李 凡 楊含騰 周輝年 張樹澤 肖競英 程曉成 焦作義

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，蘭州 730030)

小腸腫瘤的組織學(xué)類型主要包括腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤和淋巴瘤，小腸腺癌(small bowel adenocarcinoma，SBA)約占所有小腸腫瘤的40%[1,2]。由于患病率低且缺乏特殊癥狀，SBA在早期很難確診，當(dāng)癥狀明顯時(shí)往往提示腫瘤已進(jìn)入晚期，可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移。大多數(shù)腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)和門靜脈(portal vein，PV)癌栓來源于肝癌、胰腺癌和腎癌，而原發(fā)于胃腸系統(tǒng)的癌栓相對少見[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道胃癌和結(jié)腸癌合并SMV或PV癌栓[4～6]，但罕有十二指腸腺癌侵犯SMV并形成孤立癌栓的報(bào)道。術(shù)前影像學(xué)檢查往往難以鑒別癌栓和血栓，而術(shù)中癌栓的處理至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院1例十二指腸乳頭部腺癌并SMV癌栓的臨床資料報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，67歲，因“進(jìn)食后惡心、嘔吐半月”于2019年6月26日入院。既往無特殊病史。查體：皮膚鞏膜未見明顯黃染，腹部未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，振水音陽性。外院胃鏡檢查提示：十二指腸占位，于十二指腸降部乳頭部可見潰瘍型新生物(圖1A)，取活檢4塊。病理提示：癌細(xì)胞排列呈不規(guī)則腺樣，篩孔狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞核大，深染，異形，核分裂像易見，診斷十二指腸高分化腺癌(圖1B、C)。門靜脈增強(qiáng)CT檢查示：門靜脈增寬(約16 mm)，SMV及脾靜脈結(jié)合處門靜脈顯示不清，遠(yuǎn)心段SMV顯示不清；十二指腸降段腸壁不均勻增厚，十二指腸大乳頭黏膜增厚，膽總管、主胰管及肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，胰頭、頸部前方及腹膜后多發(fā)腫大軟組織結(jié)節(jié)，中心密度不均勻減低，診斷十二指腸大乳頭占位，考慮惡性，SMV癌栓形成；膽總管及主胰管輕度擴(kuò)張(圖2)。

7月4日行開腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔淡黃色腹水約100 ml，肝臟色澤大小基本正常，質(zhì)地稍硬，膽囊脹大積液，膽總管寬約3 cm，肝十二指腸韌帶內(nèi)觸及腫大淋巴結(jié)，且可見迂曲血管，考慮為門脈高壓導(dǎo)致；小腸腸壁增厚，淤血表現(xiàn)。分離胃結(jié)腸韌帶，行Kocher切口，顯露胰腺下緣和十二指腸降部及水平部，于十二指腸降部和水平部起始段內(nèi)觸及實(shí)性占位，考慮為十二指腸惡性腫瘤，腫瘤占據(jù)腸腔約1/2。于胰腺下緣分離SMV和腸系膜上動(dòng)脈，可見SMV內(nèi)有長約5 cm直徑約2 cm的癌栓，血管腔完全堵塞(圖3)，取出癌栓后見血管壁腫瘤侵犯明顯，且血管無明顯內(nèi)膜，遂縫扎癌栓兩側(cè)血管端。腸系膜上動(dòng)脈被腫大淋巴結(jié)侵犯，腹腔、腹壁和盆腔未見腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。結(jié)合術(shù)前檢查，術(shù)中診斷原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤伴血管侵犯和血管內(nèi)癌栓形成，腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。手術(shù)無法行R0根治，且由于小腸淤血明顯，行胰腸、膽腸和胃腸吻合風(fēng)險(xiǎn)極高危，遂行腹腔淋巴結(jié)切除活檢、SMV內(nèi)癌栓取出、SMV部分切取活檢、膽囊切除、膽總管切開T管引流、空腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理檢查提示：(SMV、血管癌栓)為腺癌組織，淋巴結(jié)陽性率2/4(圖4)。術(shù)后消化系統(tǒng)梗阻癥狀消失，1周順利出院。未于我院進(jìn)一步復(fù)查及化療，電話隨訪，術(shù)后半年死于腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移及器官功能衰竭。

圖1 外院胃鏡及活檢 A.胃鏡檢查：十二指腸降部的乳頭部見潰瘍型新生物；B、C.活檢病理：癌細(xì)胞排列呈不規(guī)則腺樣，篩孔狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞核大，深染，異形，核分裂像易見(HE染色，B.×40，C.×100) 圖2 術(shù)前影像檢查 A.血管重建：腸系膜上靜脈未見顯影，遠(yuǎn)端多發(fā)側(cè)支血管形成；B.門靜脈冠狀位CTA：腸系膜上靜脈內(nèi)充盈缺損；C.門靜脈軸位CTA：腸系膜上靜脈造影劑未充盈 圖3 術(shù)中所見 A.腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處的血管失去正常形態(tài)；B.切開腸系膜上靜脈可見有長約5 cm直徑約2 cm的癌栓，血管腔完全堵塞 圖4 腸系膜上靜脈血管壁和血管內(nèi)癌栓術(shù)后病理：癌細(xì)胞核大，深染，腺體呈篩狀排列(HE染色 ×100)

2 討論

大多數(shù)惡性腫瘤以侵襲或轉(zhuǎn)移為特征，消化系統(tǒng)腫瘤如胃癌常通過淋巴、血行、腹膜途徑和局部浸潤擴(kuò)散，而原發(fā)性十二指腸腺癌在胃腸道惡性腫瘤中占1%～2%[7]，因此少有報(bào)道十二指腸乳頭部腺癌并SMV癌栓形成。十二指腸分為上部、降部、水平部和升部四部分，大部分十二指腸靜脈引流至SMV，其余引流至PV，這可能為癌細(xì)胞侵入且定植于SMV系統(tǒng)提供機(jī)會(huì)。

靜脈癌栓的存在對腫瘤的分期、治療決策及預(yù)后均有顯著影響。靜脈癌栓和血栓的臨床表現(xiàn)有許多相似之處，術(shù)前有時(shí)難以明確鑒別，往往需要術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查確診。本例術(shù)前CTA考慮癌栓可能，但臨床不排除靜脈良性血栓，因?yàn)閻盒阅[瘤也是靜脈血栓的高危因素。李艷梅等[8]報(bào)道，利用18氟-氟代脫氧葡萄糖PET/CT(18F-FDG PET/CT)的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值的差異，鑒別癌栓和血栓的特異性和敏感性可高達(dá)98%、96%。任杰等[9]認(rèn)為超聲造影在一定程度上可以準(zhǔn)確鑒別靜脈癌栓與血栓。螺旋CT增強(qiáng)可根據(jù)靜脈癌栓與血栓在密度、強(qiáng)化、管壁侵犯、管腔充盈程度、栓塞位置等方面的差異，初步做出鑒別診斷[10]。雖然影像學(xué)檢查技術(shù)不斷完善和成熟，鑒別靜脈癌栓和血栓的金標(biāo)準(zhǔn)依然是術(shù)后病理檢查，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷對指導(dǎo)治療方案和判斷預(yù)后具有顯著意義。

在治療上，根治性胰十二指腸切除術(shù)是目前唯一可能治愈十二指腸腺癌的機(jī)會(huì)[11]。本例十二指腸腺癌并SMV內(nèi)癌栓形成，且血管腔完全閉塞，腸系膜上動(dòng)脈被腫大淋巴結(jié)侵犯，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法R0根治，遂姑息性行空腸造瘺及膽總管切開T管引流，避免腫瘤進(jìn)一步生長造成壺腹部完全梗阻引起黃疸。Kim等[4]報(bào)道切開SMV取出癌栓，然后縫合血管使SMV再通。本例綜合考慮行SMV癌栓取出術(shù)后將癌栓兩側(cè)靜脈完全閉鎖，防止SMV血流再通后肉眼無法識(shí)別的癌細(xì)胞或癌栓進(jìn)一步擴(kuò)散至門靜脈，造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或栓塞。本例雖然未達(dá)到R0根治，但術(shù)后消化道梗阻等不適癥狀消失，生活質(zhì)量得到改善。

小腸腺癌的預(yù)后欠佳，5年生存率僅為34.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于結(jié)腸癌的51.5%[1]。其預(yù)后與腫瘤大小、侵犯深度、組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯等關(guān)系密切。盡管本例組織學(xué)提示高分化腺癌，但在腫瘤大小、侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯等因素上處于劣勢。

韓國Kim等[4]于2019年報(bào)道升結(jié)腸腺癌并SMV癌栓1例；日本Ozcan等[5]于2018年報(bào)道胃癌通過血行轉(zhuǎn)移形成孤立的腸系膜靜脈癌栓1例；美國Greally等[6]于2019年報(bào)道結(jié)腸印戒細(xì)胞癌侵入SMV并形成癌栓。結(jié)合本例十二指腸乳頭部腺癌并SMV巨大癌栓，可見，胃、小腸、大腸惡性腫瘤，均有侵犯SMV且形成癌栓的潛能。

綜上所述，除肝癌、胰腺癌、腎癌、胃癌、大腸癌外，罕見的原發(fā)性十二指腸腺癌也可侵犯并定植于SMV形成孤立的血管癌栓。術(shù)前精準(zhǔn)鑒別靜脈癌栓對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有重要意義。根據(jù)腫瘤的來源、位置、分期、大小、組織學(xué)分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ幚碓l(fā)病灶及血管內(nèi)癌栓至關(guān)重要。同時(shí)，SMV癌栓形成預(yù)示預(yù)后不良，應(yīng)予重視。