孟 圓 張麗琪 趙雅寧 柳登高 張祖燕 高 巖

切牙管囊腫也稱鼻腭管囊腫，1914 年由Meyer首次描述，是最常見的非牙源性發(fā)育性囊腫，占所有頜骨囊腫的1.7～11.9%[1～4]。一般認(rèn)為切牙管囊腫起源于胚胎性鼻腭管上皮殘余的增殖[2，5，6]。男性患者多見，發(fā)病年齡多為40～60 歲，戴假牙或發(fā)生感染的切牙管囊腫患者可自覺(jué)疼痛或瘙癢[2，7，8]。

典型的切牙管囊腫位于兩上頜中切牙牙根之間或后方腭中線部位，通常呈心形、圓形或橢圓形，密度均勻減低，邊界清楚并有密質(zhì)骨邊緣[7，9]。臨床上，切牙管囊腫的位置和形態(tài)可發(fā)生變異，有時(shí)需要與發(fā)生于前牙區(qū)的根尖周囊腫鑒別；若病變區(qū)含牙，需與含牙囊腫鑒別；若病變形態(tài)較大，偏離切牙管區(qū)域，尚需與成釉細(xì)胞瘤和牙源性角化囊腫鑒別[3，10]。根尖片、咬合片和曲面體層片是口腔科常用的X 線檢查方法，但僅能提供二維圖像；螺旋CT 和錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）可提供三維圖像，利于這類囊性病變的鑒別，但相關(guān)報(bào)道較少[1，2，7]。本文擬回顧性分析38 例切牙管囊腫患者的螺旋CT 和CBCT影像特點(diǎn)，為其影像診斷和鑒別診斷提供參考。

資料和方法

一、材料

回顧性收集2012 年12 月至2018 年1 月我院收治的上頜骨良性病變患者的螺旋CT 或CBCT 影像資料，所有影像資料來(lái)源于我院影像檔案與通訊系統(tǒng)（PACS，11.0，Carestream Health）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完整的臨床病歷記錄；②術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)為切牙管囊腫；③影像清晰，無(wú)顯著的運(yùn)動(dòng)偽影。

所有符合條件的患者的病理切片由一名病理學(xué)家復(fù)核，再次確認(rèn)診斷，防止診斷偏差。

圖1 輕度擴(kuò)張型切牙管囊腫：CT 矢狀位（骨窗）顯示切牙管全程均稍增粗

二、方法

共納入符合條件患者38 例。其中23 例為螺旋CT（美國(guó)GE BrightSpeed 8 排）圖像，層厚為1.25mm；15 例為 CBCT（Newtom VGi，QR，S.R.L，維羅納、意大利）圖像，體素為300μm。所有圖像都通過(guò)18.7英寸、分辨率為1546×2048 像素的顯示器（Dome E3，NDS Surgical Imaging，San Jose，CA，USA）顯示，由兩名專業(yè)口腔頜面影像醫(yī)師分別在多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）圖像的三維角度下觀察和測(cè)量。若定性判斷結(jié)果不一致，則通過(guò)共同閱片和討論達(dá)成一致。定量資料由一位觀測(cè)者前后間隔2 周記錄兩次測(cè)量結(jié)果，取平均值進(jìn)行分析。觀察內(nèi)容包括：①位置和大小：病變位置分為居中、偏左和偏右：以切牙管為中心、左右側(cè)同等程度的膨隆，為居中；左側(cè)生長(zhǎng)范圍明顯大于右側(cè)，為偏左；反之，為偏右。病變大小在平行于咬合平面的軸位圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)量，記錄近遠(yuǎn)中向最大徑為A，唇腭向最大徑為B，計(jì)算A/B 為長(zhǎng)寬比。②形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)：病變軸位形態(tài)分為圓形（A/B 范圍：0.67～1.5）、橢圓形和分葉狀（圓形基礎(chǔ)上邊緣呈明顯分葉狀）。病變矢狀位形態(tài)根據(jù)其與切牙管的關(guān)系分為：Ⅰ型，輕度擴(kuò)張型（切牙管全程稍增粗，圖1）；Ⅱ型，全程膨隆型（切牙管全程顯著膨隆，圖2）；Ⅲ型，區(qū)段膨隆型（切牙管局部顯著膨隆，尚可見部分正常切牙管形態(tài)，圖3）；Ⅳ型，移位擴(kuò)張型（病變主體明顯偏離切牙管，圖4）。記錄病變是否存在唇/腭側(cè)骨皮質(zhì)膨??；記錄病變內(nèi)部密度及房室形態(tài)（單房或多房）。③鄰牙受累情況：記錄病變鄰牙根周骨質(zhì)受累和牙根吸收的具體牙位情況，并記錄病變是否含牙。

圖2 全程膨隆型切牙管囊腫

圖3 區(qū)段膨隆型切牙管囊腫：CT 矢狀位（骨窗）顯示上段切牙管顯著膨隆，下段未見明顯增粗和膨隆

圖4 移位擴(kuò)張型切牙管囊腫

結(jié) 果

1.患者資料：38 例切牙管囊腫均為單發(fā)病變，男性 28 例，女性 10 例，患者年齡為 13～77 歲，平均46.3 歲。

2.影像學(xué)特點(diǎn)：①位置與大?。?8 例切牙管囊腫中，68.4%（26/38）位置居中，偏左和偏右各占15.8%（6/38）（表1）。近遠(yuǎn)中最大徑為 5.8mm～38.7mm（21.25±8.26mm），唇腭向最大徑為5.0mm～42.4mm（21.51±9.93mm）。②形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)：病變軸位形態(tài)包括圓形35 例，橢圓形2 例，分葉狀1 例。矢狀位形態(tài)包括輕度擴(kuò)張型8 例、全程膨隆型17 例、區(qū)段膨隆型12 例，余1 例病變主體延伸至右上頜后部，為移位擴(kuò)張型，該例病變與軸位形態(tài)為分葉狀的病變?yōu)橥焕?8 例病變中，18 例存在唇側(cè)骨皮質(zhì)膨隆，占47.4%；30 例存在腭側(cè)骨皮質(zhì)膨隆，占78.9%（表1）。所有病變均為單房均勻低密度。③鄰牙受累情況：38 例病變中，2 例病變區(qū)無(wú)牙，9 例鄰牙根周骨質(zhì)未受累，27 例可見囊腫累及鄰牙根周骨質(zhì)。共11 例病變出現(xiàn)根吸收，占總病例數(shù)的28.9%（11/38）。表2 顯示病變累及根周骨質(zhì)和根吸收的具體牙位。另外，3 例病變包含多生牙。

表1 38 例切牙管囊腫的位置與形態(tài)

表2 病變累及牙根周膜和發(fā)生根吸收的具體牙位情況

討 論

切牙管囊腫臨床上并不少見，通常位于上頜前部正中，呈圓形或心形。從組織學(xué)表現(xiàn)看，其襯里上皮可為復(fù)層鱗狀上皮、假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮或立方上皮，囊壁內(nèi)可含較大的血管和神經(jīng)束，為通過(guò)切牙管的鼻腭神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)[1，5，7，9]。當(dāng)伴發(fā)炎癥感染時(shí)，上述影像及病理表現(xiàn)不典型，難以明確診斷。

Bornstein[11]等對(duì)正常切牙管的形態(tài)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)45%為單管型，15%平行雙管型，40%Y 型或多分叉型；也有學(xué)者進(jìn)行了更細(xì)致的分類[12]。Suter[13]等對(duì)25 例切牙管囊腫進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)12 例存在殘余切牙管結(jié)構(gòu)，包括單管型7 例，雙管型2 例，Y 型或多分叉型3 例。本研究中，大部分病變位于上頜正中，少部分（31.6%）偏左或偏右。結(jié)合前述研究，切牙管囊腫居中、偏左或偏右可能與切牙管原有形態(tài)相關(guān)，而左右偏移的囊腫無(wú)疑增加了其診斷難度[7，9，14]。

切牙管囊腫通常大小不一，有學(xué)者認(rèn)為其生長(zhǎng)潛力有限，一般直徑小于20mm[15，16]。本研究中，病變近遠(yuǎn)中最大徑為5.8mm～38.7mm（21.25±8.26mm），唇腭向最大徑為5.0mm～42.4mm（21.51±9.93mm），逾半數(shù)病例超過(guò)20mm，這與多數(shù)國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果大致相同[4，5，13，16]。Escoda-Francolí[4]等認(rèn)為切牙管直徑大于6mm 時(shí)可懷疑切牙管囊腫，而本研究中最小的囊腫最大徑僅為5.8mm，因此，囊腫與正常粗大切牙管的鑒別不只在于大小，需結(jié)合臨床檢查。

本研究中97.4%（37/38）的病例矢狀位形態(tài)為Ⅰ～Ⅲ型，68.4%（26/38）的病例位置居中（不偏向左或右側(cè)），可見大部分切牙管囊腫雖然大小不一，但與切牙管的原有位置基本符合，對(duì)于主體位于切牙管的病變應(yīng)首先考慮切牙管囊腫的可能性。另外，1例病變表現(xiàn)為移位擴(kuò)張型（Ⅳ型），其表現(xiàn)明顯與普通切牙管囊腫的形態(tài)不同，鑒別診斷較難。本研究中，大部分（78.9%）病變存在腭側(cè)骨板膨隆，多數(shù)（71.1%）病變累及前牙根周骨質(zhì)，少部分（28.9%）病變存在前牙根吸收；受累牙以中切牙居多，側(cè)切牙次之，尖牙較少。這些特點(diǎn)在其他文獻(xiàn)中少見描述。

影像表現(xiàn)上，切牙管囊腫常需與根尖周囊腫鑒別，主要依據(jù)臨床牙髓活力測(cè)試[4，10，17]。本研究中，3例切牙管囊腫包含上頜前部多生牙，影像表現(xiàn)類似含牙囊腫，可見與多生牙相關(guān)的囊腫也不能排除切牙管囊腫；但我們既往研究表明，含牙囊腫的唇頰側(cè)膨隆比例高，這與切牙管囊腫腭側(cè)膨隆多見的特點(diǎn)不同[18，19]。較大的、偏移的切牙管囊腫尚需與成釉細(xì)胞瘤和牙源性角化囊腫鑒別：一般情況下，成釉細(xì)胞瘤位于上頜前部者大部分為促結(jié)締組織增生型，表現(xiàn)為蜂窩狀高低密度混合影，而牙源性角化囊腫通常位于上頜后部[18～20]。

切牙管囊腫的治療主要依據(jù)病變的大小。直徑較小且沒(méi)有臨床癥狀的可隨診觀察。需要手術(shù)治療的切牙管囊腫通常采用刮除術(shù)[2，13]。過(guò)大的囊腫宜采用袋形術(shù)進(jìn)行開窗減壓，使囊腫變小，結(jié)合二期刮治術(shù)可治愈[2，15]。Kobashi[8]建議在刮治時(shí)結(jié)合鼻內(nèi)鏡技術(shù)，以預(yù)防創(chuàng)口感染和瘺管形成。關(guān)于袋形術(shù)后囊腔填塞的做法尚存在爭(zhēng)議；一般認(rèn)為，術(shù)后填塞可避免腔內(nèi)食物陷入，利于病變愈合；但Syebele[21]認(rèn)為術(shù)后填塞會(huì)導(dǎo)致囊內(nèi)正壓，反而不利于囊腔的愈合。

本研究的缺陷主要為部分病例缺乏準(zhǔn)確、詳細(xì)的臨床檢查結(jié)果，而這些結(jié)果對(duì)切牙管囊腫和其他囊性病變的鑒別診斷具有重要意義。另外，本研究病例數(shù)偏少，有必要進(jìn)一步積累和統(tǒng)計(jì)，以提高其診斷和鑒別診斷的價(jià)值。

綜上，在三維圖像上，切牙管囊腫以位于切牙管走形范圍內(nèi)的圓形或橢圓形低密度形態(tài)常見，少數(shù)可偏側(cè)發(fā)展，甚至主體偏離切牙管。多數(shù)病變腭側(cè)骨板膨隆，并可累及鄰牙根周骨質(zhì)。