劉超峰 許艷華 劉彥

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院第二門診部，昆明650000

在當(dāng)今社會(huì)人們?cè)絹碓疥P(guān)注面部美觀，改善頜面部的美觀已經(jīng)成為正畸治療的重要目標(biāo)之一。許多正畸醫(yī)生[1-2]認(rèn)為在進(jìn)行正畸矯治設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮患者的側(cè)貌外形，達(dá)到最大程度的軟組織外形的美觀是正畸治療的重要目標(biāo)，因而對(duì)矯治結(jié)束病例能否達(dá)到美觀需求也是許多正畸醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。而在當(dāng)今世界較為受正畸工作者推崇的用于矯治結(jié)束病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)正畸學(xué)會(huì)客觀評(píng)分系統(tǒng)（American Board Orthodontic Objective Grading System，ABO-OGS）。ABO-OGS 有8個(gè)測(cè)量指標(biāo)，分別是：排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、咬合關(guān)系、咬合接觸、覆蓋、鄰牙接觸關(guān)系和根平行度。所有的指標(biāo)均按特定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)分，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀、有效、可重復(fù)性高，能最大程度上避免評(píng)分時(shí)的主觀干擾，為美國(guó)正畸學(xué)會(huì)（American Board of Orthodontic，ABO）臨床考核的重要組成部分，并且為目前公認(rèn)的用于正畸結(jié)束病例評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)。Andrews六要素是Andrews[3-4]最新提出的作為牙齒、牙弓和頜骨最理想的治療目標(biāo)，主要包括6項(xiàng)：牙弓核心線差異、切牙前后位差異、Spee 曲線深度、牙弓頰舌向差異、上頜骨寬度差異和牙弓內(nèi)其他間隙變化。牙弓核心線與ABO-OGS中的鄰接關(guān)系這項(xiàng)指標(biāo)均表示牙齒在牙列中是否存在擁擠或間隙的狀況，理想的切牙前后向位置包括：切牙位于基骨中心、牙齒排列于牙弓理想的位置、下切牙的位置與上切牙的理想位置相匹配以及上切牙的臨床冠中心（FA）點(diǎn)位于GALL 線前后2 mm 范圍內(nèi)這4 項(xiàng)指標(biāo)，而前3 項(xiàng)指標(biāo)正對(duì)應(yīng)于ABO-OGS 中切牙排列、前牙覆蓋、鄰接關(guān)系、根平行度這4項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，只是第4項(xiàng)指標(biāo)包含了上切牙的位置與面部軟組織側(cè)貌的聯(lián)系，Spee 曲線深度與ABOOGS 中邊緣嵴高度、咬合關(guān)系及咬合接觸相對(duì)應(yīng)，上頜骨寬度差異對(duì)應(yīng)于ABO-OGS中的后牙覆蓋這項(xiàng)指標(biāo)，Andrews六要素中牙弓內(nèi)其他間隙變化這項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)與ABO-OGS的咬合關(guān)系也存在一定的關(guān)系，而且Andrews 六要素與ABO-OGS 均存在頰舌向傾斜度這項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)。雖然Andrews六要素與ABO-OGS 中存在相似的測(cè)量指標(biāo)，但是測(cè)量的指標(biāo)其對(duì)應(yīng)的參照點(diǎn)不同，Andrews六要素是以WALA 嵴及GALL 線作為參照標(biāo)志的，主要是因?yàn)锳ndrews 曾研究發(fā)現(xiàn)人的WALA 嵴自2 歲以后就基本上不再發(fā)生變化，而ABO-OGS是以鄰牙、對(duì)頜牙或牙弓作為參考標(biāo)志。本研究旨在將Andrews口頜面協(xié)調(diào)六要素與ABO-OGS對(duì)矯治結(jié)束病例進(jìn)行測(cè)量分析比較，以確定Andrews六要素能否作為矯治結(jié)束病例新的評(píng)價(jià)體系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

從2015 年7 月—2019 年7 月經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸醫(yī)生采用直絲弓矯治技術(shù)矯治結(jié)束的160 例病例，男46 例，女114 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）既往無正畸治療史：2）正畸治療結(jié)束后的模型、X線曲面斷層片及其他基本資料齊全（包含矯治前中后的面相及口內(nèi)相）；3）全牙列無修復(fù)體，除矯治需要拔牙外無缺牙；4）簽署正畸治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）正畸正頜聯(lián)合治療的病例，包括有正頜手術(shù)指征[治療前X 線頭影測(cè)量分析上齒槽座點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)（ANB）角大于6°或小于-6°，上下頜骨骨性前突或后縮量大于3 mm]的病例；2）雙期矯治的病例；3）替牙期病例。

1.2 分組與數(shù)據(jù)的初步處理

160例患者均用Andrews六要素測(cè)量尺與ABO測(cè)量尺進(jìn)行測(cè)量計(jì)分及評(píng)價(jià)病例通過情況。

1.3 測(cè)量方法

1.3.1 Andrews 口頜面協(xié)調(diào)六要素測(cè)量方法與標(biāo)準(zhǔn)使用Andrews 六要素測(cè)量尺對(duì)選擇的160 例研究對(duì)象正畸治療結(jié)束后的模型、X線頭顱側(cè)位片及面相進(jìn)行測(cè)量，并將結(jié)果記錄于Andrews六要素臨時(shí)核心差異（interim core discrepancy，ICD）診斷記錄表。測(cè)量指標(biāo)參照Andrews 六要素診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，包括：牙弓核心線差異、切牙前后位差異、Spee曲線深度、牙弓頰舌向差異、上頜骨寬度差異和牙弓內(nèi)其他間隙變化（間隙、片切和過小牙等），其中ICD 值為上述各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分值之和。本研究中，將總計(jì)分的計(jì)算定義為各單項(xiàng)指標(biāo)的絕對(duì)值之和。根據(jù)Andrews六要素診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD 值處于-6～+4 的視為簡(jiǎn)單病例，超過+4 分或低于-6 視為矯治難度大病例。本研究中，將ICD 值處于-6～+4的病例占總病例數(shù)的比例分別定為通過率。

1.3.2 ABO-OGS 測(cè)量方法與標(biāo)準(zhǔn) 使用ABO 測(cè)量尺對(duì)研究對(duì)象正畸治療結(jié)束后的模型進(jìn)行測(cè)量，采用目測(cè)法對(duì)患者的X 線曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量計(jì)分。在ABO-OGS 標(biāo)準(zhǔn)[5-8]中，測(cè)量指標(biāo)包括8 項(xiàng)：牙齒排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、咬合接觸、咬合關(guān)系、覆蓋、鄰接關(guān)系及根平行度。根據(jù)ABO-OGS 臨床評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分低于20 分視為通過，超過30 分視為病例不通過，21～30 分認(rèn)為還有通過的可能。本研究中，將評(píng)分低于30 分的病例占總病例數(shù)的比例定為通過率。

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有測(cè)量數(shù)據(jù)均為同一測(cè)量者1 周內(nèi)3 次測(cè)量得平均值獲得，使用SPSS 17.0 軟件包所有病例應(yīng)用2種臨床評(píng)價(jià)通過率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，該資料是二分類計(jì)數(shù)資料，應(yīng)選用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料的X2檢驗(yàn)。另外，并計(jì)算Andrews六要素及ABOOGS 的總計(jì)分與各單項(xiàng)計(jì)分的均值、標(biāo)準(zhǔn)差以及各單項(xiàng)計(jì)分占總計(jì)分的比例。

2 結(jié)果

2.1 2種不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病例評(píng)價(jià)情況

經(jīng)Andrews 六要素測(cè)量尺測(cè)量后，有134 例病例通過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，26 未通過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過率為83.8%，經(jīng)ABO 測(cè)量尺測(cè)量后，有138例病例通過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，22 未通過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病例通過率為86.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Kappa 值為0.626，處于0.61～0.80，說明2 種評(píng)價(jià)方法具有高度的一致性。經(jīng)X2檢驗(yàn)得X2值為0.196，P值為0.658＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可認(rèn)為Andrews 六要素與ABO-OGS對(duì)矯治結(jié)束病例的評(píng)價(jià)存在一致性。

2.2 研究對(duì)象Andrews六要素評(píng)價(jià)的單項(xiàng)計(jì)分、總計(jì)分

在Andrews六要素的各單項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，上切牙前后位差異的計(jì)分均值（3.91±1.15）最高，其次為上頜骨寬度差異（1.93±1.09）、下切牙前后位差異（1.71±1.25） 及上牙弓頰舌向差異（1.34±0.44）、下牙弓頰舌向差異（1.44±0.82）。而上、下牙弓核心線計(jì)分在所有單項(xiàng)中最低，其均值分別為0.27±0.15 與0.31±0.13。因此可以認(rèn)為上切牙前后位差異、上下牙弓頰舌向差異及上頜骨寬度差異對(duì)總計(jì)分的影響較大，而牙弓核心線對(duì)總計(jì)分的影響較小（表1）。

表1 Andrews六要素單項(xiàng)計(jì)分及總計(jì)分情況Tab 1 The single score and total score of Andrews six elements

2.3 研究對(duì)象ABO-OGS評(píng)價(jià)的單項(xiàng)計(jì)分、總計(jì)分

在ABO-OGS 的各單項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，牙齒排列與邊緣嵴高度的計(jì)分均值分別為5.22±2.95、4.92±1.83，占總計(jì)分的比例最高。頰舌向傾斜度與咬合關(guān)系在總計(jì)分中所占的比例僅次于牙齒排列與邊緣嵴高度，均值分別為4.13±2.55 與4.04±2.07。在咬合接觸單項(xiàng)中計(jì)分的均值與覆蓋接近，分別為3.32±2.83 與3.48±2.16。鄰接關(guān)系計(jì)分在所有單項(xiàng)中最低（0.51±0.69），僅占到總計(jì)分的1.99%（表2）。

表2 ABO-OGS單項(xiàng)計(jì)分及總計(jì)分情況Tab 2 The single score and total score of ABO-OGS

3 討論

有學(xué)者[6]使用ABO-OGS 對(duì)矯治結(jié)束病例進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，取得了一定成效，證實(shí)其在評(píng)價(jià)矯治結(jié)束病例切實(shí)可行。也有學(xué)者[8-12]按照ABO 制定的客觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)采用直絲弓矯治技術(shù)治療完成的安氏Ⅱ1分類錯(cuò)畸形病例的拔牙組和不拔牙組的石膏模型和全景片分別進(jìn)行測(cè)量計(jì)分（累計(jì)扣分，最滿意者為0 分），統(tǒng)計(jì)分析整體及各分組間的客觀療效。亦有學(xué)者[6-8]將患者的石膏模型和X線曲面斷層片作為研究對(duì)象，以ABO-OGS體系作為手段，對(duì)正畸治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估目前醫(yī)院臨床正畸醫(yī)師所采用的治療標(biāo)準(zhǔn)與ABO-OGS臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的差異。ABO-OGS 也存在一些不足之處，主要表現(xiàn)在：指標(biāo)大多是標(biāo)志點(diǎn)與標(biāo)志點(diǎn)間的線距，僅僅反映牙弓內(nèi)牙齒的排列情況，缺乏上切牙的位置與面部軟組織側(cè)貌的聯(lián)系的指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)分配不夠平衡，沒有引入權(quán)重系統(tǒng)，這些都是影響指數(shù)可靠性的重要方面。今后的研究中要善于利用ABO-OGS 的牙齒排列考核部分，學(xué)會(huì)揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以綜合利用。

在Andrews 六要素中，病例總計(jì)分大部分在-4～+6，計(jì)分均值在上下頜分別為2.53±1.32 與2.33±1.41。而在ABO-OGS中病例總計(jì)分的計(jì)分均值為25.68±7.42，處于20 到30 分之間。盡管目前ABO 正畸醫(yī)師資格認(rèn)證考試中，治療結(jié)束病例臨床評(píng)價(jià)計(jì)分通過的最高分?jǐn)?shù)為20，但是有學(xué)者[7]的研究表明，26 分是一個(gè)臨界分?jǐn)?shù)，即計(jì)分在26 以內(nèi)的病例仍然有很大的可能通過ABO 認(rèn)證的臨床評(píng)測(cè)部分。而本研究中，病例在治療結(jié)束前并沒有依據(jù)ABO-OGS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)評(píng)估及有針對(duì)性的治療方案改進(jìn)，治療過程中也并沒有建立類似于ABO-OGS 這種監(jiān)督性機(jī)制，所以在治療結(jié)束時(shí)ABO-OGS 的各單項(xiàng)計(jì)分就會(huì)相應(yīng)增加，從而影響了ABO-OGS 臨床評(píng)分的整體通過率。在Andrews六要素中計(jì)分最高的是切牙前后向差異，而切牙前后向位置包括切牙排列、前牙覆蓋、鄰接關(guān)系、根平行度及與面部軟組織的協(xié)調(diào)這5項(xiàng)指標(biāo)，而前4 項(xiàng)指標(biāo)正對(duì)應(yīng)于ABO-OGS 中的4 項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，而ABO-OGS中計(jì)分最高的是牙齒排列，由此可見對(duì)每個(gè)矯治結(jié)束病例來說牙齒排列這項(xiàng)指標(biāo)較易出現(xiàn)偏差。Andrews 六要素與ABO-OGS 中均出現(xiàn)了牙弓頰舌向差異這一指標(biāo)，而且評(píng)分均處于較高水平，而且牙齒的頰舌向傾斜度也會(huì)影響其他測(cè)量指標(biāo)的偏差，如在Andrews六要素中會(huì)影響上頜骨寬度差異的計(jì)分，而在ABO-OGS中會(huì)影響邊緣嵴高度的計(jì)分，而這2項(xiàng)指標(biāo)在各自評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的計(jì)分也處于較高水平，因此對(duì)每一個(gè)矯治病例而言控制牙齒的頰舌向傾斜度顯得尤為重要。在Andrews 六要素中計(jì)分最低的為牙弓核心線差異，即上下牙列無擁擠無間隙，此項(xiàng)正對(duì)應(yīng)于ABOOGS 中的鄰接關(guān)系，可見正畸醫(yī)生對(duì)每個(gè)矯治結(jié)束病例的牙列間隙控制得較好。

綜上所述，雖然2種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法及指標(biāo)完全不同，但是對(duì)矯治病例的計(jì)分情況存在相似情況，因此Andrews六要素可以作為一種新的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行矯治結(jié)束病例的評(píng)價(jià)。而且在當(dāng)代美觀與功能并重的矯治理念下，Andrews六要素將與面部軟組織側(cè)貌的關(guān)系納入測(cè)量體系，這將會(huì)是一次完美的跨越。此外，在2種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，牙齒的排列及頰舌向傾斜度對(duì)正畸結(jié)束病例的療效影響最大，因而此2項(xiàng)指標(biāo)是影響正畸矯治效果的重要因素，臨床矯治中應(yīng)密切關(guān)注。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。