葉嬋娟 吳敏 陳少武 楊秀巧 李蕙君 朱素君 周方明 郝穎

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院口腔病防治中心，深圳518048；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院婦產(chǎn)科，深圳518048；3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院檢驗(yàn)科，深圳518048

牙周病是以牙菌斑為始動(dòng)因素的牙周組織慢性炎癥性疾病，局部免疫反應(yīng)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)是主要的致病機(jī)制[1]。近20 年來(lái)，牙周炎癥作為早產(chǎn)（preterm birth，PTB）的一種可能的危險(xiǎn)因素受到學(xué)者的關(guān)注[2]。早產(chǎn)指妊娠滿28 周至不足37 周的分娩，占分娩總數(shù)的5%～18%，是新生兒死亡和發(fā)病的首要原因[3]，其機(jī)制可能是胎兒胎盤系統(tǒng)炎癥介質(zhì)升高，提前達(dá)到子宮激活的閾值，從而觸發(fā)過(guò)早分娩。但目前預(yù)測(cè)方法不確定。

體內(nèi)氧壓力升高與牙周疾病以及早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局相關(guān)。8-羥基-2-脫氧鳥苷（8-hydroxy-2-deoxyguanosine，8-OHdG）是一種新型的氧壓力生物標(biāo)志物[4]。

本研究采用巢式病例對(duì)照研究（nested casecontrol study，NCCS），檢測(cè)妊娠婦女的牙周臨床指標(biāo)和齦溝液（gingival crevicular fliud，GCF）生物標(biāo)記物，包括白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）和8-OHdG，并隨訪妊娠結(jié)局，探討妊娠各期牙周臨床指標(biāo)和GCF生物標(biāo)記物水平與早產(chǎn)的相關(guān)性，評(píng)價(jià)何種指標(biāo)有預(yù)測(cè)早產(chǎn)的可能。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2018 年5 月期間于深圳市婦幼保健院產(chǎn)檢的405例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40 歲，妊娠36 周以內(nèi)，無(wú)系統(tǒng)性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）早產(chǎn)史、家族史、多胎妊娠、病理妊娠、妊娠合并癥或妊娠并發(fā)癥；2）精神壓力和工作壓力過(guò)大等[5]；3）吸煙、酗酒等不良嗜好；4）3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗菌素；5）6 個(gè)月內(nèi)做過(guò)牙周治療；6）拒絕隨訪者。參加本研究的婦女簽署書面知情同意書。

1.2 分組

1.2.1 孕周分期 根據(jù)納入時(shí)孕周分成4 期，分別為孕早期（9～12周）、孕中早期（13～23周）、孕中后期（24～28周）、孕后期（29～36周）。

1.2.2 分娩結(jié)局分組 早產(chǎn)組：分娩周數(shù)滿28周至不足37 周；足月（full term birth，F(xiàn)TB）組：分娩周數(shù)超過(guò)37周。

1.2.3 巢式對(duì)照組 為了控制混雜因素的影響，使早產(chǎn)組和足月組的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、職業(yè)狀況等基線資料均衡可比，每組中按1∶4 匹配選擇足月產(chǎn)者組成巢式對(duì)照組。

1.3 研究方法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 包括人口學(xué)構(gòu)成特征（年齡、文化程度、職業(yè)等）、口腔衛(wèi)生習(xí)慣（每天刷牙次數(shù)、刷牙方式、牙線使用）及自評(píng)牙周炎癥癥狀，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。

1.3.2 牙周檢查 每個(gè)牙檢查頰（唇）和舌面遠(yuǎn)中、中央、近中6 個(gè)位點(diǎn)。記錄牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、牙周探診深度（probing depth，PD）和出血指數(shù)（bleeding index，BI）。

1.3.3 GCF 的采集和洗提 采用袋內(nèi)法在牙周檢查前采集。采集前囑孕婦漱口，每位孕婦取口內(nèi)雙側(cè)上頜第一和第二前磨牙的近頰位點(diǎn)[6]。收集前先用無(wú)菌棉球拭干牙面和牙齦，隔濕，將消毒紙尖插入齦緣下直至有輕微阻力，留置30 s 后取出，有血?jiǎng)t棄之，重新選牙。將4個(gè)紙尖集中放在一個(gè)EP 管中密封，置于-80 ℃低溫冰箱中凍存待查[6]。然后從冰箱中取出裝有紙尖的EP管，加入1%PBS，靜置1 h后，4 ℃下10 000 r·min-1離心10 min，取上清液待測(cè)[6]。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)，使用人PGE2、IL-1β、IL-6、TNF-α 和8-OHDG 試 劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書的步驟進(jìn)行操作，在酶標(biāo)儀上讀取450 nm 波長(zhǎng)下的光密度（optical density，OD）值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得出相應(yīng)濃度。

1.3.4 隨訪并記錄妊娠結(jié)局 滿28 周至不足37 周為早產(chǎn)，滿37周以后為足月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。連續(xù)變量2 組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于單因素分析P＜0.05的指標(biāo)采取Logistic 回歸分析早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素；繪制接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算ROC 曲線下面積評(píng)估指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確性；Pearson 相關(guān)分析評(píng)估牙周指標(biāo)與GCF 生物標(biāo)記物水平的相關(guān)性；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究初始納入405例孕婦，排除早產(chǎn)史、精神緊張、妊娠并發(fā)癥等已知的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素，最終納入300 例孕婦。其中足月組281 人，早產(chǎn)組19人，早產(chǎn)占6.3%。2組間分娩周數(shù)有顯著差異（P＜0.01）。在2 組研究人群的人口學(xué)特征、口腔衛(wèi)生習(xí)慣及自評(píng)牙周炎癥狀比較中，早產(chǎn)組無(wú)業(yè)者偏多（P＜0.01），其他項(xiàng)目均未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）（表1）。

表1 早產(chǎn)組與足月組一般情況的比較Tab 1 Comparison of general conditions of PTB and FTB

2.2 不同孕期婦女牙周指標(biāo)和GCF 生物標(biāo)記物水平的比較

孕9～12 周（77 人，早產(chǎn)5 人，足月產(chǎn)72 人）、13～23周（128人，早產(chǎn)6人，足月產(chǎn)122人）、24～28 周（64 人，早產(chǎn)7 人，足月產(chǎn)57 人）、29～36 周（31 人，早產(chǎn)1 人，足月產(chǎn)30 人）。按年齡、BMI、職業(yè)狀況等基線資料，每組早產(chǎn)人數(shù)按1∶4 匹配巢式對(duì)照組。僅在孕24～28 周中，早產(chǎn)組的GI、BI 和8-OHdG 顯著高于巢式對(duì)照組（P＜0.05）（表2～4）。

表2 孕9～12 周早產(chǎn)組與足月組牙周指標(biāo)和GCF 生物標(biāo)記物水平的比較Tab 2 Comparison of periodontal indexes and biomarkers in GCF of PTB and FTB at 9-12 gestational weeks

表3 孕13～23 周早產(chǎn)組和足月組牙周指標(biāo)和GCF 生物標(biāo)記物水平的比較Tab 3 Comparison of periodontal indexes and biomarkers in GCF of PTB and FTB at 13-23 gestational weeks

2.3 早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

將妊娠24～28 周GI、BI、8-OHdG（單因素分析P＜0.05的指標(biāo)）納入逐步Logistic回歸模型，以妊娠結(jié)局為因變量，BI和8-OHdG是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（OR=5.90，P=0.034，95%可信區(qū)間：1.139～30.554；OR=1.18，P=0.045，95%可信區(qū)間：1.003～1.384）。

表4 孕24～28 周早產(chǎn)組和足月組牙周指標(biāo)和GCF 生物標(biāo)記物水平的比較Tab 4 Comparison of periodontal indexes and biomarkers in GCF of PTB and FTB at 24-28 gestational weeks

2.4 孕9～36 周牙周指標(biāo)與GCF 生物標(biāo)記物水平的相關(guān)性分析

PD與PD≥4 mm 位點(diǎn)、BI、GI 呈正相關(guān)（r＞0.6，P＜0.05）；在牙周指標(biāo)與GCF 生物標(biāo)記物水平之間，未見(jiàn)明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表5）。

表5 孕9～36 周牙周指標(biāo)與GCF 生物標(biāo)記物的相關(guān)性分析Tab 5 Correlation analysis of periodontal indexes and biomarkers in GCF on pregnant women at 9-36 gestational weeks

2.5 BI 和8-OHdG 水平聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線分析結(jié)果

以妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠24～28周早產(chǎn)組7 例及巢式對(duì)照組28 例BI、8-OHdG 水平的結(jié)果，繪制成ROC 曲線。BI 在ROC 曲線下面積為0.80，95%可信區(qū)間為0.435～0.948，8-OHdG水平在ROC曲線下面積為0.69，95%可信區(qū)間為0.647～0.950。以BI、8-OHdG 水平為自變量，建立Logistic 回歸模型，通過(guò)模型中的概率值來(lái)擬合聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線。聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積為0.82，95%可信區(qū)間為0.592～1.000，聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積均大于BI、8-OHdG單項(xiàng)檢測(cè)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合檢測(cè)BI 閾值為1.86，8-OHdG 的閾值為33.87 pg·mL-1。根據(jù)臨界值得出聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度分別為85.7%、64.3%、68.6%（表6、圖1）。

表6 BI 和8-OHdG 水平聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線分析結(jié)果Tab 6 ROC curve of combined detection of BI and 8-OHdG levels

圖1 BI和8-OHdG水平單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線Fig 1 ROC curve of alone and combined detection of BI and 8-OHdG levels

3 討論

NCCS是指收集某一隊(duì)列成員的基線資料和生物學(xué)標(biāo)本后，隨訪一定時(shí)間，把發(fā)生疾病的全部人群作為病例組，按一定匹配條件和比例隨機(jī)抽取該隊(duì)列中未發(fā)病人群組成巢式對(duì)照組，按照病例—對(duì)照研究方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[7]。

考慮孕期性激素水平可能對(duì)牙周臨床指標(biāo)和炎癥介質(zhì)的影響，將納入的300名孕婦根據(jù)孕周進(jìn)行分組并比較。結(jié)果顯示，僅在孕24～28周時(shí)，早產(chǎn)組的GI、BI和8-OHdG顯著高于巢式對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)BI和8-OHdG升高是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。根據(jù)NCCS 的特點(diǎn)，牙周炎癥和GCF 生物標(biāo)記物水平升高在早產(chǎn)發(fā)生之前，提示與早產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)。通過(guò)ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)BI 和8-OHdG 聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積大于單項(xiàng)檢測(cè)，盡管差異無(wú)顯著性，但提示二者聯(lián)合檢測(cè)可能對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)時(shí)BI的閾值為1.86，8-OHdG的閾值為33.87 pg·mL-1，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度都比單獨(dú)檢測(cè)8-OHdG 水平高，但低于單獨(dú)檢測(cè)BI。因此8-OHdG對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)作用，今后將擴(kuò)大樣本量或增加其他指標(biāo)來(lái)探討。

BI 能比較客觀地反映牙齦和牙周袋內(nèi)壁的炎癥情況，有較高的特異性，是牙周炎癥處于活動(dòng)期的敏感標(biāo)志[8]。Bieri等[9]的縱向研究中也發(fā)現(xiàn)在未得到任何牙周治療的情況下，即使PD、GCF炎癥因子水平無(wú)顯著性改變，探診出血（bleeding on probing，BOP）在產(chǎn)后4～6周顯著下降。

Tarannum等[10]在隊(duì)列研究中，納入了22 名妊娠28～32 周患有中度牙周炎的孕婦，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)組GCF-PGE2 比足月組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此并未得出GCF-PGE2 是早產(chǎn)預(yù)測(cè)因子的結(jié)論。與本研究結(jié)果不同，可能和納入對(duì)象牙周炎癥狀況和納入時(shí)間不同有關(guān)。

評(píng)估妊娠期牙周炎癥狀況的困難主要是缺乏X線片的依據(jù)[9]，本研究采用GI、BI 和PD 來(lái)判斷牙周炎癥狀況。而沒(méi)有記錄菌斑指數(shù)（plaque index，PLI） 和臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）。未記錄PLI 的原因?yàn)椋涸缭?0 世紀(jì)60 年代，有學(xué)者提出妊娠期牙齦炎的嚴(yán)重程度會(huì)增加，但和菌斑聚集量不成比例[11]，后來(lái)大部分研究也支持這個(gè)觀點(diǎn)[12]；筆者[13]前期研究也發(fā)現(xiàn)即使PLI 控制在較低水平時(shí)，GI、BI 仍隨著孕期發(fā)展顯著升高。而未記錄CAL 的原因是：孕婦檢查時(shí)未潔治可能影響CAL 的檢測(cè)[14]。CAL 反映既往牙周破壞程度，不代表當(dāng)前的牙周炎癥程度[15]。研究[16]表明在缺少CAL 時(shí)，PD 的增加是牙周炎的早期體征。另外，本研究樣本量大，調(diào)查對(duì)象為孕婦，為了研究的順利進(jìn)行，縮短檢查時(shí)間也是必要的[17]。

本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)9～12 周、13～23 周就診孕婦在早產(chǎn)與足月組之間檢測(cè)指標(biāo)的明顯差異，可能與孕期的激素水平有關(guān)。Abuelghar等[18]發(fā)現(xiàn)24～28周唾液孕酮水平對(duì)早產(chǎn)有一定的預(yù)測(cè)意義，認(rèn)為16～20周唾液中孕激素水平并不能代表生產(chǎn)發(fā)生前的變化，因?yàn)楹笃谠谠绠a(chǎn)發(fā)生前激素水平的變化會(huì)更大。有研究[19]發(fā)現(xiàn)與孕早期（8～12 周）和產(chǎn)后6～8 周相比，孕中期（24～28 周）炎癥因子與孕早期持平，可較好維持胎兒的生長(zhǎng)，該時(shí)期的炎癥感染和任何持續(xù)的促炎信號(hào)將引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。提示孕中期（24～28 周）炎癥因子處于穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)炎癥反應(yīng)的增加更敏感。因此，24～28周可能是生物標(biāo)記物變化的敏感時(shí)期。

在整個(gè)孕期牙周指標(biāo)與GCF 生物標(biāo)記物的相關(guān)性分析中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性。Bieri等[9]也發(fā)現(xiàn)孕期BOP 與GCF 中IL-1β、TNF-α 等細(xì)胞因子沒(méi)有相關(guān)性，妊娠時(shí)期的GCF 炎癥介質(zhì)水平，除了受細(xì)菌引起的局部炎癥和宿主免疫反應(yīng)影響外[10]，妊娠時(shí)期的激素水平和免疫抑制也起了作用[20]。此外，還與研究中納入對(duì)象的牙周炎癥狀況較好有關(guān)[9-10]，本研究早產(chǎn)組與足月組孕婦PD平均值均小于3 mm。

綜上所述，本研究探討了不同妊娠階段牙周指標(biāo)和GCF 中炎癥介質(zhì)水平與早產(chǎn)的關(guān)系。妊娠24～28 周BI 和8-OHdG 水平升高是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)可能對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有一定的價(jià)值，但需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的研究來(lái)探討，從而建立牙周病患者早產(chǎn)預(yù)警體系。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。