劉楠

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期妊娠危重并發(fā)癥之一，系指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，其定義僅限于早孕期［1-2］。內(nèi)生型胚囊有前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，外生型胚囊則可發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，故一旦確診應(yīng)終止妊娠［3］。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射聯(lián)合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)48例患者，術(shù)中出血量少，術(shù)后β-HCG恢復(fù)正?？?，取得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我科2018-08—2020-08間應(yīng)用超聲引導(dǎo)甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊注射聯(lián)合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)48例患者的臨床資料。年齡（30.12±1.13）歲。停經(jīng)時(shí)間（46.24±0.76）d，并伴有陰道不規(guī)則流血。血β-HCG 值（31 547.36±4 687.65）U／L。陰道超聲圖像顯示子宮峽部前壁有妊娠囊，符合CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除嚴(yán)重意識障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙、凝血功能障礙、心肝腎等臟器功能不全，以及對本研究用藥禁忌者。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法［5-6］

1.2.1 儀器、穿刺針及藥物 MINDRAY DC-8 PRO及GE彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3～5 MHz。雙腔取卵針。MTX（浙江大為藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20153288）。雙極電切刀。

1.2.2 MTX妊娠囊注射 排空膀胱，取膀胱截石位。將探頭用安全套包裹后涂以耦合劑置入陰道，觀察妊娠囊的部位、形狀等。在超聲引導(dǎo)下將雙腔取卵針穿刺進(jìn)入妊娠囊抽取囊液。并將MTX 50 mg和少許生理鹽水注入妊娠囊內(nèi)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的血常規(guī)、肝腎功能和血β-HCG水平。注射后第3天，若血β-HCG水平降低達(dá)50%、超聲復(fù)查妊娠囊明顯減小，可實(shí)施CSP妊娠物清除術(shù)。

1.2.3 CSP妊娠物清除術(shù) 硬外麻醉，擴(kuò)張宮頸至10號。放置宮腔鏡觀察妊娠囊的部位、形狀等。在超聲監(jiān)測下，應(yīng)用雙極電切刀清除CSP妊娠物。宮腔鏡仔細(xì)觀察，若手術(shù)創(chuàng)面無活動性出血，子宮壁完整、宮腔線清晰，注入幾丁糖1mL，以防宮腔粘連。退出宮腔鏡，術(shù)后使用抗菌藥物3 d預(yù)防感染。

1.3 觀察項(xiàng)目及效果評價(jià)（1）CSP妊娠物清除術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間。（2）出院后隨訪45 d，評價(jià)治療效果［7］：臨床癥狀基本顯著改善，治療結(jié)束2周內(nèi)血β-HCG水平恢復(fù)正常，為顯效。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束2～4周內(nèi)血β-HCG水平恢復(fù)正常，為有效。臨床癥狀無改善，末次隨訪血β-HCG水平無變化，為無效。總有效率為顯效率和有效率之和。

2 結(jié)果

本組CSP妊娠物清除術(shù)中出血量為（26.23±19.28）mL，住院時(shí)間為（13.34±3.25）d。出院后隨訪45 d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為（23.66±8.42）d。末次隨訪，48例患者中顯效23例、有效22例，總有效率為93.75%（45／48）。

3 討論

由于我國選擇剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多，加之二孩政策的開放，CSP的發(fā)生率也呈逐年增加趨勢［8］。目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜愈合缺陷有著極為明顯的關(guān)聯(lián)性，而剖宮產(chǎn)后若患者多次進(jìn)行人流將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺陷加重［9］。

除有子宮下段剖宮產(chǎn)史外，CSP的早期表現(xiàn)與正常妊娠孕婦相同，無明顯臨床癥狀。隨著孕囊的發(fā)育，孕婦則出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血而就診。經(jīng)陰道超聲檢查因具有無創(chuàng)、無輻射、可反復(fù)進(jìn)行床邊檢查、操作便捷，以及可為CSP的診治提供可靠依據(jù)，已成為目前臨床診斷CSP的首選。CSP陰道超聲的圖像特點(diǎn)為［10］：（1）宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊。（2）位于子宮峽部前壁的妊娠囊內(nèi)可見原始心管搏動。（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間的肌層變薄。（4）彩超顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

針對CSP的治療方案較多，MTX是首選的藥物，MTX屬于常用的抗細(xì)胞代謝藥，對嘌呤合成酶、葉酸還原酶等有著極佳的抑制作用，還能夠?qū)NA、RNA、蛋白質(zhì)合成，以及胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂起到有效的干擾、殺死胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞和促進(jìn)絨毛變性并壞死作用，最終達(dá)到殺死胚胎的目的［11］。由于CSP患者體內(nèi)的血β-HCG水平降低緩慢，妊娠囊需經(jīng)過較長時(shí)間才可吸收，故單純應(yīng)用MTX治療CSP并不能達(dá)到理想效果。因此有諸多研究推薦在MTX降低血β-HCG水平后實(shí)施手術(shù)治療，以提升治療效果和促進(jìn)孕婦康復(fù)［12］?；诖耍狙芯繉SP孕婦行超聲引導(dǎo)MTX妊娠囊注射聯(lián)合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)治療。經(jīng)回顧性分析，結(jié)果顯示，48例CSP妊娠物清除術(shù)中出血量為（26.23±19.28）mL，住院時(shí)間為（13.34±3.25）d。出院后隨訪45 d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間為（23.66±8.42）d。末次隨訪，48例孕婦中顯效23例、有效22例，總有效率為93.75%（45／48）。與有關(guān)研究的結(jié)果一致［13］，充分表明了該治療方案是有效、可行的。

綜上所述，由于大多數(shù)CSP預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診應(yīng)終止妊娠。超聲導(dǎo)引MTX妊娠囊注射聯(lián)合宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后β-HCG恢復(fù)正?？欤行矢?，是一種治療CSP的有效手段。但應(yīng)依據(jù)孕婦的年齡、超聲分型，以及對生育的要求個(gè)體化予以選擇。