張超超

河南駐馬店市中醫(yī)院外三科 駐馬店 463000

目前隨著微創(chuàng)外科理念的逐漸深入和腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，以及患者術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于右半結(jié)腸癌根治術(shù)［1］。其中右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的核心是要求裸化腸系膜上動(dòng)脈（superiormesenteric artery，SMA）右側(cè)壁并清掃其右側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)［2-3］。本研究通過對(duì)2018-05—2020-03間在我院行動(dòng)脈優(yōu)先入路法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的37例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該術(shù)式的方法與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-05—2020-03間在我院行動(dòng)脈優(yōu)先入路法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)的37例患者的臨床資料。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及結(jié)腸鏡病理學(xué)檢查確診，并符合腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的指征［4］。男21例，16例。年齡32～72（中位48）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.6～31.8（中位24）kg／m2。回盲部腫瘤13例，升結(jié)腸腫瘤24例。Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期11例。低分化腺癌5例，中分化腺癌23例，高分化腺癌4例，黏液腺癌5例。本研究獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［5］（1）體位與Trocar放置：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，兩下肢分開（術(shù)中可酌情調(diào)整頭高足低15°、左傾10°體位）。常規(guī)建立人工氣腹，保持氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。臍下3 cm放置12 mm Trocar（觀察孔），放入腹腔鏡探查并確認(rèn)可行根治性手術(shù)后，采用4操作孔施術(shù)（左腋前線臍水平上2 cm放置12 mm Trocar為術(shù)者主操作孔，反Mc-Burney點(diǎn)放置12 mm Trocar為術(shù)者輔助操作孔，Mc-Burney點(diǎn)和右腋前線肋緣下3 cm各放置5 mm Trocar作為助手操作孔）。術(shù)者、助手、扶鏡手分別立于患者左側(cè)、右側(cè)、兩下肢間。（2）淋巴結(jié)清掃：切開盲腸和升結(jié)腸系膜與空腸系膜交界處的系膜前葉，打開結(jié)腸系膜后間隙。沿SMA向下切開臟層腹膜，顯露SMA遠(yuǎn)端及回結(jié)腸動(dòng)脈起始部。沿SMA向上切開臟層腹膜至SMA根部后裸化SMA右側(cè)壁、右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支。在右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支根部結(jié)扎后切斷。對(duì)No 213、No 223淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。打開腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）血管鞘，裸化SMV主干、胃結(jié)干。裸化回結(jié)腸血管、結(jié)腸中靜脈，并分別于根部結(jié)扎、切斷。清掃No 203、No 223、No 213號(hào)淋巴結(jié)。（3）游離右半結(jié)腸及其系膜：沿SMV右側(cè)壁將右結(jié)腸系膜后葉切開，分離擴(kuò)大胰頭十二指腸前間隙。仔細(xì)分離出胃結(jié)干及其分支，結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈。游離出橫結(jié)腸系膜右側(cè)及整個(gè)右半結(jié)腸系膜。在胃大彎血管弓外離斷右側(cè)2／3胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸系膜前葉，游離結(jié)腸肝曲。將回腸系膜、后腹膜、右結(jié)腸系膜間的“膜橋”打開。在Toldt筋膜間隙內(nèi)游離右半結(jié)腸及其系膜。（4）整體標(biāo)本切除及消化道重建：延長(zhǎng)觀察孔切口，放置切口保護(hù)套。將充分游離的整體標(biāo)本取出，在腹腔外將15 cm的末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、右側(cè)1／3橫結(jié)腸，以及系膜和大網(wǎng)膜整體切除，完成末端回腸與橫結(jié)腸的吻合后送還腹腔?？p合縮小觀察孔切口，重建氣腹，確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無出血后，生理鹽水沖洗腹腔，置入引流管，縫閉切口。

2 結(jié)果

37例患者腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為145～246（中位185）min，術(shù)中出血量為80～150（中位110）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)為12～35（中位22）枚。術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間為32～69（中位45）h，腹腔引流量為150～280（中位210）mL，住院時(shí)間為5～14（中位8）d。隨訪6個(gè)月期間，有2例患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，4～6次／d，發(fā)生率為5.41%，未予特殊處理，大便次數(shù)逐漸減少，至末次隨訪時(shí)，大便次數(shù)均減少至1～2次／d。均未發(fā)生吻合口漏及狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

自從全系膜切除術(shù)（completed mesocolic excision，CME）成為治療結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式以來，右半結(jié)腸癌根治術(shù)的質(zhì)量和患者的5 a生存率均獲得了極大的提升［1］。而右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)要求裸化SMA并清掃其右側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的理念和標(biāo)準(zhǔn)與CME是一致的。尤其是隨著微創(chuàng)理念的深入、腹腔鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡亦廣泛用于右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)。但右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界應(yīng)該在SMA、SMV，或位于兩者之間，尚未達(dá)成共識(shí)。由于以SMV為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界具有較高的安全性，操作亦較為便捷；而且右半結(jié)腸的淋巴引流很少跨越SMV引流向左側(cè)，因此無論SMA與SMV毗鄰關(guān)系如何，均無須裸化SMA；加之裸化SMA有乳糜漏和損傷腸系膜部分自主神經(jīng)引發(fā)腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)［6-8］，故目前多數(shù)學(xué)者仍將SMV作為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界［9-10］。

但基于：（1）將SMV作為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界不符合結(jié)腸淋巴引流的規(guī)律，亦不符合結(jié)直腸淋巴結(jié)清掃的原則。（2）右半結(jié)腸手術(shù)要點(diǎn)為完整腸系膜切除，因此為保證筋膜完整光滑，淋巴清掃范圍通常需達(dá)到腸系膜上動(dòng)脈中線處。以SMA為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界的動(dòng)脈優(yōu)先入路法，不易損傷跨越SMV前方的血管［11-12］；可有效提高淋巴結(jié)清掃范圍和根治手術(shù)的效果，有利于使結(jié)腸癌患者獲得最大受益［13-15］。我們?cè)诒狙芯恐胁捎脛?dòng)脈優(yōu)先入路法實(shí)施腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)。經(jīng)回顧性分析，結(jié)果顯示，37例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間為145～246（中位185）min，術(shù)中出血量為80～150（中位110）mL。淋巴結(jié)清掃數(shù)為12～35（中位22）枚。術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間為32～69（中位45）h，住院時(shí)間為5～14（中位8）d，腹腔引流量為150～280（中位210）mL。隨訪6個(gè)月期間僅有2例（5.41%）患者大便次數(shù)為4～6次／d，未予特殊處理，大便次數(shù)逐漸減少，至末次隨訪時(shí)，大便次數(shù)均減少至1～2次／d。均未發(fā)生吻合口漏及狹窄等并發(fā)癥。充分表明采用動(dòng)脈優(yōu)先入路法實(shí)施腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，是安全可行的。

綜上所述，動(dòng)脈優(yōu)先入路法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，是安全可行的術(shù)式，但需按照CME的原則規(guī)范實(shí)施手術(shù)；亦需要繼續(xù)開展大樣本、多中心的前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步對(duì)該結(jié)論予以驗(yàn)證。