蔣青玉 李湘

【關(guān)鍵詞】?廣西地區(qū);鼻咽癌;延續(xù)性護(hù)理

中圖分類號(hào)：R739.6?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.014

近年來(lái)全球每年罹患頭頸部腫瘤的患者呈上升趨勢(shì)[1]，鼻咽癌是頭頸部惡性腫瘤之一，在耳鼻喉惡性腫瘤發(fā)病率中居首位[2]，腫瘤發(fā)生的部位在鼻咽頂部和側(cè)壁黏膜上皮細(xì)胞。好發(fā)年齡40～50歲，男性居多，具有種族性和地域性特點(diǎn)，亞洲地區(qū)黃種人多見(jiàn)，歐美地區(qū)白種人罕見(jiàn)[3]。國(guó)內(nèi)以南方地區(qū)多發(fā)，廣東、廣西居首。放射治療因效果確切而成為鼻咽癌的主要治療方法，但放射線在殺傷癌細(xì)胞同時(shí)，也損傷腫瘤周圍正常組織和器官，因此治療后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性損傷。相關(guān)研究報(bào)道，口干、張口困難及咀嚼肌紊亂、頸部纖維化、重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別100%、90%、89.9%、80.7%[4～6]，且隨著生存期的延長(zhǎng)而逐漸增加，尚無(wú)有效解決方法，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。廣西作為鼻咽癌高發(fā)地區(qū)之一，以梧州市為代表的發(fā)病率高達(dá)66.09/10萬(wàn)[7]，病例散發(fā)于各地市縣，因此，如何預(yù)防并減輕放療后的并發(fā)癥尤其是晚期并發(fā)癥，是我區(qū)防治工作重點(diǎn)，提高生存期同時(shí)提高生活質(zhì)量，實(shí)施有效的延續(xù)護(hù)理具有極其重要的意義。

1?延續(xù)護(hù)理概念及核心要素

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的延續(xù)護(hù)理是指護(hù)理人員對(duì)在不同場(chǎng)所轉(zhuǎn)移期內(nèi)患者發(fā)生的健康問(wèn)題給予積極的應(yīng)對(duì)與處理，保證患者的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，將住院護(hù)理延伸到社區(qū)、家庭的護(hù)理模式[8]。亦是根據(jù)患者合理需求，醫(yī)療保健者為其提供無(wú)縫隙、連續(xù)性的護(hù)理，使其最大地促進(jìn)疾病的康復(fù)，促進(jìn)患者實(shí)施有效的自我管理的過(guò)程[9]。目前，延續(xù)護(hù)理已廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病管理領(lǐng)域中，是將住院護(hù)理延伸，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，以患者為中心的服務(wù)延伸到社區(qū)及患者家庭。延續(xù)護(hù)理的三個(gè)核心要素是信息的連續(xù)性、關(guān)系的連續(xù)性和治療護(hù)理的連續(xù)性。

2?鼻咽癌延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

2.1?國(guó)外延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

早期的延續(xù)護(hù)理起源于美國(guó)19世紀(jì)，它是美國(guó)政府為了控制日漸增多的老年慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用而出現(xiàn)的出院健康服務(wù)理念。美國(guó)專家提出延續(xù)性護(hù)理的目的是提高患者自我疾病的管理能力以及家屬的照護(hù)能力，改善生活質(zhì)量，提高滿意度，降低再入院率[10]。并將其設(shè)計(jì)為出院和居家兩部分。SHORTELL等[11]認(rèn)為可通過(guò)設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)來(lái)保證患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)接受到協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的健康服務(wù)。如今已形成了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）延續(xù)性護(hù)理、以護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理、以病人為中心的居家醫(yī)療延續(xù)護(hù)理3個(gè)延續(xù)護(hù)理模式。國(guó)外的延續(xù)護(hù)理體系已較成熟，廣泛應(yīng)用于各種疾病的延續(xù)護(hù)理中，但因鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的種族性和地域性[13]，關(guān)于鼻咽癌的研究國(guó)外大多數(shù)集中于治療，而放療后患者的延續(xù)性護(hù)理罕見(jiàn)報(bào)道。

2.2?國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

臺(tái)灣成功大學(xué)1984年成立專門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，并由專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者制訂出院計(jì)劃，目的在于使出院患者出院后能繼續(xù)獲得完善的、連續(xù)的照顧。近年來(lái)，我國(guó)政府非常重視延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，2009年起延續(xù)護(hù)理成為公立醫(yī)院改革目標(biāo)之一[12]，延續(xù)護(hù)理相關(guān)研究至2012年底已在國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)展開(kāi)。目前，延續(xù)護(hù)理主要用于慢性病如高血壓、糖尿病、腦卒中等，鼻咽癌的研究較少。鼻咽癌放射治療結(jié)束后，會(huì)引起不同的不良反應(yīng)，如放射性口腔黏膜炎、口干、放射野皮膚損傷、聽(tīng)力下降、張口困難、頸部組織纖維化等反應(yīng)，這些不良反應(yīng)明顯影響患者后期的生活質(zhì)量。因此出院后的患者仍然有較高的獲取正確疾病信息、康復(fù)訓(xùn)練信息及健康照護(hù)需求[13]。目前，我國(guó)鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式主要是通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（如APP、QQ、微信等）的健康教育、建立鼻咽癌病人俱樂(lè)部等形式進(jìn)行。

2.3?廣西區(qū)內(nèi)鼻咽癌延續(xù)護(hù)理研究現(xiàn)狀

廣西地處于全國(guó)的邊遠(yuǎn)山區(qū)，大多數(shù)鼻咽癌患者來(lái)自農(nóng)村，而出院前教育對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是出院后≥6個(gè)月后并發(fā)癥的作用效果欠佳，家庭訪視對(duì)于大多數(shù)居住在農(nóng)村的鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員的訪視能力不足，電話聯(lián)系可能因患者未接電話或者更換手機(jī)號(hào)碼、號(hào)碼錯(cuò)誤等原因而導(dǎo)致失訪。1978年在廣西成立“廣西鼻咽癌防治協(xié)作組、鼻咽癌現(xiàn)場(chǎng)研究基地——蒼梧縣鼻咽癌防治所”，1979年在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院成立鼻咽癌研究病房。如今各大醫(yī)院通過(guò)信息通信（患者關(guān)愛(ài)APP平臺(tái)、微信群、QQ群）技術(shù)，為鼻咽癌患者建立隨訪平臺(tái)，使地處網(wǎng)絡(luò)信息通暢地區(qū)的患者與醫(yī)護(hù)有較好的信息交流，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)與患者進(jìn)行有效的溝通，了解治療后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展規(guī)律，根據(jù)發(fā)生規(guī)律適時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施減輕并發(fā)癥痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。但對(duì)于地處信息通信較差的邊遠(yuǎn)山區(qū)患者來(lái)說(shuō)，因網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量的因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)不能有效溝通，隨訪不能實(shí)時(shí)跟進(jìn)，延續(xù)護(hù)理的需求更待提高。

3?廣西鼻咽癌患者延續(xù)護(hù)理的主要內(nèi)容

鼻咽癌患者放療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)展緩慢，而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練依從性將直接影響患者并發(fā)癥發(fā)生的情況，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。廣西地處于全國(guó)的邊遠(yuǎn)山區(qū)，大多數(shù)鼻咽癌患者來(lái)自農(nóng)村，患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性更低，出院前健康宣教對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥效果欠佳。

3.1?口腔的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練

因放射治療對(duì)腮腺組織的損傷導(dǎo)致患者口腔分泌唾液減少，出現(xiàn)口干癥狀。唾液分泌減少導(dǎo)致口腔容易感染，進(jìn)一步加重口腔黏膜的炎癥，因此口腔的檢查、清潔衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防的關(guān)鍵措施[14]。每日用軟毛牙刷及含氟牙膏早晚刷牙，教會(huì)患者采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的貝氏刷牙法，每2～3個(gè)月更換一把牙刷。每次餐后漱口，并教會(huì)患者正確的漱口方法：每次漱口持續(xù)3～5分鐘。將漱口水含在口內(nèi)，閉口，鼓動(dòng)兩頰部及唇部，使漱口水在口腔內(nèi)上下左右不停的翻動(dòng)，利用翻動(dòng)的水反復(fù)沖洗口腔內(nèi)各部位，及時(shí)清除藏在牙齒之間、牙齒與口腔黏膜之間的食物殘?jiān)脱拦?。少量多次飲水或隨身攜帶飲用水，可煮一些潤(rùn)肺、生津、止渴的涼茶飲用，如：金銀花、菊花、竹葉、百花舌蛇草等。平時(shí)亦可以咀嚼口香糖、含花旗參等來(lái)刺激唾液分泌。若口干嚴(yán)重，可使用口腔噴霧劑以改善不適癥狀。盡量以燉、燜、煮、蒸的方式烹調(diào)食物，多放些水，使食物柔軟、含水量充足。主食以稀爛軟飯代替干飯，切記避免太稀。進(jìn)食面包、饅頭、餅干等較干食物時(shí)，以牛奶、湯汁、飲料先浸潤(rùn)，待食物軟化后再食用。為了幫助吞咽，可在進(jìn)餐時(shí)不間斷飲用少許湯或水來(lái)代替唾液。可以選擇一些如布丁、果凍、蒸蛋等質(zhì)地較軟、較細(xì)、容易吞咽的點(diǎn)心進(jìn)食。為了減輕腫瘤患者放療后口干的癥狀，平常可以在兩餐之間口含或咀嚼冰鎮(zhèn)的西瓜、桃、櫻桃、葡萄等，但切記進(jìn)食大量冰鎮(zhèn)水果。盡量避免飲用太甜或含咖啡因的飲料（如可樂(lè)），以免口渴加重。吸煙、喝酒會(huì)加重口干的癥狀，因此應(yīng)戒煙、戒酒。因放療會(huì)導(dǎo)致放射野皮膚、肌肉、骨骼組織及顳頜關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致患者放療遠(yuǎn)期出現(xiàn)張口困難、頸部僵硬等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前并發(fā)癥的治療效果欠佳，最有效的手段是長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練[5]。開(kāi)口訓(xùn)練方法：將嘴最大幅度張開(kāi)，正常成人張口最大寬度可容納并排豎直四指的寬度，停頓3 s，慢慢恢復(fù)原位，閉合后輕叩牙齒，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次，每次15～20分鐘，鍛煉咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)。頸部訓(xùn)練方法：患者坐穩(wěn)后，頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，停頓2～3 s，慢慢恢復(fù)原位，同法再向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，每次10下，每日3次以上或?qū)㈩^部緩慢的進(jìn)行左右、抬頭、低頭的“米”字形緩慢運(yùn)動(dòng)，30～50次/日，切記轉(zhuǎn)速勿過(guò)快，力度勿過(guò)大，持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練可減少放療后頸部肌肉纖維化和僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。鍛煉時(shí)間從放療第1天開(kāi)始，直至終身。

3.2?頭頸部放療區(qū)的皮膚護(hù)理

放射治療對(duì)患者頭面部及頸部皮膚有不同程度的放射性損傷，部分患者頸部皮膚放射性損傷將持續(xù)到放療結(jié)束的2～4周[16]。告知患者仍需保持放療局部皮膚清潔、干燥，使用溫水清潔（潰爛者禁止），避免使用肥皂、香皂、沐浴露、含鋅的護(hù)膚霜、含鋁的除臭劑、香水、碘酊、乙醇等，放療局部皮膚禁忌過(guò)冷、過(guò)熱、高溫、低溫刺激，禁忌自行使用未經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士確認(rèn)的藥物涂抹皮膚，穿無(wú)領(lǐng)、寬松棉質(zhì)的上衣，不戴項(xiàng)鏈、鑰匙等金屬物品，外出攜帶防紫外線的傘具，忌陽(yáng)光直射。

3.3?鼻腔及耳部的護(hù)理

鼻咽部放療對(duì)鼻腔黏膜的損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻干、鼻塞、分泌增多等癥狀，甚至出現(xiàn)放射性鼻竇炎。鼻干者可遵醫(yī)囑使用液狀石蠟潤(rùn)滑鼻腔，鼻塞者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用麻黃堿減輕癥狀，每天用0.9%的生理鹽水或海水鹽巴沖洗鼻腔，充分有效去除鼻腔內(nèi)的分泌物和結(jié)痂，持續(xù)有效的鼻腔沖洗可明顯減輕患者鼻咽黏膜反應(yīng)及鼻腔/鼻咽分泌物分度，減少鼻竇炎的發(fā)生[17]。葉富英等[18]研究顯示，中藥超聲霧化鼻吸入聯(lián)合鼻腔沖洗可降低鼻咽癌患者放射治療后鼻竇炎的發(fā)生率。鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗力度勻速即可，切記不可用力過(guò)猛，球囊式?jīng)_洗力度不易控制，壓力過(guò)大時(shí)易引起鼻出血，甚至中耳炎的發(fā)生，壓力過(guò)小時(shí)又無(wú)法完全清除分泌物及痂皮，可選擇20～30 mL的注射器沖洗鼻腔，沖洗時(shí)注意觀察沖洗液的顏色，如出現(xiàn)大量血性沖洗物時(shí)應(yīng)暫停沖洗[19]。耳部的護(hù)理：鼻咽癌耳前放射的必經(jīng)部位為外耳和中耳，為達(dá)到根治疾病目的，難免會(huì)對(duì)其造成損傷。分泌性中耳炎是鼻咽癌放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為耳鳴、耳痛、聽(tīng)力下降等，外耳的損傷主要以皮膚和軟骨損害為主，中耳的損害主要以SOM和鼓膜穿孔為主，進(jìn)而患者會(huì)出現(xiàn)耳流膿、耳漏、鼓膜穿孔等，治療以對(duì)癥治療或鼓膜置管術(shù)為主[20]。出現(xiàn)耳流膿、耳漏時(shí)禁忌填塞、沖洗內(nèi)耳，外耳道可遵醫(yī)囑進(jìn)行清潔，動(dòng)作需輕柔。囑病人保持耳周皮膚清潔，洗澡或洗頭時(shí)避免水進(jìn)入耳部，不隨意掏挖耳道，有炎癥時(shí)及時(shí)就醫(yī)治療。鼻腔沖洗時(shí)避免壓力過(guò)大、用鼻呼吸、說(shuō)話等，以免引起中耳炎，為患者提供綜合性、連續(xù)性、個(gè)性化的護(hù)理措施以減輕患者痛苦[21]。

3.4?營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

腫瘤、抗腫瘤治療、患者自身因素等多種因素共同作用使鼻咽癌患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。放化療期間，在消耗增加和攝入減少的雙重作用下更易發(fā)生重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)狀況是生活質(zhì)量主要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。因此鼻咽癌患者飲食亦遵循腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療指南[22]合理調(diào)節(jié)飲食，食物宜多樣化，選擇高蛋白、高熱量、高維生素、低脂和易消化的食物，主食宜選米、面類，選擇牛奶、蛋類、魚(yú)類等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，新鮮蔬菜、水果和豆類食物可多食，水果可選蘋(píng)果、梨、橙、西瓜、葡萄等，熏、烤、腌制類食品宜少食，辛辣、油炸等刺激性食物忌食，禁煙酒。可少量多餐增加營(yíng)養(yǎng)，盡可能通過(guò)增加營(yíng)養(yǎng)來(lái)提高機(jī)體的免疫功能，平常多注意添加衣物，避免發(fā)生感冒。

4?當(dāng)前廣西地區(qū)鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的主要干預(yù)方式

遠(yuǎn)期生存率和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量是國(guó)際上對(duì)惡性腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對(duì)于鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，選擇合理治療方案提高遠(yuǎn)期生存率，后期的延續(xù)護(hù)理是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。相關(guān)研究[23～26]顯示，通過(guò)電話、各種可行的通訊設(shè)備、患者或患者家庭APP平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式、微信、QQ平臺(tái)、以家庭為中心等均可以提高鼻咽癌出院患者自我管理效能和生活質(zhì)量。目前我區(qū)醫(yī)療護(hù)理模式已能緊跟全國(guó)的發(fā)展，多種鼻咽癌延續(xù)護(hù)理模式：信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、患者或患者家庭延續(xù)性可移動(dòng)的APP平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式、醫(yī)務(wù)社工合作、以家庭為中心的延續(xù)護(hù)理、微信、QQ等延續(xù)護(hù)理模式，在一定的程度上滿足了患者出院后康復(fù)的需求。

5?目前廣西鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理實(shí)施中存在的問(wèn)題

目前從眾多文獻(xiàn)可了解廣西的鼻咽癌患者延續(xù)性護(hù)理實(shí)施中存在的問(wèn)題。從時(shí)間上，將治療期間及出院后居家期并發(fā)癥的發(fā)生分開(kāi)進(jìn)行研究，未能連續(xù)觀察其完整的發(fā)生發(fā)展規(guī)律[17，27]。從內(nèi)容上，研究的癥狀也較單一，系統(tǒng)的并發(fā)癥研究報(bào)道較少[28]，概述其毒副反應(yīng)的種類及頻率的較多，針對(duì)并發(fā)癥隨時(shí)間的變化趨勢(shì)研究不多[29]。從形式上，主要以單一的醫(yī)生或護(hù)士觀察干預(yù)研究為主，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的研究甚少;患者被動(dòng)接受觀察干預(yù)的研究較多，主動(dòng)及時(shí)反饋不良反應(yīng)的研究較少[30];從研究目的上，大多數(shù)是監(jiān)測(cè)其發(fā)生情況，以此來(lái)評(píng)價(jià)臨床治療的效果，而對(duì)并發(fā)癥如何進(jìn)行系統(tǒng)有效的干預(yù)研究少[27]。近年來(lái)各大醫(yī)院通過(guò)信息通信技術(shù)（患者關(guān)愛(ài)APP平臺(tái)、患者及患者家庭延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式、醫(yī)務(wù)社工合作、以患者家庭為中心、微信群、QQ群），使地處網(wǎng)絡(luò)信息通暢地區(qū)的患者與醫(yī)護(hù)有較好的信息交流，醫(yī)護(hù)人員可與患者進(jìn)行有效的溝通，了解治療后并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展規(guī)律，根據(jù)發(fā)生規(guī)律適時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施減輕患者并發(fā)癥的痛苦，為患者提供連續(xù)性、專業(yè)、個(gè)性化的護(hù)理，提高患者依從性及自我疾病報(bào)告結(jié)局，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及發(fā)生程度，改善患者的生活質(zhì)量。但對(duì)于地處信息通信技術(shù)較差的邊遠(yuǎn)山區(qū)患者或年齡較大且不懂使用智能手機(jī)的老年鼻咽癌患者來(lái)說(shuō)，因網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量、通訊設(shè)備缺乏等因素導(dǎo)致醫(yī)護(hù)患不能有效溝通，延續(xù)性護(hù)理不能與時(shí)俱進(jìn)，提高延續(xù)護(hù)理的需求更為迫切。

6?小結(jié)及展望

廣西鼻咽癌延續(xù)護(hù)理仍處于發(fā)展探索階段，但相較于20世紀(jì)70、80年代鼻咽癌患者的延續(xù)護(hù)理措施已明顯改善。相信隨著5G大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，有望普遍加強(qiáng)廣西，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)的鼻咽癌患者的信息溝通，提升延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量及數(shù)量，使延續(xù)性護(hù)理與時(shí)俱進(jìn)，降低廣西鼻咽癌患者放療后不同時(shí)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率及生活質(zhì)量，真正體現(xiàn)延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵。

致謝：感謝翁敬錦博士的指導(dǎo)及幫助！

參?考?文?獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-11-04?修回日期：2020-12-01）

（編輯：潘明志）