趙理平 鄭國權(quán) 宋錦程 吳耀剛 沙衛(wèi)平 王黎明

(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院脊柱外科，蘇州 215600)

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是成熟且廣泛開展的主流微創(chuàng)手術(shù)[1～3]。PELD的關(guān)鍵是在神經(jīng)根周圍精確穿刺置管[4]，因操作風險高、難度大，需常規(guī)在X線透視下進行[5]，脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師掌握穿刺置管過程需要較長的學(xué)習曲線[6]，L5/S1節(jié)段曲線更長[7]。為提高穿刺精準度和成功率，靶向穿刺等新型穿刺技術(shù)不斷涌現(xiàn)[8]，然而穿刺精確度越高，需要連續(xù)X線透視的次數(shù)越多，增加醫(yī)患輻射劑量，而且不是直視操作，仍有損傷神經(jīng)根等的風險。我們探索新的建立手術(shù)工作通道的方法，2018年1月～2019年8月采用簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管法行PLED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥122例，現(xiàn)進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：有下肢神經(jīng)根性放射痛，伴或不伴腰痛，癥狀體征與影像資料相符合；經(jīng)腰椎CT、MRI確診為L3/4、L4/5或L5/S1單節(jié)段腰椎間盤突出；經(jīng)3個月以上正規(guī)保守治療無效。

排除標準：腰椎不穩(wěn)；腰椎管狹窄；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出；伴馬尾綜合征；需行多節(jié)段PELD；病情嚴重或合并其他疾病不能保持俯臥或側(cè)臥位1.5 h以上；伴有嚴重心腦血管疾病、凝血障礙、感染等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 主要有微創(chuàng)穿刺系統(tǒng)(德國Joimax公司)，椎間孔鏡高清成像系統(tǒng)(德國Joimax公司，F(xiàn)S6342181O)，雙頻射頻機(美國Elliquence)，射頻等離子電極(北京杰西慧中科技有限公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 局麻，俯臥位。X線透視下用克氏針體表標記棘突中線及目標椎間隙冠狀位穿刺方向線(圖C、D)。L5/S1間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線13～14 cm處為穿刺點，L4/5間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線11～12 cm處為穿刺點(圖E、F)(根據(jù)病人體型調(diào)整穿刺點距離)，L3/4間隙取自棘突中線沿冠狀位穿刺線10～11 cm處為穿刺點。消毒鋪巾，18 G穿刺針穿刺，沿體表標記好的冠狀位穿刺線方向穿刺，X線透視見穿刺針位于椎間孔區(qū)域(圖G、H)后，拔出針芯，更換導(dǎo)絲，再小心拔出穿刺針，于穿刺點處做0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲置入3級Reamer擴張管，置入工作通道，再次X線透視確認工作通道到達目標椎間孔區(qū)域(圖I～K)。經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)工作通道直至突出間盤。如上關(guān)節(jié)突阻擋工作通道，可在內(nèi)鏡監(jiān)視下使用磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，或根據(jù)突出間盤位置調(diào)整工作通道方向。顯露局部周圍組織結(jié)構(gòu)，摘除突出或游離的髓核組織以及增厚的黃韌帶(根據(jù)椎間盤突出情況可從盤內(nèi)到盤外，或從盤外到盤內(nèi))，探查后縱韌帶并打開，探查神經(jīng)根，確認神經(jīng)根減壓徹底后，止血、縫合包扎切口。

專人記錄術(shù)中穿刺置管時間、透視次數(shù)及手術(shù)時間，記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后臥床2周，不建議嚴格臥床，術(shù)后第2天即可在佩戴腰圍保護下適當下床活動，第3天開始床上腰背肌鍛煉。術(shù)后1、3、6個月和末次隨訪進行腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評定，采用改良MacNab標準評定療效。

圖1 男，42歲，腰痛伴右下肢放射痛5個月，加重伴麻木1個月入院，腰椎MRI(A、B)示L4/5椎間盤右側(cè)脫出椎管(游離型)，簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管法行PELD，克氏針體表定位冠狀位穿刺通道(C、D)，透視后標記冠狀位體表投影線(E)，根據(jù)體表投影線穿刺至椎間孔靶區(qū)(F～H)，置入工作通道至椎間孔靶區(qū)(I～K)

2 結(jié)果

122例均順利完成手術(shù)，穿刺置管時間7～20(13.6±6.1)min，透視3～13(6.2±5.1)次，手術(shù)時間25～80(53.7±3.7)min。均無神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，無硬脊膜漏等并發(fā)癥。122例隨訪10～25(17.3±6.1)月，其中<12個月12例，12～24個月63例，>24個月47例。術(shù)后VAS評分和ODI均明顯改善(均P=0.000)(表1)。末次隨訪改良MacNab標準優(yōu)101例，良16例，可5例，優(yōu)良率95.9%(117/122)。未發(fā)生椎管內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥。4例術(shù)后5～18個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.3%，均使用Quadrant通道行微創(chuàng)通道經(jīng)腰椎椎間孔入路椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI比較

3 討論

PELD作為治療腰椎間盤突出癥的成熟微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大[9～12]。建立工作通道是PELD的第一步，難度最大的是穿刺方向和穿刺深度的把握，對于PELD經(jīng)驗不太豐富的術(shù)者，穿刺置管過程常需要在連續(xù)X線透視下多次穿刺調(diào)整，不但增加醫(yī)患的放射暴露，也延長穿刺置管時間和總手術(shù)時間，增加周圍神經(jīng)、血管、內(nèi)臟等損傷的風險。為提高穿刺精準性，減少放射暴露，縮短手術(shù)時間，應(yīng)用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析，兩兩比較采用LSD有學(xué)者報道導(dǎo)棒飄移[13]、導(dǎo)航導(dǎo)桿[14,15]、導(dǎo)向器[16]、超聲引導(dǎo)[17]和新型定位器[18]等引導(dǎo)下穿刺置管技術(shù)，但限于需要特殊器械設(shè)備、技術(shù)等，這些新式穿刺置管技術(shù)尚不能在PELD中廣泛應(yīng)用。

簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)是在張西峰等[19]提出的“簡式技術(shù)”(easy technique，ET)基礎(chǔ)上進行改良，結(jié)合TESSYS技術(shù)[20]改變角度穿刺的方法和靶點穿刺的理念，把椎間孔區(qū)域作為穿刺靶區(qū)，穿刺至椎間孔區(qū)域后直接放置工作通道，再根據(jù)椎間盤突出位置，在可視內(nèi)鏡監(jiān)視下調(diào)整工作通道至突出間盤靶點。因為把穿刺靶點變成穿刺靶區(qū)，擴大穿刺范圍，降低穿刺難度，避免反復(fù)調(diào)整穿刺，縮短穿刺和手術(shù)時間。該技術(shù)要求穿刺角度盡可能接近間隙水平線，降低穿刺針與冠狀面的夾角，利于術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整工作通道角度，使術(shù)中操作更加靈活。尤其對高髂嵴患者，可自由地向頭側(cè)傾斜工作套管以避開髂嵴。重要的是，該技術(shù)遵循YESS技術(shù)[21]outside-in理念，可從外側(cè)進入間盤內(nèi)減壓，使突出間盤自動塌陷，增加椎管內(nèi)容積，從而降低神經(jīng)根張力，降低術(shù)中患者疼痛感，對處理巨大椎間盤突出癥或根性疼痛較劇烈的病例有較大優(yōu)勢。

簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)無需特殊器械設(shè)備。術(shù)前根據(jù)CT、MRI明確責任椎間隙和椎間盤突出的位置，利用自身骨性解剖標記定位間隙水平，自患側(cè)椎間孔區(qū)域向穿刺點斜放一克氏針，通過1～2次正位透視即可確定冠狀位穿刺路徑并在體表用線標記，穿刺時只需沿著冠狀位路徑標記線向椎間孔區(qū)域穿刺(有時需略調(diào)整矢狀位穿刺方向)。穿刺成功后依次置入導(dǎo)絲、3級Reamer擴張管、工作通道至椎間孔區(qū)域，在可視內(nèi)鏡監(jiān)視下通過旋轉(zhuǎn)工作通道至突出的椎間盤，進行鏡下切除間盤等操作。本研究結(jié)果顯示該技術(shù)操作流程簡單，降低穿刺置管難度，無并發(fā)癥發(fā)生，保障穿刺置管安全性。

在常規(guī)PELD中，F(xiàn)an等報道X線透視(34.32±4.78)次[22]和(19.98±2.69)次[23]，Wu等[24]報道透視時間(127.3±29.5)s，輻射有效劑量(9.0±2.5)μSv，放射治療有效劑量為(27.4±27.1)μSv。雖然術(shù)中醫(yī)師可采取適當保護措施，長時間從事此項工作仍會累積增加輻射量，經(jīng)驗不足的醫(yī)師接受的輻射劑量會更高。此外，術(shù)中幾乎不對患者采取任何防輻射措施，因此術(shù)中X線透視對醫(yī)生和患者均有較高的輻射風險。我們采用簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)簡化術(shù)中操作流程，術(shù)中透視僅3～13(6.2±5.1)次，能有效減少輻射累積量，有效保護醫(yī)生和患者的輻射安全。

簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)行PELD治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥安全、有效，操作簡單，無需特殊設(shè)備，在PELD中值得推廣應(yīng)用。本研究的不足：本文屬于回顧性研究，沒有臨床對照，臨床療效說服力不強；隨訪時間短，尚需長期、大樣本隨訪及進一步臨床對照分析，以明確簡式穿刺內(nèi)鏡監(jiān)視下置管技術(shù)在PELD治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中的臨床應(yīng)用價值。