楊過 孟慶軍 田雨冬 崔林剛 徐鵬超 楊濤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450052

畸胎瘤是一種來源于全能細(xì)胞的生殖細(xì)胞腫瘤，常見于睪丸、卵巢，較少發(fā)生于縱隔、骶尾部、腹膜后等部位，而腎上腺畸胎瘤（adrenal teratoma，AT）更為罕見［1-2］。國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于該病的報(bào)道較少，多為個(gè)案。本研究通過回顧性分析2012-10—2019-03間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的13例AT患者的臨床及隨訪資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討AT的臨床特征及外科診療方法，旨在提高對(duì)AT的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2012-10—2019-03間就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院術(shù)后病理診斷為AT的患者為研究對(duì)象。病理診斷皆由我院病理科兩位高級(jí)職稱醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立診斷，排除同時(shí)罹患腎上腺外的畸胎瘤者。共13例。

1.2 分析方法（1）收集并詳細(xì)記錄患者病歷資料（包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等），術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等。（2）記錄手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、腫物的特征，以及術(shù)中生命體征、出血量和術(shù)后恢復(fù)情況。（3）記錄大體病理形態(tài)及組織病理檢查結(jié)果。（4）通過電話或門診復(fù)查隨訪。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后是否行放、化療和相關(guān)內(nèi)科治療，癥狀緩解與否，以及進(jìn)行內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)記物和腹部CT等檢查。

1.3 一般資料及術(shù)前檢查13例患者中位年齡31歲，其中男1例（7.7%）、女12例（92.3%）；均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)8例、右側(cè)5例。3例因腹部不適或脹痛就診，10例為體檢發(fā)現(xiàn)。均無高血壓、糖尿病病史。所有患者入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腎上腺相關(guān)激素檢查，及腫瘤標(biāo)記物等檢查。其中1例上午8時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）為78.4 pg／dl（正常7.2～63.3 pg／dl），1例下午4時(shí)皮質(zhì)醇為511 g／L（正常64～327（g／L），其余患者未見異常。術(shù)前腹部CT顯示腫瘤最小為25 mm×20 mm×15 mm，最大為152 mm×103 mm×99.7 mm。2例（15.4%）考慮腎上腺髓樣脂肪瘤，11例（84.6%）考慮AT。見圖1。

圖1 AT的彩超、平掃及增強(qiáng)CT影像圖

1.4 手術(shù)方法10例行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（9例經(jīng)腹腔入路，1例經(jīng)腹膜后入路），3例行開腹腎上腺切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤與周圍臟器粘連，小心分離腫物，可見腫物形狀規(guī)則，呈卵圓形，質(zhì)地中等，未見腫物破裂出血及周圍浸潤。術(shù)中均無明顯血壓波動(dòng)，出血量少，未予輸血。完整切除腫物后術(shù)區(qū)均留置引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院日均短于開放手術(shù)組，術(shù)中出血量少于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。所有患者切口均愈合良好，無圍手術(shù)期并發(fā)癥。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后病理結(jié)果大體病理：標(biāo)本呈卵圓狀，切開后呈囊性，可見淡黃色或褐色黏稠樣液體流出，組織間隙可見油脂樣物及少量毛發(fā)。組織病理：腎上腺成熟性畸胎瘤，其中1例行免疫組化后明確其為腎上腺成熟性畸胎瘤。見圖2。免疫組化結(jié)果：AE1／AE3［CK（上皮+）］，CD56（56C04）×（-），SYN（+），NSE（-）。

圖2 AT大體病理及光鏡下病理

2.3 臨床特征及術(shù)后隨訪13例患者均獲5～81個(gè)月隨訪。其間均未行放、化療及相關(guān)內(nèi)科治療。其中3例因腹部不適就診者癥狀消失，2例ACTH和皮質(zhì)醇異常者恢復(fù)正常。血甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和癌胚抗原（CEA）未見異常。腹部CT均未見復(fù)發(fā)或癌變。見表2。

表2 2組患者的臨床資料與隨訪結(jié)果

3 討論

畸胎瘤是一種起源于全能細(xì)胞的生殖細(xì)胞腫瘤，并具備向不同體細(xì)胞多向分化的潛能。常發(fā)生于人體的生殖腺內(nèi)，較少發(fā)生于骶尾部、腹膜后等部位，AT更為罕見［1-2］。按分化程度畸胎瘤可分為成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤，成熟性畸胎瘤約占95%，又稱為皮樣囊腫。囊壁由鱗狀上皮、骨組織、毛發(fā)及牙齒等構(gòu)成，囊內(nèi)可見淡黃色黏稠樣液體［3-4］。AT以女性多見，往往單側(cè)發(fā)病，至今未見國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)發(fā)病者［5］。其臨床癥狀不典型，多由體檢發(fā)現(xiàn)，較少因腫瘤較大壓迫周圍臟器或破裂出血引起腰痛、腹痛等癥狀［6-7］。本組男性1例，女性12例，全部為單側(cè)成熟性畸胎瘤，僅有3例出現(xiàn)腹部不適等癥狀，與上述文獻(xiàn)相符。

AT無典型臨床特征，主要靠超聲、CT及MRI檢查診斷，并為術(shù)前評(píng)估及術(shù)式選擇提供依據(jù)。超聲多顯示為鈣化、骨化高回聲，以及脂肪、囊性低回聲影。CT多見低密度的囊性和脂肪性區(qū)域以及高密度鈣化，可明確腫瘤的生長部位及與周圍臟器的關(guān)系，便于手術(shù)方式的確定［8］。MRI顯示畸胎瘤周圍血管及浸潤方面有明顯優(yōu)勢，多表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)圖像均顯示混合信號(hào)，其中脂肪含量高［9］。

AT通常表現(xiàn)為無內(nèi)分泌功能的“偶發(fā)瘤”，可行內(nèi)分泌檢查與腎上腺來源的其他腫瘤進(jìn)行鑒別，如皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。然而AT易與含脂肪成分的其他腎上腺腫瘤相混淆，因此術(shù)前仍需影像學(xué)檢查與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：（1）髓樣脂肪瘤：是一種少見的腎上腺腫瘤，多為良性，大部分患者無自覺癥狀，腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)檢查均為陰性，CT通常表現(xiàn)為圓形或類圓形的以脂肪密度為主的低密度影，CT值為-150 HU～-40 HU，可呈條索狀以及不規(guī)則云絮狀等，增強(qiáng)掃描通常無強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化。如腫瘤合并出血和鈣化，則兩者鑒別困難，應(yīng)結(jié)合超聲、MRI檢查信號(hào)特點(diǎn)綜合分析。（2）腎上腺囊腫：大多無臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)居多。腎上腺內(nèi)分泌檢查多為陰性。CT常提示囊腫壁薄而均勻，增強(qiáng)掃描囊內(nèi)未見強(qiáng)化。（3）脂肪肉瘤：起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往已經(jīng)很大。CT表現(xiàn)為脂肪密度腫塊內(nèi)包含軟組織成分，或軟組織成分內(nèi)包含脂肪密度腫塊。（4）腹膜后血管平滑肌脂肪瘤：一般體積較大，CT顯示邊緣不清晰，其內(nèi)密度不均勻，含有大量的脂肪和軟組織密度影。增強(qiáng)后輕度不均勻強(qiáng)化。（5）神經(jīng)鞘瘤：大都包膜完整，界線清楚，腫瘤增大時(shí)可有壞死、囊性變等。CT顯示內(nèi)部鈣化灶往往為散在的斑點(diǎn)樣，而畸胎瘤的鈣化灶常常為碎片狀或是凝固狀。

本組患者中，有11例術(shù)前CT診斷為AT，2例術(shù)前CT診斷與術(shù)后病理診斷不相符?？梢娦g(shù)前CT并不能完全確診。有學(xué)者認(rèn)為，CT引導(dǎo)下穿刺活檢可用來術(shù)前診斷，因有穿刺失敗，腫瘤破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故有一定局限性。如術(shù)前評(píng)估能完整切除腫瘤，不建議穿刺活檢。但對(duì)于術(shù)前或其他相關(guān)治療前需要明確診斷的患者，應(yīng)選擇穿刺活檢［10-11］。術(shù)后病理檢查是AT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。成熟性畸胎瘤肉眼下多呈囊性，組織間隙可見油脂樣物，鏡下可見來自三個(gè)胚層的成熟組織，如皮膚、皮膚附屬器、骨及軟骨等。未成熟畸胎瘤肉眼下多呈實(shí)性腫塊。鏡下可見原始神經(jīng)上皮管等未成熟成分。成熟性畸胎瘤完全由來自三個(gè)胚層的成熟組織構(gòu)成，必須對(duì)腫瘤進(jìn)行充分取材和徹底檢查，因?yàn)楹形闯墒斐煞謺?huì)完全改變腫瘤的預(yù)后。對(duì)普通病理鑒別診斷困難者，可行免疫組化進(jìn)行鑒別診斷。有學(xué)者對(duì)3例腎上腺畸胎瘤免疫表型分析，其中2例成熟性畸胎瘤WT-l、Syn、CK、CgA、MyoDl、desmin、CD34血管呈陽性，CD56、S-100、CD99均呈陰性。成熟性畸胎瘤Ki67增殖指數(shù)5%，未成熟性畸胎瘤Ki67增殖指數(shù)70%［12］。

AT大多數(shù)為成熟性畸胎瘤，雖為良性腫瘤，但仍有惡變的可能，而且隨著腫瘤的增大可出現(xiàn)周圍臟器壓迫癥狀，甚至有破裂出血和感染的可能。因此一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快手術(shù)治療［13］。腹腔鏡手術(shù)因具有效果好、切口小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療小于6 cm腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人習(xí)慣，無明顯優(yōu)劣之分［15］。對(duì)大于6 cm的AT，開放手術(shù)是切除腫瘤的主要方法。但有學(xué)者指出，對(duì)腎上腺良性腫瘤，只要術(shù)前影像學(xué)上或術(shù)中無局部侵犯，腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的［5］。長期以來，針對(duì)大于6 cm的腎上腺腫瘤，是采用腹腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，一直存在爭議，主要是出于腫瘤控制和手術(shù)難度的考慮。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，腹腔鏡治療大于6 cm的腎上腺腫瘤已經(jīng)成為可能［16］。本組有2例大于6 cm的AT患者采用腹腔鏡手術(shù)，均獲良好預(yù)后。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和我們的體會(huì)，AT治療的關(guān)鍵是完整切除腫瘤，術(shù)者可結(jié)合患者的具體病情及自身經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)方式［15］。圍術(shù)期需特別注意以下幾點(diǎn)：（1）由于腫瘤與腹腔臟器、血管關(guān)系密切，術(shù)前應(yīng)充分做好胃腸道準(zhǔn)備及備血。（2）術(shù)中應(yīng)在不損傷周圍臟器的情況下完整切除腫瘤［17］。由于AT往往與腎動(dòng)脈、腎靜脈、肝臟，胰腺及下腔靜脈等粘連較重，術(shù)中應(yīng)小心鈍性分離。若畸胎瘤表面有明顯凹陷，應(yīng)仔細(xì)查看周圍有無血管包繞等［18］。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤血管豐富或周圍浸潤，應(yīng)當(dāng)考慮惡變的可能，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中快速病理檢查，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍［18］。（3）術(shù)后及時(shí)肌注腎上腺皮質(zhì)激素，以免出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全。本組13例患者術(shù)后全部補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，均未見圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（4）腎上腺成熟性畸胎瘤多為囊性畸胎瘤，術(shù)中因粘連易導(dǎo)致囊壁破裂，且術(shù)中無法明確其生物學(xué)行為。因此應(yīng)小心分離囊壁周圍組織，如有囊壁破裂及內(nèi)容物流出，建議及時(shí)用蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)，以防止腫瘤殘留或擴(kuò)散［4，19］。

有報(bào)道稱約1.46%成熟性畸胎瘤會(huì)發(fā)生惡性轉(zhuǎn)歸，而腎上腺成熟性囊性畸胎瘤分化程度高，且對(duì)于放化療不敏感，因此術(shù)后不必行放化療，只需定期隨訪［20］。本組13例均行手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后未行放、化療及相關(guān)內(nèi)科治療，長期隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)或癌變。對(duì)未成熟畸胎瘤，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后仍然需放、化療并且終身隨訪［21］。某些未成熟畸胎瘤常伴有AFP、HCG和CEA升高，這些對(duì)于術(shù)前診斷及預(yù)后判斷具有重要意義［22］。對(duì)腎上腺未成熟性畸胎瘤，應(yīng)在切除的基礎(chǔ)上輔以化療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。Leandros等［20］報(bào)道了1例采用BEP方案（博來霉素、依托泊苷、順鉑）化療的案例，術(shù)后隨訪13個(gè)月未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Nishioka等［12］認(rèn)為對(duì)于成熟性和未成熟性畸胎瘤的預(yù)后和隨訪都應(yīng)該詳細(xì)檢查和治療，且仍需進(jìn)一步探討其具體的放療、化療方案。

綜上所述，AT是一種罕見的生殖細(xì)胞來源腫瘤，發(fā)病年齡跨度大，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，病理檢查是確診的根本依據(jù)。完整切除腫瘤是AT治療的關(guān)鍵。成熟性畸胎瘤切除術(shù)后預(yù)后良好，因其具有惡性轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后定期隨訪是必要的。未成熟畸胎瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，需輔助放、化療，且終身隨訪。術(shù)后定期復(fù)查有利于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)情況，基于以往研究，AFP水平與畸胎瘤的復(fù)發(fā)情況具有相關(guān)性，其可作為觀察療效的預(yù)測指標(biāo)［11］。然而由于本組案例數(shù)量有限，目前的結(jié)果并不全面，今后還需要更進(jìn)一步的研究和長期跟蹤隨訪。