凌雁武

【關(guān)鍵詞】?人體解剖學(xué);實(shí)驗(yàn)課;課程設(shè)計(jì);活體示范

中圖分類號：R322;G642?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.016

醫(yī)學(xué)生校內(nèi)培養(yǎng)階段中臨床化進(jìn)程一直嚴(yán)重滯后，西部地方醫(yī)學(xué)院校更為突出，表現(xiàn)為就業(yè)于基層畢業(yè)生較低的醫(yī)師資格考試通過率，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)遜于全國平均水平。據(jù)筆者在美國內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心隨堂跟學(xué)訪學(xué)經(jīng)歷，擬結(jié)合教學(xué)型地方醫(yī)學(xué)院校特點(diǎn)，在人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課中引入活體示范課（‘Living anatomy demonstration），整合教學(xué)內(nèi)容，密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)教學(xué)互動，改進(jìn)評價(jià)模式，達(dá)成學(xué)生早臨床、多臨床和反復(fù)臨床目的，加快學(xué)生臨床化進(jìn)程，為學(xué)生畢業(yè)后能更好完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，盡早通過醫(yī)師資格認(rèn)證考試以及為社會提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最大體現(xiàn)學(xué)校的社會價(jià)值。

1?活體示范課簡介

1.1?美國活體示范課簡介

活體示范課以理論課形式，教師與學(xué)生自愿者（一男一女）互動，在學(xué)生身上示范人體結(jié)構(gòu)標(biāo)記、器官體表投影、常用臨床標(biāo)識以及模擬臨床損傷癥狀表現(xiàn)等，同時(shí)以在線直播模式投影于教室大屏幕上，方便后排同學(xué)看清細(xì)節(jié)，示范后學(xué)生配對現(xiàn)場模仿體驗(yàn)?；铙w示范課共開設(shè)18次，每次25～50分鐘，配合理論課內(nèi)容及實(shí)驗(yàn)課進(jìn)度同步進(jìn)行。其特色：將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識、技能密切關(guān)聯(lián)，達(dá)成不同層次教學(xué)細(xì)化目標(biāo)。如知識層次，記憶、回憶腎的位置;理解層次，在活體上正確繪出腎的位置和其他器官毗鄰關(guān)系;應(yīng)用層次，腎的觸診、叩診示范和體驗(yàn);分析層次：腎臟觸診觸及腎會是什么情況？腎區(qū)扣擊痛可能的原因？綜合推理，結(jié)合病例相關(guān)癥狀懷疑結(jié)石？腫瘤？該如何進(jìn)一步檢查確診？評價(jià)診斷，各種證據(jù)支持并鑒別后最終確診，如何治療？預(yù)防？從課程內(nèi)容設(shè)置、交叉學(xué)科知識整合到教學(xué)手段應(yīng)用等為學(xué)生臨床化服務(wù)，其成熟的課程體系為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校達(dá)成既定培養(yǎng)目標(biāo)提供了很好的參考。

1.2?美國人體解剖學(xué)課程

內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)生第一學(xué)年（M1）開設(shè)人體結(jié)構(gòu)和發(fā)生發(fā)育課程（Structure and development of the human body core），包含人體大體解剖學(xué)（Human gross anatomy）、胚胎學(xué)（Embryology）。美國模式主要按部位從上肢到頭頸等，以局部解剖學(xué)方式學(xué)習(xí)人體結(jié)構(gòu)。

1.2.1?教學(xué)形式

理論課80次課，每次30～50分鐘，傳統(tǒng)幻燈片PPT講授，對抽象難理解的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一講解，如國內(nèi)講得不多的翼腭窩介紹較細(xì)，穿經(jīng)的神經(jīng)血管均詳述。授課內(nèi)容緊貼臨床，如心音聽診、眼底鏡檢測、鼓膜檢測等，但并不深入，點(diǎn)到為止，預(yù)留學(xué)生學(xué)習(xí)期望，體現(xiàn)基礎(chǔ)知識“學(xué)而有用”，目的性強(qiáng)。另有頗具特色的現(xiàn)場直播并投影于大屏幕的活體示范課（Living anatomy demonstration）。實(shí)驗(yàn)課40次課，每次60分鐘，學(xué)生全程自行動手解剖操作，5～6人一具標(biāo)本。教師在一旁指導(dǎo)，學(xué)生操作稍遜于國內(nèi)學(xué)生的操作，僅為操作而操作，不予評分，但每個(gè)相關(guān)內(nèi)容均有病例討論或思考題推動學(xué)生學(xué)習(xí)并解決問題。

1.2.2?考核模式

考核內(nèi)容：大體解剖、組胚、活體示范。考核方式及題量：理論考核，在線機(jī)考，含50題選擇題、10題填空題、1題問答題;實(shí)踐考核，59題標(biāo)識題、4站活體示范檢查。考核次數(shù)：分階段共4次，平均65%為及格。

2?人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)引入活體示范課設(shè)計(jì)

如何強(qiáng)化“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”[1]界定醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)領(lǐng)域中醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識和醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)？如何將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床技能有機(jī)結(jié)合，并將臨床技能相關(guān)知識更好地滲入醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)過程中，已然成為基礎(chǔ)課教學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)和難以逾越的“界溝”，早臨床、多臨床活體示范課帶來了新的思路。為此，結(jié)合欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)院校生源實(shí)際，適當(dāng)增加課程難度，將活體示范課引入到人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課中，細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化互動設(shè)計(jì)，引入信息化評價(jià)模式，拓展課程深度，推進(jìn)學(xué)生臨床化進(jìn)程，體現(xiàn)以學(xué)生發(fā)展為中心的教學(xué)理念，探索提高醫(yī)學(xué)本科基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)質(zhì)量精細(xì)化、內(nèi)涵式發(fā)展新途徑。

2.1?引入活體示范課前的考量

不同的國情，不一樣的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系和條件，引入新的教學(xué)理念教學(xué)模式時(shí)需慎之又慎。

2.1.1?差距與不同

發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)在教學(xué)情況上具有一定的差距。見表1。

2.1.2?地方高校人體解剖學(xué)課程現(xiàn)實(shí)狀況

地方醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)時(shí)分階段進(jìn)行，第一學(xué)年系統(tǒng)解剖學(xué)與第三學(xué)年的局部解剖學(xué)，合計(jì)87+42=129學(xué)時(shí)，時(shí)間跨度大，系統(tǒng)解剖學(xué)相對美國僅10周的課程學(xué)習(xí)時(shí)間而言較為充裕，給予細(xì)致而充分的準(zhǔn)備，開展活體示范課實(shí)踐將更具優(yōu)勢。但至今國內(nèi)將活體示范引入解剖實(shí)驗(yàn)課較少[2～7]，未成體系，亟需謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)，在探索中前行。

2.2?活體示范課設(shè)計(jì)

2.2.1?活體示范課內(nèi)容設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)原則：與理論課、實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容同步設(shè)計(jì)，盡最大可能貼近臨床，從易到難，循序漸進(jìn)。在學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)時(shí)，活體示范課主要涉及在身上示范人體體表結(jié)構(gòu)標(biāo)記、器官投影等屬于知識層次、理解層次、應(yīng)用層次范圍。在學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)時(shí)進(jìn)一步關(guān)注常用臨床標(biāo)識以及模擬臨床損傷癥狀表現(xiàn)等歸入分析層次、綜合推理、評價(jià)診斷高階范疇。設(shè)計(jì)時(shí)盡量避開較難確定或敏感部位體表標(biāo)志。編纂活體示范課講義時(shí)必須充分考慮學(xué)生基礎(chǔ)、教師臨床技能水平、整體執(zhí)行力等各種因素，難易程度及基礎(chǔ)臨床交叉程度合理搭配，在施行過程中不斷改進(jìn)。

2.2.2?活體示范課開展次數(shù)、時(shí)間及課時(shí)安排

活體示范依據(jù)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容同步設(shè)計(jì)，由高年資教師與多學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富臨床醫(yī)師合作，完成教學(xué)視頻攝制并基于慕課模式線上（合計(jì)18次課時(shí)）線下開展混合教學(xué)。系統(tǒng)解剖學(xué)按系統(tǒng)共安排12次，每次10～15分鐘;局部解剖學(xué)按部位如上肢、頭頸等共安排6次，每次5～10分鐘，在線下實(shí)驗(yàn)課中完成。

2.2.3?活體示范課考核評價(jià)設(shè)計(jì)

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考核模式，分階段分站考核，與實(shí)驗(yàn)課考核同步進(jìn)行?？己藘?nèi)容：在活體指認(rèn)人體體表結(jié)構(gòu)標(biāo)記、繪制器官投影等?？己朔绞郊邦}量：兩名考生一組相互配合3～5分鐘內(nèi)完成。學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)時(shí)：運(yùn)動系統(tǒng)、內(nèi)臟學(xué)活體示范檢查各考核一次，每次4題/組;第三次脈管學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)，8題/組。學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)時(shí)：完成淺層和深層解剖時(shí)各考核一次，每次4題/組。活體示范檢查考核合計(jì)占總期評5%～10%，與標(biāo)本結(jié)構(gòu)辨識實(shí)驗(yàn)考核（占總期評20%）相輔相成，但更緊貼臨床。

2.2.4?活體示范課線下實(shí)例

活體示范課名稱：心臟叩診。教學(xué)時(shí)間：20分鐘。教學(xué)目的：掌握叩診的基本方法并正確叩出心左右界。教學(xué)過程：課前發(fā)放心臟叩診相關(guān)學(xué)習(xí)資料、視頻，學(xué)生自行在慕課平臺學(xué)習(xí)、練習(xí)。課中教師示范（5分鐘），學(xué)生分組練習(xí)并拍攝記錄學(xué)習(xí)效果（15分鐘）。形成性評價(jià)：學(xué)生練習(xí)過程記錄后隨堂或課后上傳慕課及優(yōu)慕（UMU互動）等平臺，充分利用信息化手段進(jìn)行自評、學(xué)生及師生互評。階段性考核：樣題及評價(jià)細(xì)則為心左界叩診。見表2。

3?結(jié)?語

科學(xué)的學(xué)科教學(xué)內(nèi)容整合、合理的交叉學(xué)科設(shè)計(jì)、強(qiáng)有力的階段性考核評價(jià)手段以及高水平教學(xué)團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定發(fā)揮的執(zhí)行力，同時(shí)，優(yōu)質(zhì)的生源使得美國醫(yī)學(xué)教育一直能保證其精英教育步伐不斷前進(jìn)。相對我國國情，水平參差不齊、數(shù)量眾多的醫(yī)學(xué)院校，尤其是邊遠(yuǎn)少數(shù)民族聚居欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)院校更需加倍努力迎頭趕上。活體示范課有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和提高課堂教學(xué)效果，能夠讓學(xué)生對人體結(jié)構(gòu)有直觀的了解，學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)理念，從中汲取精華，結(jié)合本校教學(xué)實(shí)際，深耕細(xì)作，確保教改課堂教學(xué)質(zhì)量。相信經(jīng)過教學(xué)團(tuán)隊(duì)科學(xué)、合理使用活體教學(xué)法，配合標(biāo)本模型、多媒體技術(shù)手段輔助開展教學(xué)，活體示范課精彩紛呈的互動體驗(yàn)，定能重塑解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)新形態(tài)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床化進(jìn)程，令教學(xué)質(zhì)量再上新臺階。

參?考?文?獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-20?修回日期：2020-12-03）

（編輯：王琳葵?潘明志）