李?lèi)?ài)霞，劉亞鑫，楊亞楠，陳春瑞

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科 鄭州 450052 2)鄭州高新學(xué)蓓口腔門(mén)診部 鄭州 450001

在所有埋伏牙(第三磨牙除外)中，上頜尖牙阻生占比約為28.1%[1]。上頜易位阻生尖牙容易埋伏在中切牙、側(cè)切牙和前磨牙，其發(fā)生率為0.135%～0.510%[2-4]。患者就診年齡較大時(shí)，后牙前移，容納尖牙的間隙變窄，因此減少后牙前移量是導(dǎo)萌成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。微種植體支抗體積小，植入位置靈活，患者舒適度高，保證了絕對(duì)支抗效果，適合埋伏牙的正畸牽引[5-7]。本研究選擇上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生易位的病例15例，行外科開(kāi)窗術(shù)粘接正畸附件并植入微種植釘，通過(guò)閉合式正畸牽引導(dǎo)萌，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2021年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科就診的上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生易位的病例15例(女8例，男7例)，均為單側(cè)阻生。年齡10.0～20.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：選取單個(gè)尖牙埋伏，伴或不伴牙瘤、多生牙或囊腫等；尖牙與側(cè)切牙發(fā)生位置交換，尖牙的冠位于同側(cè)中切牙和側(cè)切牙之間，尖牙往往伴有一定程度的近中傾斜的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有正畸治療史、牙周炎史或唇腭裂史的患者。

1.2 選用材料本組病例均采用韓國(guó)Dentos Inc公司的AbsoAnchor支抗釘，直徑為1.3 mm，長(zhǎng)度為8 mm。選用直徑3/8英寸(約9.5 mm)橡皮圈(3M Unitek，REF404-256,MEDIUM-LIGHT)，剪開(kāi)后約長(zhǎng)29.8 mm，最大拉伸長(zhǎng)度約190 mm，最大起始力值約1.96 N。在末端結(jié)扎上雙股0.020 mm結(jié)扎絲，以便穿入埋伏牙附件與支抗釘末端的小孔。

1.3 微種植釘?shù)闹踩胫踩肭巴ㄟ^(guò)錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)確定阻生尖牙的位置以及形態(tài)、鄰牙和周?chē)琴|(zhì)情況。以側(cè)切牙牙根為定位依據(jù)。根據(jù)患者配合情況以及阻生牙位置選擇全麻或局麻下手術(shù)，以牙槽嵴頂或至少包括3 mm的附著齦的位置為切入點(diǎn)，翻開(kāi)黏骨膜瓣，去除骨阻力，摘除牙瘤、多生牙或囊腫等，暴露牙冠，充分止血，粘接我科常用的正畸附件[8]。3周后根據(jù)CBCT，酌情加拍數(shù)字化根尖片，測(cè)量埋伏尖牙側(cè)不同高度處牙槽嵴頰側(cè)近遠(yuǎn)中向根間距離，評(píng)估前庭溝底的位置、頰系帶附驪位置，確定微種植釘植入位置。嚴(yán)格消毒并于局麻下行微種植釘植入術(shù)。植入位置一般在第一、第二前磨牙之間的唇側(cè)牙槽骨，距牙槽嵴頂2 mm以上，位置要與牽引的埋伏牙牙冠牙合方1/3在同一水平面(圖1)。對(duì)于處于替牙期患兒，可以考慮先期植于乳尖牙根尖處，盡量偏向遠(yuǎn)中或者植于上頜第一、二乳磨牙之間靠近乳牙根尖處，避免損傷繼替恒前磨牙牙囊。第一、二前磨牙萌出后，去除原來(lái)的微種植釘，重新?lián)Q新植入第一、二前磨牙之間。

圖1 治療中植入的微種植釘

1.4 遠(yuǎn)中牽引阻生尖牙植入微種植釘2周后，用前述剪開(kāi)的彈力圈，一頭穿入埋伏牙正畸附件上的小孔內(nèi)，一頭穿入微種植釘末端的小孔內(nèi)，遠(yuǎn)中移動(dòng)阻生尖牙。一般3周更換一次彈力圈。牽引3個(gè)月后拍攝口腔CBCT觀察尖牙的移動(dòng)情況。注意尖牙冠越過(guò)側(cè)切牙牙根過(guò)程中二者的位置關(guān)系。

1.5 牙列排齊、局部擴(kuò)展間隙尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的過(guò)程中，粘接MBT直絲弓矯治器，先排齊上牙列，待尖牙移動(dòng)至側(cè)切牙遠(yuǎn)中時(shí)(此時(shí)尖牙一般已經(jīng)出齦)，再粘接側(cè)切牙托槽。排齊后，應(yīng)用0.018英寸(1英寸=2.54 cm)的澳絲作為穩(wěn)定弓絲，在側(cè)切牙與第一前磨牙間置螺旋彈簧擴(kuò)展間隙。牽引尖牙向牙合方移動(dòng)。去除微種植釘。

2 結(jié)果

本組15顆阻生尖牙均順利越過(guò)側(cè)切牙牙根至牙弓正常位置，尖牙間隙無(wú)縮小、無(wú)喪失。尖牙以及側(cè)切牙牙根無(wú)活動(dòng)性吸收、無(wú)松動(dòng)。其中有兩例牙齦輕度退縮，比對(duì)側(cè)牙齦緣約低1 mm。埋伏牙越過(guò)側(cè)切牙時(shí)間為5～11個(gè)月?？傊委煏r(shí)間為13～30個(gè)月，平均24個(gè)月。典型病例：女，12歲，因左上尖牙未萌就診。檢查發(fā)現(xiàn)處于替牙期，左上乳尖牙滯留，23未萌，13近中扭轉(zhuǎn)；中度深覆牙合，磨牙為中性關(guān)系；面型為直面型。CBCT示23骨內(nèi)埋伏，牙根正在發(fā)育，近中傾斜，其冠近中易位于22近中并壓迫11根尖。22的根與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異。治療前后效果見(jiàn)圖2，影像學(xué)結(jié)果見(jiàn)圖3。

A：治療前；B：治療后；1～4：分別為右側(cè)牙像、正面牙像、左側(cè)牙像、上頜牙像

A：治療前；B：治療后；1～3：分別為CBCT曲線(xiàn)裁切片、CBCT正位片、CBCT軸位片

3 討論

本研究對(duì)15顆上頜唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙易位，通過(guò)微種植釘提供支抗，采用閉合式正畸牽引導(dǎo)萌。在矯治之前通過(guò)臨床以及CBCT檢查，確定阻生尖牙自身的情況以及鄰牙和周?chē)琴|(zhì)情況等。包括：①尖牙有無(wú)彎根、短根、進(jìn)行性根吸收、無(wú)根以及有無(wú)傾斜等情況；是否伴有牙瘤、多生牙以及囊腫等。②尖牙的位置是高位、中位還是低位，與鼻底的關(guān)系等，唇腭向位置以及與易位側(cè)切牙的位置關(guān)系。③鄰牙尤其是側(cè)切牙有無(wú)根吸收以及吸收嚴(yán)重程度、傾斜、唇腭側(cè)移動(dòng)(由于埋伏尖牙的壓迫)、松動(dòng)等。④牙弓內(nèi)是否有足夠的間隙容納埋伏尖牙。

唇側(cè)阻生尖牙與側(cè)切牙發(fā)生位置交換，尖牙前移并伴有不同程度近中傾斜的情況下，冠與側(cè)切牙根的關(guān)系如下：①冠在側(cè)切牙根唇側(cè)。②冠部分越過(guò)側(cè)切牙根，向近中移位至中切牙與側(cè)切牙之間。③冠全部越過(guò)側(cè)切牙根，向近中移位至中切牙根唇側(cè)。阻生牙冠向近中移動(dòng)越多，走行距離越大，難度越大，走行過(guò)程中越易對(duì)側(cè)切牙牙根造成影響，對(duì)支抗的要求越高，微種植體支抗的作用越明顯。阻生尖牙移動(dòng)軌跡：冠先向遠(yuǎn)中移動(dòng)，越過(guò)側(cè)切牙牙根近中、中間、遠(yuǎn)中，到達(dá)側(cè)切牙牙根中間位置時(shí)，與根的關(guān)系最為密切，阻生牙冠最易與側(cè)切牙牙根接觸，互相壓迫，牽引方向不當(dāng)，易引起根吸收。因此微種植釘釘頭的唇舌向位置由此決定。阻生尖牙的牙冠一旦越過(guò)側(cè)切牙牙根遠(yuǎn)中，在垂直方向上已經(jīng)到位，下一步應(yīng)改變牽引方向，向牙合方移動(dòng)，此時(shí)一般粘接固定矯治器，應(yīng)用弓絲牽引阻生牙。可以去除微種植釘。

本研究15顆阻生尖牙，高位6例，因鼻底空間所限，往往有冠向近中傾斜，根向遠(yuǎn)中傾斜。中位5例，尖牙牙尖在側(cè)切牙和中切牙根中1/3處，距離鼻底相對(duì)較遠(yuǎn)。低位4例，尖牙牙尖在側(cè)切牙和中切牙根頸1/3處。尖牙埋伏位置越高，向遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)對(duì)側(cè)切牙的影響越小，可避免對(duì)側(cè)切牙的根形成壓迫[9]。反之，則越容易對(duì)側(cè)切牙牙根造成壓迫，矯治難度越大。尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，其冠與側(cè)切牙根在矢狀向重疊時(shí)，為了避免對(duì)側(cè)切牙根的壓迫(如果移動(dòng)的尖牙對(duì)側(cè)切牙造成移動(dòng)性壓迫，易引起側(cè)切牙松動(dòng)、脫落，導(dǎo)致矯治失敗)，牽引力的方向應(yīng)偏向唇側(cè)+遠(yuǎn)中。

本研究所選微種植釘直徑小強(qiáng)度高，生物相容性良好且頸部帶孔，便于穿彈力圈。微種植釘可提供絕對(duì)支抗，避免前磨牙以及第一磨牙的前移，可保障阻生尖牙的容納間隙。同時(shí)由于力源的發(fā)出點(diǎn)更靠唇側(cè)，避免了尖牙冠遠(yuǎn)中移動(dòng)對(duì)側(cè)切牙牙根的壓迫。微種植釘植入位置一般選擇第一、第二前磨牙之間的唇側(cè)牙槽骨，測(cè)量埋伏尖牙側(cè)不同高度處牙槽嵴頰側(cè)近遠(yuǎn)中向根間距離，避免對(duì)牙周膜的損傷；最終植入位置約在離牙槽嵴頂5 mm處[10-11]或以上。評(píng)估微種植釘植入部位前庭溝底的位置，頰系帶附驪位置，如果唇黏膜與附著齦銜接處較高(即更靠近鼻底)，則附著齦及其牙槽骨高度較大，微種植釘上下植入位置可選擇性強(qiáng)，釘頭位置盡量與要牽引的阻生牙牙冠牙合方1/3在同一水平面。牽引阻生尖牙遠(yuǎn)移時(shí)，更容易避開(kāi)對(duì)側(cè)切牙牙根的影響。此處(除了尖牙牙槽骨，因其埋伏)是牙槽骨弓轉(zhuǎn)角處，力源從微種植釘?shù)陌l(fā)出點(diǎn)更偏向唇側(cè)，利于易位尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)避開(kāi)對(duì)側(cè)切牙牙根的壓迫。Morarend等[12]研究表明微種植釘在加載力方向發(fā)生微斜，移動(dòng)距離最大可達(dá)到 0.50 mm。為避免微種植釘與牙周膜的直接接觸造成牙周膜的損傷及支抗釘?shù)乃蓜?dòng)、脫落，應(yīng)盡量居中。

對(duì)于處于替牙期的患兒，上頜第一、二乳磨牙尚未替換，植入微種植釘比較困難，可考慮先期植于乳尖牙根尖處，盡量偏向遠(yuǎn)中，待第一、二前磨牙萌出后，去除原來(lái)的微種植釘，重新?lián)Q新植入兩者之間。對(duì)于此類(lèi)患兒建議一發(fā)現(xiàn)就進(jìn)行矯治，以避免二次壓迫側(cè)切牙牙根。

導(dǎo)萌過(guò)程中，我們將易位的尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，尖牙冠越過(guò)側(cè)切牙牙根基本到達(dá)側(cè)切牙遠(yuǎn)中后，去除微種植釘。此時(shí)，粘接側(cè)切牙與出齦尖牙的托槽，換用0.012英寸的鎳鈦絲排齊。在矯治初期，不提倡粘接側(cè)切牙托槽，不將其納入矯治系統(tǒng)，因?yàn)樵缙谂琵R側(cè)切牙，其根易向唇側(cè)移動(dòng)，當(dāng)尖牙冠遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)形成阻擋，二者互相絞鎖，易引起側(cè)切牙根吸收。本組結(jié)果顯示阻生尖牙后移越過(guò)側(cè)切牙牙冠后，再排齊側(cè)切牙，側(cè)切牙無(wú)明顯松動(dòng)，無(wú)根吸收。