陳 琛 胡愛(ài)民 王 瓊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430014

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)又稱橋本病，是內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾?。粊喖毙约谞钕傺?subacute thyroiditis，SAT)簡(jiǎn)稱亞甲炎，二者共存較為少見(jiàn)，且中西醫(yī)結(jié)合治療HT合并SAT少有報(bào)道?，F(xiàn)本文回顧1例以桂枝茯苓丸為主的中西醫(yī)結(jié)合治療HT合并SAT病例，探討其診治思路，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療HT合并SAT提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 病史

程某某，男，40歲，因“怕冷、乏力、浮腫3月，加重伴頸前腫痛2月”于2019年3月14日入院。訴2018年12月初起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕冷、乏力、周身浮腫、打鼾、頸前腫脹，未診治。2019年1月開(kāi)始上述癥狀加重，并出現(xiàn)頸前疼痛放射至耳后，吞咽不暢，遂往某院就診。輔助檢查結(jié)果:促甲狀腺激素(TSH)>100 uIU/mL(正常值0.38～4.31 uIU/mL)；游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)<0.1 pg/mL(正常值1.8～3.8 pg/mL)；游離甲狀腺素(FT4)<0.4 ng/dL(正常值0.78～1.86 ng/dL)；甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)594 IU/mL(正常值0～13.6 IU/ml)；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)>1000 IU/mL(正常值0～3.2 IU/mL)。診斷為“橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥”，予左甲狀腺素鈉片口服，75 μg/次，1次/日，服用1月后劑量調(diào)整為100 μg/次，1次/日?；颊哳i前腫脹疼痛加重，遂收住入院。入院癥見(jiàn)：頸部腫脹、疼痛放射至耳后，吞咽不暢，打鼾，乏力，腹部脹滿，大便稀，2次/日，發(fā)病以來(lái)無(wú)惡寒發(fā)熱、咽痛、咳嗽。體檢結(jié)果:體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg；顏面四肢無(wú)浮腫，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)地硬，觸痛(+)，肺、心、腹無(wú)異常。舌苔白，舌質(zhì)紅，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、風(fēng)濕免疫全套無(wú)明顯異常；甲狀腺功能：TSH 33.16 uIU/mL↑，F(xiàn)T41.93 ng/dL↑，TgAb：1126.17 IU/mL↑，TPO-Ab>1000 IU/mL↑，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)0.45 IU/L(正常值0～1.75 IU/L)，血沉(ESR)25.0 mm/h(正常值0～20 mm/h)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>5.00 mg/L(正常值0.5～10 mg/L)。甲狀腺彩色多普勒超聲提示：甲狀腺切面形態(tài)飽滿，體積增大，甲狀腺左側(cè)葉大小約為50.2 mm×24.7 mm×29.7 mm，右側(cè)葉大小約為53.0 mm×32.1 mm×26.9 mm，峽部厚約9.1 mm，甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等，分布不均呈網(wǎng)絡(luò)樣改變；CDFI提示：甲狀腺增大，質(zhì)地不均，血流稍增多。頸部淺表淋巴結(jié)彩色多普勒超聲提示：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可顯示。甲狀腺CT提示：甲狀腺?gòu)浡栽龃蟛⒚芏葴p低，周?chē)M織受推移，氣管受壓，呈“劍鞘樣”改變。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示：鏡下見(jiàn)中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞(見(jiàn)圖1、圖2)。

圖1 左側(cè)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

圖2 右側(cè)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

1.2 診療經(jīng)過(guò)

中醫(yī)診斷：癭病——寒凝血瘀、脾陽(yáng)不振證；西醫(yī)診斷：橋本病合并亞甲炎。治療：①中醫(yī)以活血化瘀、溫陽(yáng)健脾為法，方選“桂枝茯苓丸”為基礎(chǔ)方加減，藥用桂枝10 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，黨參30 g，甘草10 g，赤芍10 g，郁金10 g，丹參30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，法半夏10 g，黃芩20 g，川芎10 g，桃仁10 g，全蝎6 g，延胡索10 g；酌病情加山藥、蓮子、薏仁、白扁豆、三七、蘇木、浙貝、瓜蔞皮、陳皮等，水煎服，1付/日。②左甲狀腺素鈉片：根據(jù)甲狀腺功能，調(diào)整劑量，由開(kāi)始的50μg增加至75μg，1次/日，口服。③塞來(lái)昔布膠囊：0.2 g/次，2次/日，口服，癥狀未緩解；一周后改為強(qiáng)的松10 mg/次，3次/日，口服，當(dāng)晚疼痛明顯緩解；疼痛緩解后每周減量5 mg?；颊呓?jīng)上述治療19天后，頸前疼痛消失，腫脹較前緩解，腹無(wú)脹滿，大便正常，呼吸吞咽無(wú)異常，無(wú)打鼾，身體不腫，怕冷、乏力明顯緩解；復(fù)查甲狀腺功能5項(xiàng)：TSH 18.63 uIU/mL↑，F(xiàn)T33.12 pg/mL↓，F(xiàn)T4正常，TgAb 2600.00 IU/mL↑，TPO-Ab 652.80 IU/mL↑；甲狀腺B超顯示甲狀腺體積較入院前縮小，遂出院。出院后繼續(xù)服中藥(原方加減)共2月；左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為100 μg/次，1次/日；強(qiáng)的松每周減量5 mg，一月后停用。2020年10月15日電話回訪：未訴不適，多次門(mén)診查T(mén)SH、FT3、FT4正常，繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片100 μg/次，1次/日。

2 討論

本例患者怕冷、乏力、浮腫、吞咽不暢，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)硬；TSH升高，F(xiàn)T3、FT4降低，TgAb、TPO-Ab升高；甲狀腺彩色超聲：甲狀腺分布不均呈網(wǎng)絡(luò)樣改變；甲狀腺CT：甲狀腺?gòu)浡栽龃蟛⒚芏葴p低、呈“劍鞘樣”改變；符合HT診斷。同時(shí)，本例患者頸前腫脹疼痛放射至耳后，甲狀腺有觸痛；ESR、hs-CRP升高；淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)可顯示；甲狀腺細(xì)針穿刺病檢結(jié)果:鏡下見(jiàn)中性粒細(xì)胞，組織細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞；糖皮質(zhì)激素治療敏感；符合SAT診斷。故考慮HT合并SAT的診斷。

HT為自身免疫性疾病，可與1型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、自身免疫性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病共生，臨床不多見(jiàn)，HT合并SAT(非自身免疫性疾病)臨床則更為少見(jiàn)且表現(xiàn)各異。查閱近20年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有6篇HT合并SAT個(gè)案報(bào)告，共報(bào)告7個(gè)病例[1-6]：其中，6例存在頸部疼痛，5例存在發(fā)熱；2例以發(fā)熱、惡寒、咽痛等“上呼吸道感染”癥狀起病，1例以乏力、怕冷等“甲狀腺功能減退”癥狀起?。槐纠鸩∫苑α?、怕冷等表現(xiàn)為主。目前，HT合并SAT的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)[7]報(bào)道在SAT的肉芽腫區(qū)甲狀腺濾泡上皮可見(jiàn)大量HLA-DR抗原表達(dá)及樹(shù)突狀細(xì)胞，此結(jié)果提示HLA-DR抗原陽(yáng)性細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞共同協(xié)調(diào)發(fā)揮的甲狀腺自身抗原遞呈作用和細(xì)胞毒作用在促進(jìn)HT和SAT發(fā)生發(fā)展的免疫機(jī)制中可能存在一定聯(lián)系。

HT屬中醫(yī)“癭病”范疇，病因多為情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、水土失宜等。病機(jī)前期多屬實(shí)證，中期虛實(shí)夾雜，后期多為虛證。薛慈民教授[8]認(rèn)為本病早期以熱毒郁結(jié)為主，治宜清熱解毒、疏肝養(yǎng)陰，中期病機(jī)轉(zhuǎn)為痰凝、氣滯、血瘀并見(jiàn)，治宜健脾化痰、理氣散瘀；后期以脾腎陽(yáng)虛為主，治宜溫補(bǔ)脾腎、化痰散瘀。SAT屬中醫(yī)“痛癭”范疇，發(fā)病多因外感六淫邪氣，日久不解，而致痰瘀熱毒壅滯。馮志海教授[9]認(rèn)為其發(fā)病主要與情志內(nèi)傷、感受外邪、飲食及體質(zhì)因素相關(guān)。王高元等[10]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)內(nèi)服、外敷治療SAT能增強(qiáng)療效、縮短病程、減少激素不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率。HT合并SAT的中醫(yī)診治案例目前報(bào)道較少。本例患者素體脾虛，中陽(yáng)不振、運(yùn)化失司，漸致痰結(jié)血瘀，加之時(shí)值寒冬，外寒入里，氣血痹阻，故頸前腫痛拒按，治宜健脾溫陽(yáng)、活血通絡(luò)、化痰散結(jié)，選用“桂枝茯苓丸”為基礎(chǔ)方加減。

“桂枝茯苓丸”為仲景所創(chuàng)，最早出現(xiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》篇，用于治療癥積及胎動(dòng)不安，為扶正祛邪、化瘀消癥之輕劑。本例患者處方中桂枝溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)；茯苓益氣健脾；桃仁、赤芍、丹參活血化瘀；赤芍兼養(yǎng)血和營(yíng)；白術(shù)、黨參補(bǔ)氣健脾、助脾運(yùn)化；郁金、川芎活血行氣止痛；延胡索理氣化瘀止痛；三棱、莪術(shù)行氣止痛，破血散結(jié)；法半夏化痰散結(jié)；黃芩清熱燥濕；全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。患者剛?cè)朐簳r(shí)腹部脹滿，大便稀，每日2～3次，選用山藥、蓮子、薏仁、白扁豆益氣健脾、滲濕止瀉以健脾扶正；患者甲狀腺頸前腫痛較甚時(shí)，加用三七、蘇木加強(qiáng)活血止痛，浙貝、瓜蔞皮、陳皮加強(qiáng)化痰散結(jié)。本例患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，以“桂枝茯苓丸”加減方進(jìn)行治療，不僅發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，而且在緩解癥狀、縮短病程、減少激素毒副作用、降低復(fù)發(fā)率等方面取得一定效果，值得臨床進(jìn)一步研究。