù)中操作全程不使用止血帶，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。常規(guī)消毒鋪巾，按TKA標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作步驟施行手術(shù)，所有患者均采用膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中采取止血鉗鉗夾、紗布填塞止血。(1)多模式止血方案組：不使用止血帶進(jìn)行TKA操作，切皮前10 min給予TXA靜脈滴注(15 mg/kg)。在TKA術(shù)前3～5 min予TXA(1.0 g)+腎上腺素(1︰200 000)稀釋后溶于無菌生理鹽水15 mL，于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì)距股骨遠(yuǎn)端軟骨面約8.0～10.0 mm處干骺端，予骨穿針(如患者合并股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨質(zhì)疏松，可選用20 mL注射器針頭)突破外側(cè)骨皮質(zhì)刺入松質(zhì)骨中約1.0 cm，并單點(diǎn)注射。注意觀察患者血壓波動(dòng)。完成股骨截骨后，截骨創(chuàng)面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面并用腦棉覆蓋。顯露脛骨平臺(tái)后，于脛骨平臺(tái)截骨前予TXA(1.0 g)+腎上腺素(1︰200 000)稀釋后溶于無菌生理鹽水15 mL，于脛骨近端外側(cè)皮質(zhì)距脛骨近端軟骨面8.0～10.0 mm干骺端處予骨穿針，突破外側(cè)骨皮質(zhì)刺入松質(zhì)骨中約1.0 cm，并單點(diǎn)注射。注意觀察患者血壓波動(dòng)。完成脛骨平臺(tái)截骨后，截骨創(chuàng)面予醫(yī)用膠噴于股骨截骨創(chuàng)面并用腦棉覆蓋，安裝假體前用刮匙輕輕搔刮股骨及脛骨骨床創(chuàng)面生物膠并用生理鹽水脈沖沖洗假體骨床(見圖1～5)，在縫合關(guān)節(jié)囊后使用注射器在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA 20 mL并夾閉引流管2 h。(2)常規(guī)止血方案組：不使用止血帶進(jìn)行TKA操作，切皮前10 min給予TXA靜滴(15 mg/kg)，在縫合關(guān)節(jié)囊后使用注射器在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA 20 mL并夾閉引流管2 h。(3)對(duì)照組：不使用止血帶進(jìn)行TKA操作，術(shù)后將引流管夾閉2 h，術(shù)中及術(shù)后不使用TXA靜脈滴注，術(shù)中不對(duì)該組患者進(jìn)行干骺端及關(guān)節(jié)囊內(nèi)TXA及腎上腺素的局部應(yīng)用。

三組患者髕骨均行髕骨成形術(shù)及髕骨周圍去神經(jīng)化治療，均使用可吸收線逐層連續(xù)縫合，手術(shù)切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管1枚并予無菌敷料加壓包扎。

圖1 TKA術(shù)中于股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)注射藥物 圖2 股骨遠(yuǎn)端截骨面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面 圖3 股骨遠(yuǎn)端截骨面予醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)噴于股骨截骨創(chuàng)面后腦棉覆蓋

圖4 清理后的脛骨假體骨床創(chuàng)面可見骨小梁清晰，未見生物膠膜附著 圖5 清理后的股骨假體骨床骨小梁清晰，未見生物膠膜附著

1.4 術(shù)后處理 三組患者術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染、多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，抗生素于術(shù)后24 h內(nèi)停藥；手術(shù)切口負(fù)壓引流管保持夾閉6 h后開放并記錄引流量，三組患者負(fù)壓引流管均在24 h以內(nèi)拔除。術(shù)后6～8 h即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，術(shù)后遵循《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》對(duì)三組患者進(jìn)行系統(tǒng)抗凝治療[5]。術(shù)后Hb<70 g/L伴有癥狀的患者進(jìn)行輸血治療；術(shù)后按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體；三組患者術(shù)后第5天復(fù)查雙下肢血管超聲，以明確術(shù)后下肢是否形成深靜脈血栓；三組患者均隨訪3個(gè)月，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)有術(shù)前血容量、總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、術(shù)后顯性失血量。

術(shù)前血容量按Nadler公式進(jìn)行計(jì)算[6]：術(shù)前血容量=K1×身高(m)3+K2×體重(Kg)+K3；男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3?？偸а堪凑誈ross方程進(jìn)行計(jì)算[7]，總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后最低Hct)+Hct平均，Hct平均=1/2×(術(shù)前Hct+術(shù)后最低Hct)；隱性失血量=總失血量-術(shù)中及術(shù)后顯性失血量+輸血量(1個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞=200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量)；術(shù)中失血量=吸引器瓶中液體量+紗布浸濕血液量-術(shù)中使用沖洗液量(我院經(jīng)測(cè)量，每塊紗布全部浸濕折合為35 mL血液量)；術(shù)后顯性失血量=術(shù)后引流量+術(shù)后切口敷料凈增重量。

比較三組患者術(shù)后輸血量的差異。

采集三組患者術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分并作對(duì)比，評(píng)估采用不同止血方案對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。

2 結(jié) 果

三組內(nèi)所有患者傷口均一期愈合，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。術(shù)后35 d隨訪，三組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。三組患者一般情況：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血容量相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1 三組間術(shù)前、術(shù)后最低Hct比較 術(shù)前三組間Hct比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明三組間具有較高的可比性；術(shù)后最低、平均Hct三組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，兩兩組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明多模式止血方案組術(shù)中失血及術(shù)后隱性失血較少。術(shù)后平均Hct值為34.29%，常規(guī)止血方案組及對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組間術(shù)前、術(shù)后最低Hct比較

2.2 三組間失血量、輸血量比較 三組間失血量、輸血量比較，結(jié)果顯示三組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較結(jié)果顯示，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多模式止血方案組平均失血量為0.58 L、平均輸血量為93.33 mL，對(duì)比常規(guī)止血方案組及對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 三組間計(jì)算失血量、輸血量比較

2.3 三組間總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量比較 三組間失血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較結(jié)果顯示，所有失血量指標(biāo)兩兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多模式止血方案組平均總失血量為671.47 mL、術(shù)中平均失血量213.33 mL、顯性失血量357.33 mL、術(shù)后顯性失血量144.00 mL、隱性失血量314.13 mL，多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組及對(duì)照組相比，在總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量上均有降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 三組間失血量比較

2.4 三組患者手術(shù)前后HSS變化情況 三組患者術(shù)前HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多模式止血方案組及常規(guī)止血方案組在術(shù)后1周HSS評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，但多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組在術(shù)后1周HSS評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月三組患者HSS評(píng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 三組患者手術(shù)前后HSS變化比較分)

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)目前已成為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病終末期治療方案中重要的組成部分。而TKA術(shù)中由于假體松質(zhì)骨骨床、術(shù)區(qū)軟組織顯性失血以及術(shù)后術(shù)區(qū)隱性失血，導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生失血性貧血，對(duì)于中、重度貧血使用同種異體血液制品可能會(huì)導(dǎo)致如輸血反應(yīng)、血源性傳播疾病等并發(fā)癥，同時(shí)也增加了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-10]。目前我國(guó)普遍存在血液供求失衡，可獲得血源愈發(fā)緊張，因此TKA術(shù)中及術(shù)后如何控制患者失血量、減少患者輸血率具有重要意義。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)作為一種抗纖溶藥物能有效減少術(shù)中、術(shù)后失血，且不增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，TXA目前已廣泛使用于關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域，且TXA的使用能有效減少術(shù)后失血量已被大量相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)[13-14]。圍手術(shù)期及術(shù)中TXA的應(yīng)用由于給藥方式不同、給藥途徑多樣而在止血的效果上出現(xiàn)不同程度的差異。根據(jù)Chin等[15]人的研究報(bào)告，在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端干骺端局部給予萬(wàn)古霉素后，局部組織藥物濃度可達(dá)到靜脈給藥后的5～9倍。基于TXA的藥理機(jī)制以及干骺端給藥濃度高、起效快等特點(diǎn)，經(jīng)我院前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)研究已證明TXA干骺端局部給藥能夠減少在無止血帶下TKA術(shù)中及術(shù)后(術(shù)后3d)總失血量[16-17]。腎上腺素(Epinephrine)能通過激活α2受體促使血小板聚集，從而減少局部失血[18]，并且腎上腺素與其他藥物配伍使用后能延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，Lombardi等[19]通過“雞尾酒”(布比卡因+腎上腺素+嗎啡)關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，證明能夠明顯減少TKA術(shù)后失血量且認(rèn)為該方案可作為TKA置換術(shù)中術(shù)后血液管理的一種有效輔助手段。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道在TKA術(shù)中將稀釋的腎上腺素與TXA聯(lián)合局部應(yīng)用，能顯著降低TKA總體失血量[20-22]，且不增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[23]。醫(yī)用膠主要成份為α-氰基丙烯酸酯(α-N butyl cyanoacrylate，NBCA)[24]，最早對(duì)其臨床應(yīng)用多見于表皮傷口的粘合[25]，NBCA在術(shù)區(qū)創(chuàng)面血液、組織液中的陰離子作用下，能在短時(shí)間內(nèi)聚合并形成一層彈性膠膜覆蓋于術(shù)區(qū)創(chuàng)面，該膠膜呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可阻止創(chuàng)面滲出血液中的血紅蛋白、血小板通過，達(dá)到減少術(shù)中創(chuàng)面滲血的作用[26-27]。NBCA能將傷口牢固拉合，其牽拉強(qiáng)度遠(yuǎn)大于傷口的張力[28]，能在瞬間發(fā)揮其強(qiáng)粘合作用[29-30]。同時(shí)NBCA具有毒性低、組織相容性好且對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等11種細(xì)菌具有抑菌作用[31-32]。

本研究基于前期動(dòng)物及臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，根據(jù)骨組織解剖學(xué)及生理學(xué)基礎(chǔ)研究，骨髓腔內(nèi)哈弗系統(tǒng)(Haversian system)的中央滋養(yǎng)靜脈與骨髓腔內(nèi)的海綿狀靜脈竇通過血循環(huán)建立交通，且這部分靜脈網(wǎng)中的壓力約為35/25 mm Hg，相當(dāng)于體循環(huán)1/3的平均動(dòng)脈壓[33]，髓腔給藥的這種特性使得TKA術(shù)中進(jìn)行截骨操作前在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端干骺端應(yīng)用TXA+腎上腺素后，藥物能迅速達(dá)到有效濃度且作用時(shí)間延長(zhǎng)，故能減少術(shù)中松質(zhì)骨骨床滲血及術(shù)后術(shù)區(qū)隱性失血，而NBCA在術(shù)區(qū)創(chuàng)面的使用進(jìn)一步減少術(shù)中創(chuàng)面的滲血。結(jié)合本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，多模式止血方案組在總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后顯性失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量指標(biāo)上均優(yōu)于常規(guī)止血方案組及對(duì)照組，考慮多模式止血方案組通過以上多模式止血方案的應(yīng)用，能減少TKA術(shù)中失血及術(shù)后隱性失血，并且不會(huì)增加術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組以及對(duì)照組的術(shù)后7 d HSS評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分分析，多模式止血方案組術(shù)后7 d HSS評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，考慮與干骺端內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸后減少術(shù)后隱性失血、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力有關(guān)，從而降低患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛，使患者得以早期功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后1個(gè)月HSS評(píng)分，多模式止血方案組與常規(guī)止血方案組以及對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為三組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化吸收、腫脹消退后患者術(shù)區(qū)疼痛較術(shù)后早期明顯緩解，功能康復(fù)評(píng)分無明顯差異。

綜上所述，多模式止血方案在TKA術(shù)中的應(yīng)用分析，被初步證明能夠減少在無止血帶下TKA術(shù)中顯性失血和術(shù)后早期總失血量、能促進(jìn)患肢早期功能康復(fù)鍛煉，并且沒有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本課題下一步研究方向?qū)?yán)密監(jiān)測(cè)干骺端局部藥物濃度、藥物在骨髓內(nèi)半衰時(shí)間，進(jìn)行更大樣本量的觀察，為多模式止血方案在臨床上應(yīng)用的安全性與有效性提供更科學(xué)合理的理論依據(jù)。