常毅娜 張暉 劉鵬 宋白利

【摘要】?目的?分析肥胖2型糖尿?。═2DM）患者采用生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽的治療效果。方法?選取2019年2月～2020年2月收治的60例肥胖T2DM患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組（n=30）、對(duì)照組（n=30），對(duì)照組采用二甲雙胍聯(lián)合生酮飲食治療，研究組采用生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽治療。治療3個(gè)月，比較兩組患者的胰島素分泌功能、血糖水平、肥胖相關(guān)指標(biāo)等治療效果。結(jié)果?治療3個(gè)月后，研究組血糖指標(biāo)、肥胖指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.01或0.001）;且研究組胰島素分泌功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論?肥胖T2DM患者采用生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽治療可糾正糖代謝紊亂現(xiàn)象，改善肥胖狀況及胰島素分泌功能，降低血糖水平，適合肥胖T2DM患者選用。

【關(guān)鍵詞】?胰島素分泌功能;血糖;利拉魯肽;T2DM;體重

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.010

【Abstract】?Objective?To analyze the effect of ketogenic diet combined with liraglutide on patients with obesity type 2 diabetes mellitus （T2DM）.Methods?60 cases of obese T2DM patients admitted to hospital from February 2019 to February 2020 were selected and divided into study group and control group by random number table， with 30 cases in each group. The control group were treated with metformin combined with ketogenic diet， while the study group were treated with ketogenic diet combined with liraglutide. After 3 months of treatment， the therapeutic effects of insulin secretions， blood glucose levels and body masses were compared between the two groups.Results?After 3 months of treatment， the blood glucose and body mass indexes of the study group were all lower than those of the control group （P < 0.01 or 0.001）， and the improvement of insulin secretion function in the study group was better than that in the control group （P < 0.01）.Conclusion?Ketogenic diet combined with liraglutide in the treatment of obese T2DM patients can correct the disorder of glucose metabolism， effectively control body mass， improve insulin secretion function， and reduce blood glucose level， which is suitable for patients with obese T2DM.

【Key words】?insulin secretion function; blood glucose; liraglutide; T2DM; weight

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病的主要類(lèi)型，約占90%以上[1]。肥胖是T2DM患者的一個(gè)常見(jiàn)誘因，長(zhǎng)期肥胖者糖尿病發(fā)生率是非肥胖者的4倍，肥胖時(shí)間越長(zhǎng)、程度越嚴(yán)重，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。肥胖者糖耐量減低，胰島素分泌功能受損更明顯。所以，有效控制體重、降低血糖水平、加強(qiáng)體重管理對(duì)T2DM患者十分重要。生酮飲食是通過(guò)限制性攝入熱量、碳水化合物、適當(dāng)調(diào)高脂肪、蛋白質(zhì)比例，加快脂肪、蛋白質(zhì)消耗，降低血糖水平，糾正糖代謝紊亂現(xiàn)象[3～4]?；诖?，觀察肥胖T2DM患者采用生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽的治療效果，旨在尋找更佳的治療方法。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本次研究對(duì)象選自本院2019年2月～2020年2月收治的60例肥胖T2DM患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組、對(duì)照組，每組30例。研究組中男性16例，女性14例;年齡22～77歲，平均（49.4±5.9）歲;體重指數(shù)（BMI）28～32 kg/m2，平均（29.2±0.3）kg/m2;病程4～18年，平均（11.2±2.7）年;對(duì)照組中男性16例，女性14例;年齡23～78歲，平均（49.1±6.1）歲;BMI為28～33kg/m2，平均（29.4±0.4）kg/m2;病程3～17年，平均（11.0±2.5）年;兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》關(guān)于T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）男/女腰圍>95/85 cm，BMI≥28 kg/m2;（3）本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥;（2）對(duì)治療藥物過(guò)敏;（3）嚴(yán)重器質(zhì)性病變;（4）近一個(gè)月接受其他影響觀察結(jié)果方案治療者。

1.3?治療方法

對(duì)照組采用二甲雙胍聯(lián)合生酮飲食治療，生酮飲食：參照2019年版《生酮飲食干預(yù)T2DM中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》、患者體重制訂飲食計(jì)劃，其中脂肪占比為20%～30%，如鱈魚(yú)、金槍魚(yú)、三文魚(yú)、沙丁魚(yú)、海鮮產(chǎn)品、山核桃、杏仁等富含ω-3脂肪酸食物。碳水化合物占比為20%～30%，如一頓一片30 g的面包或1/3碗大米飯或160 mL無(wú)脂酸奶等。蛋白質(zhì)占比為30%～60%，如大豆、乳、瘦肉、蛋類(lèi)。具體方案為：早餐為1個(gè)煮雞蛋+200 mL小米粥或豆?jié){，午餐和晚餐為<200 g的無(wú)淀粉蔬菜（西蘭花、菠菜、油麥菜、莧菜等）+50 g瘦肉+1個(gè)能量棒（總熱量149卡路里，其中脂肪3.84 g、蛋白質(zhì)14.4 g、碳水化合物24 g）。每天飲水量應(yīng)不低于2 L，補(bǔ)充機(jī)體所需礦物質(zhì)、維生素，如牛奶、胡蘿卜、魚(yú)肝油、西紅柿等。每天堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)60 min，如慢跑、騎自行車(chē)、游泳等，戒煙酒。每天檢測(cè)尿酮水平，分析脂肪分解情況，調(diào)整飲食計(jì)劃。鹽酸二甲雙胍片（生產(chǎn)廠家：天津太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H12020797 ，規(guī)格：0.25 g）餐前口服0.5 g/次，3次/d，治療3個(gè)月。

研究組采用生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽治療，利拉魯肽注射液皮下注射（生產(chǎn)廠家：丹麥諾和諾德公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160004，規(guī)格：3 mL：18 mg），0.6 mg起始，無(wú)不適癥狀1周后加量至1.2 mg，1次/d，治療3個(gè)月。

1.4?觀察指標(biāo)

治療3個(gè)月，比較兩組患者的胰島素分泌功能[胰島素原（TI）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2 h PINS）]、血糖[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]水平、肥胖相關(guān)指標(biāo)[腰圍、體重、BMI]變化情況。采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL進(jìn)行血糖、胰島素分泌功能指標(biāo)檢測(cè)，2 h PG、FPG經(jīng)葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，HbA1c經(jīng)免疫透射比濁法檢測(cè)，胰島素分泌功能通過(guò)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)?果

2.1?兩組血糖水平比較

治療前兩組FPG、2 h PG、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對(duì)照組（P<0.01或0.001）。見(jiàn)表1。

2.2?兩組肥胖相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組體重、腰圍、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組腰圍、體重、BMI均低于對(duì)照組（P<0.001）。見(jiàn)表2。

2.3?兩組胰島素分泌功能比較

治療前兩組FINS、TI、2 h PINS水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組FINS、TI、2 h PINS水平均高于對(duì)照組（P<0.01或0.001）。見(jiàn)表3。

3?討?論

糖尿病是一種在全球范圍內(nèi)流行的慢性代謝性疾病，因胰島素分泌缺陷導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物代謝紊亂，典型特征為高血糖、“三多一少”[5～6]。據(jù)臨床相關(guān)研究顯示全球肥胖者超過(guò)7億，而肥胖是T2DM的常見(jiàn)誘因，與血脂異常、胰島素抵抗、代謝紊亂密切相關(guān)，通過(guò)飲食干預(yù)控制體重是臨床治療T2DM最簡(jiǎn)單有效的方法。

生酮飲食是一種合理安排飲食成分比例的飲食計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)攝入低熱量、低碳水化合物類(lèi)食物，模擬人體饑餓的生理狀態(tài)，增加脂肪、蛋白質(zhì)消耗，改變?nèi)梭w能量?jī)?chǔ)存及消耗方式，有效控制體重，減少肥胖對(duì)胰島素分泌功能的損傷[7]。酮體是肝能源輸出的一種方式，是脂肪在肝臟代謝的中間產(chǎn)物，生酮飲食過(guò)程中脂肪酸氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，酮體分泌明顯增多，因此得名為生酮飲食。常規(guī)飲食時(shí)，腦組織的供能來(lái)源為葡萄糖，當(dāng)生酮濃度>4 mmol/L時(shí)，也可為腦組織供能。血液中酮體濃度最高時(shí)，血糖水平可維持正常生理水平，不會(huì)發(fā)生低血糖[8～9]。同時(shí)，酮體有抑制食欲的作用，蛋白質(zhì)攝入后會(huì)產(chǎn)生飽腹感，提升高密度脂蛋白含量，糾正血脂異常，控制體重的同時(shí)預(yù)防心血管并發(fā)癥。胰高血糖素樣-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）源自胃腸道，經(jīng)葡萄糖刺激作用后形成。與GLP-1受體結(jié)合后激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，改善細(xì)胞功能，增強(qiáng)胰島素敏感性，具有降糖、控制體重的雙重作用[10～11]。利拉魯肽為新型GLP-1受體激動(dòng)劑，含有兩個(gè)Val8GLP-1（7-37） C端，可抑制二肽基肽酶，小肽分子鏈連接lgG4-Fc片段N端，修飾氨基酸位點(diǎn)，保護(hù)胰島β細(xì)胞，減輕細(xì)胞毒性，有效控制體重，降低FPG、2 h PG、HbA1c水平，提高藥物安全性[12～13]。利拉魯肽用藥方便，不受用藥時(shí)間的影響，提高了患者的用藥依從性。本文研究組治療后的血糖水平、肥胖相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，與王開(kāi)芹等[14]研究結(jié)果相似，說(shuō)明生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽可有效控制患者的體重、改善體型、降低血糖水平。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)研究組胰島分泌功能改善明顯，生酮飲食聯(lián)合利拉魯肽通過(guò)降低體重、血糖水平促進(jìn)胰島分泌，保護(hù)心血管，優(yōu)化整體治療效果[15]。本次研究所選樣本量較少，利拉魯肽價(jià)格昂貴在臨床應(yīng)用較少，且未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行深入研究，需要臨床進(jìn)一步深入研究。

肥胖2型糖尿病與患者的胰島素分泌功能、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，生酮飲食嚴(yán)格遵循低碳水飲食方案，用脂肪代替碳水化合物，加快自身脂肪消耗，改善肥胖狀況，降低血糖水平，增加大腦功能，改善患者生活質(zhì)量。聯(lián)合利拉魯肽可改善肥胖T2DM患者的胰島素分泌功能，增強(qiáng)胰島素敏感性，有效糾正糖代謝紊亂現(xiàn)象，提高整體治療效果，值得臨床推廣。

參?考?文?獻(xiàn)

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[15]?劉曼妮，張玲，董新燕，等.嗜黏蛋白阿克曼菌對(duì)大鼠胰島細(xì)胞瘤細(xì)胞增殖、凋亡及胰島素分泌功能的影響[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，51（1）：13-17.

（收稿日期：2020-09-21?修回日期：2020-12-02）

（編輯：王琳葵?梁明佩）