崔文帥 任潔

患者，女，27歲，因“雙下肢無(wú)力2年，加重1年”于2019年3月1日入院。入院前2年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，近端較重，蹲下起身困難，未予重視。1年前上述癥狀加重,步行1 km自覺(jué)乏力明顯，并逐漸出現(xiàn)雙上肢抬舉困難。病程中患者無(wú)發(fā)熱、胸悶、關(guān)節(jié)腫痛等不適。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)家族中類(lèi)似病史及風(fēng)濕性疾病病史。入院體格檢查：T 36.7℃，P 75次/分，R 16次/分，Bp 125/75 mmHg,步態(tài)不穩(wěn)，全身無(wú)皮疹，心肺腹檢查無(wú)明顯異常；四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛，活動(dòng)正常，無(wú)肌痛及肌壓痛，雙上肢、雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常；生理反射正常存在，病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查：ALT 148.0 U/L(7.0～40.0 U/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同),AST 198.0 U/L(13.0～35.0 U/L),血清肌酸激酶(CK)6 640.0 U/L(26.0～174.0 U/L),血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)186.0 U/L(3.0～25.0 U/L),乳酸脫氫酶(LDH)650.0 U/L(109.0～245.0 U/L),超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)1.46 mg/L(0～8.00 mg/L),紅細(xì)胞沉降率(ESR)53 mm/h(0～20 mm/h)，抗核抗體(ANA)核顆粒型1∶100(+)。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、性激素六項(xiàng)、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、血管炎五項(xiàng)、抗心磷脂抗體檢查結(jié)果均為陰性。肌電圖檢查結(jié)果示肌源性損害。肌肉組織病理活檢結(jié)果示(右小腿肌肉)鏡下見(jiàn)肌纖維變性，間質(zhì)見(jiàn)淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管增生，符合肌炎特征。診斷考慮多發(fā)性肌炎(PM)，予患者甲強(qiáng)龍80 mg靜脈滴注3天、環(huán)磷酰胺(CTX)0.6 g靜脈滴注2天抑制免疫及護(hù)胃、保肝、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療后，患者訴肌無(wú)力好轉(zhuǎn)，出院前查CK 2 052 U/L，CK-MB 53 U/L。出院后患者服用美卓樂(lè)40 mg每日1次并逐漸減量,且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用環(huán)磷酰胺每月1.2 g治療。2019年8月患者旅游后出現(xiàn)雙下肢肌無(wú)力加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查CK 3 425 U/L、CK-MB 235 U/L。予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療連續(xù)3天，后予美卓樂(lè)40 mg口服，患者肌無(wú)力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CK 6 815 U/L。為進(jìn)一步治療患者再次就診于我院，考慮其對(duì)激素及免疫抑制劑治療效果欠佳，再次行肌肉組織病理活檢結(jié)果顯示：1.常規(guī)及酶組織化學(xué)染色：肌纖維大小不均，可見(jiàn)散在、小簇分布的小角狀、小圓形萎縮肌纖維；并可見(jiàn)個(gè)別壞死、吞噬肌纖維(圖1D)；2.免疫組織化學(xué)(IHC)染色：Dysferlin肌膜肌纖維著色欠佳，部分缺失(圖1A、1B、1C)，主要組織相容性復(fù)合體(MHC)-1肌膜弱(+)；膜攻擊復(fù)合體(MAC)肌膜弱(+)；CD68肌纖維間隙散在(+)；CD79a(-)；CD8、CD4個(gè)別(+)；CD34毛細(xì)血管密度未見(jiàn)下降；I型干擾素誘導(dǎo)蛋白(MxA)(-)；α-sarco、β-sarco、γ-sarco、δ-sarco、Dys-N、Dys-C、Dys-R肌纖維膜均勻表達(dá)；caveolin-3肌纖維均勻表達(dá)；3.電鏡超微病理：肌細(xì)胞肌原纖維排列基本規(guī)則，部分肌原纖維Z線灶性紊亂，局部見(jiàn)肌原纖維撕裂、多灶狀溶解，肌膜皺縮；肌細(xì)胞輕度大小不均、間隙無(wú)明顯增寬，局部膠原纖維輕度增生，未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管基膜未見(jiàn)明顯增厚。鏡下送檢組織病理改變考慮dysferlinopathy，建議患者行基因檢查明確診斷?；颊呒捌涓改竿晟苹驒z測(cè)，結(jié)果顯示其存在DYSF基因突變，確診為dysferlinopathy。

圖1 患者肌肉組織病理活檢結(jié)果[A、B:肌間纖維結(jié)締組織未見(jiàn)明顯增生，少許脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)；肌間毛細(xì)血管擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；肌纖維大小不均，直徑10～100 μm，可見(jiàn)散在、小簇分布的小角狀、小圓形萎縮肌纖維，未見(jiàn)束周肌萎縮；可見(jiàn)核聚集；可見(jiàn)內(nèi)核肌纖維，比例3%～10%；可見(jiàn)個(gè)別壞死、吞噬肌纖維，未見(jiàn)再生肌纖維；蘇木素-伊紅(HE)染色，×40；C：兩型肌纖維分型欠佳；還原性輔酶(NADH)染色，×40；D：Dysferlin肌膜肌纖維著色欠佳，部分缺失；蘇木素染色，×40]

討 論

Dysferlinopathy是一組由DYSF基因突變引起的高度異質(zhì)性的常染色體隱性遺傳性肌肉變性疾病。根據(jù)首先受累肌群的不同主要分為以下肢后部近端肌及骨盆肌無(wú)力為主的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2B型(LGMD2B)和以小腿后群肌肉無(wú)力為主的Miyoshi遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良(MM)兩種類(lèi)型。各類(lèi)型的共同特點(diǎn)為患者體內(nèi)均存在DYSF基因突變，導(dǎo)致dysferlin蛋白完全或部分缺失[1]。Dysferlin蛋白為ferlin家族成員之一，在參與肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù)及內(nèi)皮細(xì)胞粘附和血管生成的過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[2]。正常情況下，當(dāng)骨骼肌質(zhì)膜損傷后，dysferlin蛋白作為一種可感受Ca2+的關(guān)鍵感受器，和其他修復(fù)蛋白(caveolin和calpain等)通過(guò)以Ca2+依賴的方式與磷脂結(jié)合，使大量的Ca2+進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞質(zhì),引起損傷部位的囊泡積聚和肌膜融合，從而修復(fù)受損傷的肌膜。Dysferlin蛋白可在多種組織中表達(dá)，但主要存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞膜內(nèi)面或胞質(zhì)囊泡內(nèi)，也可表達(dá)于單核細(xì)胞[3]。DYSF基因突變可導(dǎo)致不同程度的dysferlin蛋白表達(dá)減低、缺失或功能障礙，引起膜修復(fù)過(guò)程受損；另一方面，肌膜內(nèi)損傷相關(guān)分子模型(DAMPs)如熱休克蛋白(HSP)、尿酸分子、高遷移率族蛋白、ATP和自由基等[4]與Toll樣受體結(jié)合，激活核因子(NF)-κB、補(bǔ)體、單核細(xì)胞[5]、巨噬細(xì)胞及炎癥因子[6]，進(jìn)一步加劇肌膜的損傷，肌膜失去自我修復(fù)能力，引起肌纖維壞死和炎性反應(yīng)，肌細(xì)胞逐漸被脂肪和纖維組織替代[7]或在早期出現(xiàn)骨骼肌和脂肪組織脂質(zhì)代謝的重新編輯[8-9]，從而出現(xiàn)漸進(jìn)性的肌無(wú)力、肌萎縮等癥狀。由于dysferlinopathy和PM在臨床特征和組織學(xué)上都存在較高的相似性，因此在實(shí)際臨床工作中，兩者之間極易被誤診。

本例患者為青年女性，起病隱匿，主要癥狀為雙下肢近端肌無(wú)力進(jìn)行性加重，CK水平明顯升高，肌電圖檢查結(jié)果示肌源性損害，初次肌肉組織病理活檢結(jié)果提示肌炎性改變，診斷為PM。予激素聯(lián)合CTX治療后患者肌無(wú)力癥狀短時(shí)緩解，CK水平下降，但勞累后肌無(wú)力癥狀再發(fā)加重，予激素沖擊治療效果欠佳，后再次行肌肉組織病理活檢并于外院完善基因檢測(cè)，確診為dysferlinopathy。由于患者不愿透漏個(gè)人及雙親基因檢測(cè)突變位點(diǎn)結(jié)果，暫無(wú)法明確dysferlinopathy屬于何種亞類(lèi)，但根據(jù)其病史、發(fā)病特點(diǎn)及免疫組化、組織病理活檢等檢查結(jié)果綜合考慮LGMD2B可能性較大。

LGMD2B多見(jiàn)于青中年人，以女性多見(jiàn)。主要以近端骨盆肌肉和大腿后肌肉無(wú)力為首發(fā)癥狀，受累肌肉主要為四肢近端，下肢為臀肌、闊筋膜張肌、大收肌、腘繩肌。隨著疾病的逐漸進(jìn)展，可累及肩胛帶肌和上肢肌，但較少累及面肌、頸肌、手部肌肉等部位。早期也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀高肌酸激酶血癥和轉(zhuǎn)氨酶升高，CK水平高達(dá)20 000 U/L。肌肉病理改變多樣，其中最明顯的特征為受累肌出現(xiàn)明顯的壞死。有研究報(bào)道約50%患者的肌內(nèi)膜和血管周?chē)蠧D4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),容易被誤診為PM。肌電圖檢查結(jié)果可顯示肌源性損傷，而組織病理學(xué)檢查結(jié)果主要為dysferlin蛋白的缺失。

臨床上dysferlinopathy早期誤診為PM較為常見(jiàn)，需要通過(guò)IHC和(或)蛋白質(zhì)免疫印跡法(Western blot)分析鑒別兩者。IHC或Western blot分析結(jié)果表明，dysferlinopathy患者M(jìn)HC-Ⅰ呈陰性或弱陽(yáng)性表達(dá),肌纖維膜Dysferlin蛋白表達(dá)降低或缺失，通常認(rèn)為Dysferlin蛋白下降到正常值20%以下時(shí)可診斷原發(fā)性dysferlinopathy。而PM患者結(jié)果卻相反[10]。因Dysferlin蛋白在多種組織中均可表達(dá)，因此Western blot較IHC敏感。在疾病早期，聯(lián)合兩種檢查可提高對(duì)該病診斷的敏感性，而基因篩查則是確診該病必不可少的手段。

臨床上無(wú)論是首先懷疑PM或dysferlinopathy(LGMD2B和MM),早期的正確診斷直接決定著患者預(yù)后。大多數(shù)PM患者對(duì)激素或免疫抑制劑較為敏感，早期使用激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療可阻止疾病進(jìn)展，恢復(fù)肌力。而dysferlinopathy患者卻恰恰相反。因此，對(duì)于懷疑早期肌無(wú)力或高CK血癥的患者，排除功能性因素外，當(dāng)使用激素或免疫抑制劑治療后癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，及時(shí)選擇IHC或Western blot聯(lián)合二代基因檢測(cè)很有必要。