李炳生 韋德華 巫懿鵬

廣東揭西縣棉湖華僑醫(yī)院外一科 揭西 515438

高血壓腦出血（HICH）是一種常見的神經(jīng)外科急重癥，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，致死率和致殘率非常高。早發(fā)現(xiàn)、早清除血腫對緩解繼發(fā)性腦損傷和改善預(yù)后生活質(zhì)量具有重要作用［1］。手術(shù)是目前的主要治療方法，常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率較高［2］。軟通道定向鉆孔引流術(shù)作為目前治療HICH的常用手段，通過軟管定向置入血腫腔內(nèi)，將血腫吸出；殘余血腫經(jīng)留置在血腫腔內(nèi)的導(dǎo)管注入溶栓劑，將血腫溶解后引流出來［3］。本研究回顧性分析2017-01—2020-04間我院收治的62例基底核區(qū)HICH患者的臨床資料，以探討軟通道定向鉆孔引流術(shù)的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-01—2020-04間我院收治的62例HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會制定的基底核區(qū)高HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）高血壓史≥5 a。（3）CT檢查顯示顱內(nèi)出血量≥30 mL。（4）發(fā)病至就診時間＜2 h，具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干功能衰竭。（2）凝血機(jī)制障礙。（3）顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。（4）術(shù)后死亡者。男40例，女22例；年齡（63.37±7.42）歲。高血壓史（9.36±2.32）a。顱內(nèi)血腫體積（42.43±8.55）m L。出血部位：右基底核區(qū)42例，左基底核區(qū)20例。

1.2 方法患者入院后首先行控制性降壓。手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，根據(jù)顱腦CT提供的三維數(shù)據(jù)，確定頭部穿刺點、入顱路徑以及血腫中心靶點。局麻下將圓鈍頭、多側(cè)孔軟性硅膠顱內(nèi)血腫吸引管導(dǎo)入血腫中心。連接10 mL注射器根據(jù)抽吸的情況及出血量確定抽吸量（10～20 mL）。固定引流管，并連接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器。術(shù)后復(fù)查顱腦CT，確定無再出血，殘余血腫注入尿激酶3～5 ku溶解血凝塊，夾閉120 min后打開引流管，1次／d，待CT顯示顱內(nèi)血腫大部分吸收即可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）參照美國研究院制定的腦卒中量表（NIHSS）［5］對患者術(shù)前及術(shù)后3個月的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評價。采用日常生活質(zhì)量Barthel指數(shù)評分（ADL-Barthel）［6］評估患者術(shù)前及術(shù)后3個月的生活質(zhì)量。（2）分析術(shù)后再出血因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，利用Logistic回歸法分析患者再出血的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后3個月NIHSS評分、ADL-Barthel評分術(shù)后3個月患者的ADL-Barthel評分、NIHSS評分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后ADL-Barthel評分、NIHSS評分比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)前后ADL-Barthel評分、NIHSS評分比較（±s）

時間 例數(shù) ADL-Barthel評分 NIHSS評分術(shù)前62 50.38±4.31 30.38±3.47術(shù)后3個月 62 67.63±4.67 16.63±1.48 t值21.373 28.700 P值＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后再出血單因素分析將6例術(shù)后1 d內(nèi)再出血患者作為研究組，56例未出血患者作為對照組。單因素結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的年齡、性別、術(shù)前血腫量、術(shù)中活動性出血資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)前收縮壓顯著高于對照組，發(fā)病至手術(shù)時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后再出血單因素分析（±s）

表2 術(shù)后再出血單因素分析（±s）

因素 研究組（n＝6） 對照組（n＝56） t值 P值63.85±7.68 63.11±7.30 0.338 0.736性別（男／女） 4／2 37／19 0.012 0.912術(shù)前血腫體積（mL） 42.11±8.45 42.30±8.55 0.075 0.940發(fā)病至手術(shù)時間（h） 5.56±1.01 4.12±0.90 5.239 ＜0.001左基／右基出血區(qū)（例） 2／4 13／43 0.046 0.830平均高血壓史（a） 9.40±2.35 9.33±2.31 0.102 0.919術(shù)前收縮壓（mmHg）年齡（歲）170.25±13.67 153.87±12.25 4.385 ＜0.001

2.3 多因素Logistics分析將術(shù)前收縮壓和發(fā)病至手術(shù)時間為自變量，術(shù)后再出血為因變量，多因素Logistics分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前收縮壓和發(fā)病至手術(shù)時間等均是基底核區(qū)HICH 患者術(shù)后再出血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistics分析

3 討論

HICH是指非外傷性、腦血管畸形、腦動脈瘤或血液病等疾病時，因血壓增高導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血，以基底核區(qū)常見，男性發(fā)病率稍高，多見于50～70歲的中、老年人［7］?；缀藚^(qū)發(fā)生出血30 min后即形成血腫，24 h內(nèi)漸漸增大而損傷周圍腦組織，出血72 h后周圍腦組織就會發(fā)生海綿狀變性壞死。此外，血腫本身亦會分泌神經(jīng)毒性遞質(zhì)，進(jìn)一步損傷腦組織，提高其致殘率和致死率。傳統(tǒng)開顱手術(shù)是基底核區(qū)HICH的主要治療方法，其目的在于清除血腫和減壓，從而緩解對腦組織的壓迫及改善腦部血流動力學(xué)，解除威脅生命的腦疝并盡可能減少后遺癥的發(fā)生風(fēng)險［8］。雖然手術(shù)視野廣、電凝止血效果好、術(shù)后再出血的概率較低，但其創(chuàng)傷較大，對于體質(zhì)和臟器功能代償能力都較差的老年患者，手術(shù)風(fēng)險較大；此外，還存在術(shù)中對腦部血管造成刺激，引發(fā)神經(jīng)二次損傷的問題［9-10］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，患者的ADL-Barthel評分較術(shù)前明顯增加，而NIHSS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明軟通道定向鉆孔引流術(shù)治療基底核區(qū)HICH效果較好。其主要優(yōu)勢為：（1）軟通道定向鉆孔引流術(shù)通過定向技術(shù)將導(dǎo)管準(zhǔn)確置入血腫腔內(nèi)，將血腫吸出，殘余血腫經(jīng)留置在血腫腔內(nèi)的導(dǎo)管注入溶栓劑，可有效將血腫溶解后引流出來。（2）局麻下施術(shù)，手術(shù)時間短，損傷小，特別適用于年老體弱、一般情況差的患者，適應(yīng)證較廣［11］。

多因素Logistics分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前收縮壓和發(fā)病至手術(shù)時間是基底核區(qū)HICH患者術(shù)后再出血的獨立危險因素。其原因可能是高血壓所致腦小動脈的微型動脈瘤或玻璃樣變，是腦血管破裂出血的病理基礎(chǔ)。任何原因使血壓進(jìn)一步升高，均可導(dǎo)致腦出血［6］。臨床研究表明，HICH患者多存在顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，其原因是血腫的占位效應(yīng)、繼發(fā)性腦水腫和腦脊液循環(huán)梗阻導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水。顱內(nèi)壓增高是HICH患者死亡的重要原因，同時也是出血后引起血壓持續(xù)升高的主要原因［12-13］。

綜上所述，軟通道定向鉆孔引流術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者，效果較好，術(shù)前收縮壓和發(fā)病至手術(shù)時間是患者再出血的獨立危險因素。