王瓊 張金華 王蘭芝

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 新鄉(xiāng) 453003

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為使患者快速康復(fù)，以多學(xué)科協(xié)調(diào)合作為基礎(chǔ)，在圍手術(shù)期采取一系列的優(yōu)化處理措施，以減輕患者的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及降低醫(yī)療費(fèi)用的多模式照顧形式［1］。ERAS是個(gè)整體概念，包括諸多學(xué)科領(lǐng)域術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的措施和管理策略。加速康復(fù)外科護(hù)理作為ERAS體系的三要素之一，在整個(gè)圍術(shù)期占據(jù)著重要地位。近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于ERAS的相關(guān)指南已逐步完善，而護(hù)理領(lǐng)域未對(duì)ERAS護(hù)理的概念進(jìn)行界定，僅提到ERAS護(hù)理是在ERAS的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是保證ERAS實(shí)施而進(jìn)行的護(hù)理行為，缺乏統(tǒng)一的流程指導(dǎo)［2］。目前該理念已成功應(yīng)用于肝膽外科、婦科、泌尿外科、骨科及乳腺外科，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域目前發(fā)展較快的是老年髖部骨折的ERAS?，F(xiàn)將ERAS理念下老年髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理管理綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前健康教育老年髖部骨折患者由于疼痛、肢體活動(dòng)受限、致殘和致死可能性等因素，常存在焦慮和不安情緒，影響手術(shù)和愈后。對(duì)患者進(jìn)行健康教育可以緩解患者的陌生感和恐懼感，提高依從性；同時(shí)可減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿(mǎn)意度［3］。目前應(yīng)用于ERAS護(hù)理的健康教育形式有：發(fā)放小冊(cè)子、舉辦健康知識(shí)講座、視頻結(jié)合宣教手冊(cè)等。通過(guò)向患者及其家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施，達(dá)到了很好的效果。

1.2 縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)導(dǎo)致患者胃內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，引起體內(nèi)分解代謝，營(yíng)養(yǎng)成分降低，致使患者出現(xiàn)饑餓、口渴、脫水、煩躁、焦慮等不適癥狀，最終會(huì)降低患者的抗應(yīng)激能力，甚至增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于老年髖部骨折患者，未有明確的禁飲食時(shí)間，專(zhuān)家建議麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)類(lèi)流質(zhì)（牛奶、肉湯），4 h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭），2 h禁飲清亮液體［4］。但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況（第一臺(tái)手術(shù)還是接臺(tái)手術(shù)），并與營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科合作，對(duì)患者進(jìn)行安全性評(píng)估，共同制定個(gè)性化的術(shù)前禁飲食方案［5］。

1.3 超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防患者精神上的疼痛意識(shí)，也是降低老年患者髖部骨折術(shù)后譫妄的關(guān)鍵［6］。有證據(jù)證實(shí)，通過(guò)疼痛宣教、分散注意力、放松療法等自我行為方法，可減輕疼痛；使用對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等不影響血小板功能的鎮(zhèn)痛藥也有一定效果；另外對(duì)失眠或焦慮患者可在術(shù)前選擇相應(yīng)藥物干預(yù)［4］。但對(duì)于老年髖部骨折患者使用哪種鎮(zhèn)痛方法更有效，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛VAS評(píng)分、耐受程度合理鎮(zhèn)痛。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中保溫術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致患者各種應(yīng)激反應(yīng)，增加切口感染發(fā)生率；同時(shí)也會(huì)增加心腦血管不良事件的發(fā)生。另外，低溫狀態(tài)下凝血酶活性降低，會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后出血的可能性，最終會(huì)延緩老年患者早期功能鍛煉及順利出院［7］。術(shù)中的保溫措施有：預(yù)熱手術(shù)室、使用輸液加熱裝置、使用保溫毯等，確保患者體溫在36℃～37℃。

2.2 術(shù)中控制液體入量術(shù)中控制液體輸入的相關(guān)研究較少，但有研究顯示，術(shù)中若給予過(guò)多的液體尤其是鈉制品過(guò)多，不僅會(huì)降低患者體溫及增大心臟負(fù)荷，還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間，不利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。建議術(shù)中液體管理標(biāo)準(zhǔn)是0.9%氯化鈉溶液5mL·kg-1·h-1、膠體液（羥乙基淀粉）7.5mL·kg-1·h-1［8］。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛髖關(guān)節(jié)置換是髖部骨折的主要治療方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后常伴有持續(xù)數(shù)天的中重度疼痛。持續(xù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者較高的焦慮、譫妄的發(fā)生率而延緩術(shù)后康復(fù)鍛煉，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間［9］。目前鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常規(guī)選擇，但其成分為阿片類(lèi)藥物，可引起出汗、尿潴留、呼吸抑制、惡心、嘔吐等諸多不良反應(yīng)，而且由于個(gè)體差異，鎮(zhèn)痛泵的劑量也很難掌控。但將其與選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以減少手術(shù)切口炎癥因子的表達(dá)，還可以提高患者的疼痛閾值；另外，單劑量糖皮質(zhì)激素在改善術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低切口感染等方面也有積極作用［10-11］。程翠年等［12］在研究中通過(guò)成立由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員組成的快速康復(fù)疼痛管理小組，制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，在安裝鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上滴注COX-2抑制劑，并根據(jù)患者的視覺(jué)模擬（VAS）疼痛評(píng)分增減藥物的用量及頻率，證實(shí)可有效減輕和控制術(shù)后疼痛。尤紅葉等［13］證實(shí)建立無(wú)痛關(guān)愛(ài)病房，通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患共同努力對(duì)患者實(shí)行規(guī)范化疼痛管理，可有效控制疼痛，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡快恢復(fù)功能，加速康復(fù)。此外，通過(guò)術(shù)后采用冰敷鎮(zhèn)痛能夠降低術(shù)區(qū)周?chē)M織溫度、促進(jìn)血管收縮、減輕組織水腫。但應(yīng)注意連續(xù)冰敷2 h后停止20 min，以防止凍瘡［14］。

3.2 盡早拔除管道患者術(shù)后安置引流管可以減輕關(guān)節(jié)周?chē)哪[脹及瘀斑，緩解疼痛。但安置引流管不僅增加患者不適感，還會(huì)增加切口感染率，推遲患者功能鍛煉時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)鍛煉，降低患者的舒適度及滿(mǎn)意度［15］。專(zhuān)家總結(jié)，如若術(shù)中出血量較大、組織損傷較重而安置了引流管，應(yīng)待出血趨于停止時(shí)，可于手術(shù)當(dāng)天或第2天拔除，有利于術(shù)后的加速康復(fù)［16］。術(shù)后留置尿管可以避免尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。但導(dǎo)尿管的置入又會(huì)增加尿路感染的可能，不利于早期功能鍛煉、降低患者滿(mǎn)意度、延長(zhǎng)住院時(shí)間［17］。專(zhuān)家總結(jié)，如果術(shù)后發(fā)生尿潴留風(fēng)險(xiǎn)高（手術(shù)時(shí)間＞1.5 h，手術(shù)失血量超過(guò)5%或＞300 mL），應(yīng)安置尿管預(yù)防尿潴留［4］，但應(yīng)盡快拔除。目前臨床上尚無(wú)具體的術(shù)后拔出導(dǎo)尿管的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)特殊情況下建議在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，并鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，勤排尿，以降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，并有利于術(shù)后加速康復(fù)［18］。

3.3 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉老年髖部骨折患者術(shù)后各種機(jī)能下降，如若長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致譫妄、肺部感染、尿路感染、血栓、壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間［19］。早期康復(fù)鍛煉是ERAS理念的重要內(nèi)容，可改善患者血液循環(huán)，利于切口愈合；同時(shí)可促進(jìn)胃腸和肺功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，針對(duì)老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)缺乏特定指南，專(zhuān)家建議應(yīng)在良好的鎮(zhèn)痛和安全保障下，早期康復(fù)鍛煉，按肌肉功能、關(guān)節(jié)屈伸、床邊站立、外力協(xié)助行走等過(guò)程循序漸進(jìn)開(kāi)展［20］。另外有證據(jù)證實(shí)，專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師針對(duì)不同的患者制定個(gè)體化康復(fù)方案，鼓勵(lì)患者麻醉清醒時(shí)即開(kāi)始功能鍛煉，并根據(jù)患者肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以及日常生活能力評(píng)估結(jié)果，適時(shí)更改方案，以達(dá)到更好的康復(fù)效果［21］。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素，會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間；還會(huì)延遲切口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［22］。術(shù)后早期進(jìn)食對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)不良有積極意義，專(zhuān)家建議全身麻醉清醒后（術(shù)后6 h左右）即可進(jìn)食，開(kāi)始可先飲水，如無(wú)不適可進(jìn)食少量流質(zhì)。術(shù)后第1天以高熱量、高蛋白、高纖維素食物為主，不僅可刺激迷走神經(jīng)，加快胃腸消化功能恢復(fù)，還可避免應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，減輕患者焦慮，促進(jìn)加速康復(fù)［23-24］。但要禁油膩、辛辣及豆制品。另外，完善的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制度，嚴(yán)格戒煙和戒酒、飲食管理，以及必要的腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)［25］。

3.5 早期預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE） VTE是髖部骨折術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，甚至威脅生命，應(yīng)該早期積極預(yù)防。專(zhuān)家總結(jié)可有效降低VTE發(fā)生的預(yù)防措施有：圍手術(shù)期適度補(bǔ)液、術(shù)后抬高患肢，盡早康復(fù)鍛煉；使用足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪，以及間歇充氣加壓裝置；選擇性使用低分子肝素、普通肝素、Xa因子抑制劑及維生素K拮抗劑抗凝藥物等［26］。另外，多科協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行血栓規(guī)范化篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過(guò)建立血栓規(guī)范化管理病房，成立血栓管理小組，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行有效預(yù)防管理，也可有效降低VTE的發(fā)生［27］。

3.6 其他術(shù)后預(yù)防惡心、嘔吐：墊高枕頭40°～50°、腳抬高30°，使用莫沙比利藥物［29］。參照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專(zhuān)家共識(shí)》中圍術(shù)期患者失眠用藥原則［30］，積極治療失眠。術(shù)后液體管理：在維持患者正常生命體征的前提下，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度［31］。預(yù)防壓瘡和呼吸、泌尿等系統(tǒng)感染等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。

4 展望

護(hù)理學(xué)科作為ERAS體系的三要素之一，在臨床的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。然而，針對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)用加速康復(fù)理念的研究還比較少，護(hù)理學(xué)科更是缺少相應(yīng)的指南和共識(shí)。由于老年髖部骨折的治療理念是盡快手術(shù)，ERAS護(hù)理在術(shù)前實(shí)施的各項(xiàng)措施非常有限，而且術(shù)前禁飲食的時(shí)間也難以把控，所以ERAS護(hù)理在術(shù)前能夠?qū)嵤┎⑦_(dá)到的效果難以測(cè)定。另外術(shù)中保溫是手術(shù)中應(yīng)該遵循的原則，沒(méi)有體現(xiàn)ERAS護(hù)理的優(yōu)越性和特殊性，是否能夠達(dá)到快速康復(fù)仍存在爭(zhēng)議。而髖部骨折患者手術(shù)造成的創(chuàng)傷可能會(huì)帶來(lái)更大程度的應(yīng)激反應(yīng)，并將持續(xù)于功能鍛煉的全過(guò)程。因此，髖部骨折的ERAS護(hù)理，應(yīng)當(dāng)更加注重術(shù)后的康復(fù)。目前關(guān)于ERAS護(hù)理在髖部骨折術(shù)后研究較多的是鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持和靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防，但仍缺少多中心對(duì)照的研究證明。關(guān)于管道是否置入、置入后拔出時(shí)間，以及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間也都沒(méi)有明確規(guī)定，只是些建議和提倡。雖然有關(guān)于多科協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的個(gè)體化研究，但也只是個(gè)別因素，沒(méi)有形成系統(tǒng)綜合評(píng)估體系，而且對(duì)于評(píng)估工具的選擇缺乏信效度支持。另外，患者的心理護(hù)理、健康教育應(yīng)該貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，有必要選擇心理咨詢(xún)師，完善健康教育形式。基于以上原因，針對(duì)老年髖部骨折術(shù)后建立ERAS護(hù)理評(píng)價(jià)體系和方案，對(duì)權(quán)衡各ERAS護(hù)理措施在髖部骨折術(shù)后的作用和優(yōu)勢(shì)有著重要作用。